Strategier som kan bidra till att minska ovarialcancer. Henrik Falconer, docent Karolinska Universitetssjukhuset

Transkript

1 Strategier som kan bidra till att minska ovarialcancer Henrik Falconer, docent Karolinska Universitetssjukhuset

2 VECKAN 2017 Det finns inga intressekonflikter eller jäv att redovisa.

3 Kan man förebygga ovarialcancer? 2 principiellt olika strategier för att minska dödligheten: 1. Tidig upptäckt (screening) 2. Förebygga uppkomsten (prevention) 3

4 Screening Teori: Minskar dödligheten genom stage-shift (från stadium III till I) Många mindre studier och ett fåtal större (UKCTOCS, DOvE) CA-125, HE4 och ultraljud i olika kombinationer Ingen påverkan på dödlighet i OC Gilbert et al 2012 Goff 2012 Menon et al

5 UKTOCS trial Liten överlevnadsvinst efter 7-14 år? Endast efter exklusion av peritonelcancer och prevalent cancer Jacobs et al. Lancet

6 Preventiva åtgärder Livsstilsförändringar P-piller Riskreducerande salpingooforektomi (RRSO) Identifiera riskpatienter Sterilisering, salpingektomi 6

7 P-piller och OC Starka data visar på riskreduktion 40-50% Samma effekt även för lågdospreparat Gäller alla histologiska typer (utom mucinös) Skyddet ökar med tiden Minimal riskökning för bröstcancer i normalpopulation (RR 1.08) Ingen riskökning för bröstcancer i högriskpopulation Stark rekommendation till högrisk-population (BRCA) Havrilesky et al 2013 Iodice et al 2010 Gierisch et al

8 Riskreducerande salpingooforektomi (RRSO) RRSO minskar risken för OC hos BRCA1/2-bärare med 70-85% Minskar risken för bröstcancer med 37-54% Minskar mortaliteten Postop. HRT förefaller inte öka risken för bröstcancer RRSO är associerat med ökad risk för kardiovaskulär sjd, osteoporos och klimakteriella symptom Timing för RRSO kritisk då risken för OC ökar påtagligt efter 40 års ålder Rekommenderas för högriskpatienter från 35 års ålder 8

9 Salpingektomi Varför skulle salpingektomi minska risken för OC? 9

10 Var uppstår ovarialcancer? Paradigmskifte i synen på ursprunget till ovarialcancer Ovarian One disease origin Multiple Extra-ovarian entities origin 10

11 Origin of ovarian cancer: Appearance 11

12 Ovarialcancer: prekursorer och mutationer 12

13 Riskfaktorer för OC: BRCA Mutationer i BRCA-generna starkaste riskfaktorn RRSO minskar kraftigt risken för OC Olika former av förstadier detekteras i äggledarna i 5-10% av RRSO preparat 13

14 Ovarialcancer: en ny modell 14

15 15

16 Bakgrund Hypotes Ovarialcancer (HGSC) uppstår i äggledarna Avlägsnande av äggledarna minskar risken för ovarialcancer 16

17 Material och metoder 17

18 Resultat I Hazard ratios (HR) and incidence rates (IR) for ovarian cancer according to exposure.* *Justerat för ålder, utbildning, paritet och kalenderperiod 18

19 Resultat II Hazard ratios (HR) and incidence rates (IR) for ovarian cancer according to one- and twosided salpingectomy* *Justerat för ålder, utbildning, paritet och kalenderperiod 19

20 Resultat III Hazard ratios (HR) för ovarialcancer beroende på ingrepp 20

21 Sammanfattning Salpingektomi minskar risken påtagligt för ovarialcancer Bilateral salpingektomi mer än halverar risken för ovarialcancer Både hysterektomi och sterilisering leder till signifikant minskning av risken för ovarialcancer Data från denna studie stärker hypotesen att OC till största del uppstår utanför äggstockarna 21

22 Perspektiv: Högriskpopulation Nuvarande rekommendation för kvinnor med BRCA-mutationer (RRSO) är associerat med Sterilitet Minskad östrogenproduktion Påverkan på livskvalitet Ökad risk för kardiovaskulär sjukdom och osteoporos 30% av BRCA-mutatationsbärare genomgår aldrig RRSO Medelåldern för RRSO är närmare 50 (USA) 22

23 Salpingektomi innan RR(S)O? Skulle kunna utföras i yngre ålder än nuvarande rekommendation för RRSO Kompletteras med RR(S)O i senare skede Sannolikt kostnadseffektivt om QoL vägs in (Kwon et al 2013) Pågående studie i Frankrike (LeBlanc et al 2011) 23

24 Profylatisk salpingektomi för alla? Vid hysterektomi? Efter avslutat barnafödande? Påverkar salpingektomi ovarialreserven? Finns det kirurgiska risker?

25 Risker med salpingektomi Kirurgiska komplikationer Ingen påverkan på operationstid, blödning, vårdtid, komplikationer (Morelli et al 2013) Påverkan på ovarialfunktion/reserv Påverkan på Doppler-flöde Ingen påverkan på AMH (Findley et al 2013) Ingen påverkan på FSH (Morelli et al 2013) Ingen påverkan på FSH-respons vid IVF (Ödesjö et al 2015) 5-10% av alla kvinnor med kvarlämnade adnexa efter hysterektomi behöver genomgå senare kirurgi Morse et al

26 Inga studier av hysterektomi och samtidig salpingektomi 26

27 Salpingektomi: nästa steg HOPPSA: Hysterectomy and OPPortunistic SAlpingectomy Svensk register-rct (R-RCT) 4400 kvinnor planerade för hysterektomi (benign indikation) randomiseras till hysterektomi med eller utan salpingektomi Endpoints Kirurgiska komplikationer Menopausala symptom Incidens av ovarian cancer 27

28 Kreativt förslag? Abstract at IGCS 2016 Tamussino et al 28

29 Äggledarnas betydelse vid endometriecancer 29

30 Sterilisering och endometriecancer preliminära resultat Varför skulle sterilisering minska risken för endometriecancer? Ø En viss andel endometriecancer uppstår sannolikt i äggledarna (serös endometriecancer) 30

31 Lever steriliserade kvinnor längre? Overall survival: Nästan 30% lägre mortalitet för kvinnor som genomgått sterilisering (HR 0.71, 95% CI ) Sammanslagen riskminskning för både ovarial- och endometriecancer efter sterilisering: 50% 31

32 32