Modern Gynekologisk Ovarialcancer behandling

Transkript

1 Modern Gynekologisk Ovarialcancer behandling Pernilla Dahm Kähler Överläkare, Med Dr. Sektionschef Gynekologisk Tumörkirurgi Regional Processägare Ovarialcancer / Medlem Nationell Ovarialcancer VP Sahlgrenska Universitetssjukhuset

2 Ovarialcancer Nationellt Vårdprogram Ovarialcancer Tidig Ovarialcancer Avancerad Ovarialcancer INCA Resultat Icke Epitelial Ovarialcancer Framtid

3 Cancer bland kvinnor i Sverige 2011 (27688st) 1. Bröstcancer (30,3%) 8382st 2. Hudcancer (malignt melanom o skivep) 4163st 3. Coloncancer (7,6%) 2102st 4. Lungcancer (6,5%) 1783st 5. Corpuscancer (5,2%) 1431st (1536 inkl sarkom) 6. Malignt lymfom (3,6%) 922st 7. Rectum- o analcancer (2,9%) 821st.. 9. Ovarialcancer inkl tubar (2,4%) 625st 15. Cervixcancer (1,5%) 421st Vulva- + Vaginal cancer (0,8%) 221st

4

5 Gynekologisk Tumörkirurgi Sverige 2011 Corpuscancer; Ovarialcancer; Cervixcancer; Vulvacancer; Summa 1536st nya fall/år 625st nya fall/år 421st nya fall/år 200st nya fall/år ~2800st nya fall/år (10% kvinnlig cancer)

6 Ovarialcancer 2011 Antal nya fall per år 625st Procent av alla cancerfall 2,4% Insjuknande per ,2 Relativa 5-års överlevnaden 47,5% Relativa 10-års överlevnaden 37,3% Dödsfall per år 563st Cirka 60% diagnostiseras stadium >III

7 Epitelial ovarialcancer Nationella cancerstategi Socialstyrelsen Ovarialcancer Prioriterad diagnos passerat remissförfarande i linjeorganisation och profession Första Nationella vårdprogrammet Epitelial ovarialcancer 2012 Första Nationella vårdprogrammet Icke epitelial ovarialcancer mars 2014 Godkänt juni 2012 Revidering Ep OC

8

9 Ny Stadieindelning Sverige 1 januari 2014 Den viktigaste prognostiska faktorn är sjukdomens utbredning. Stadieindelningen är kirurgisk och histologisk verifikation av diagnosen skall föreligga. FIGO stadieindelning för ovarial-, tubar- och primär peritonealcancer Stadium I Tumören är begränsad till ovarium/ovarier eller tuba/tubor IA Tumören är begränsad till ena ovariet med intakt kapsel eller en tuba. Ingen tumörväxt på ovariets eller tubans yta. Inga maligna celler i ascites eller buksköljvätska. IB IC Tumören är begränsad till båda ovarierna med intakta kapslar eller båda tuborna. Ingen tumörväxt på ovariernas eller tubornas ytor. Inga maligna celler i ascites eller buksköljvätska. Tumören begränsad till ena eller båda ovarier eller tubor, med någondera av följande: IC1 Tumörruptur under operationen IC2 Kapselruptur innan kirurgi eller tumörväxt på ovarial eller tubarytan IC3 Maligna celler i ascites eller buksköljvätska Stadium II Tumören engagerar ena eller båda ovarierna eller tuborna med utbredning i bäckenet (nedom linea terminalis) eller primär peritonealcancer IIA IIB Tumörutbredning till och/eller implantationer på uterus och/eller tubor och/eller ovarier Tumörutbredning till andra pelvina intraperitoneala vävnader Stadium III Tumören engagerar ena eller båda ovarierna eller tuborna eller är en primär peritonealcancer, med cytologiskt eller histologiskt verifierad spridning till peritoneum utanför bäckenet och/eller metastasering till retroperitoneala lymfkörtlar IIIA1 Enbart cytologiskt eller histologiskt verifierade retroperitoneala lymfkörtelmetastaser IIIA1 (i) Alla metastaser 10 mm i största omfång IIIA1(ii) Någon metastas >10 mm i största omfång IIIA2 Mikroskopiska extrapelvina (ovanför linea terminalis) peritoneala tumörmanifestationer med eller utan retroperitoneala lymfkörtelmetastaser IIIB Makroskopiska peritoneala extrapelvina (ovanför linea terminalis) metastaser 2 cm i största omfång, med eller utan retroperitoneala lymfkörtelmetastaser IIIC Makroskopiska peritoneala extrapelvina (ovanför linea terminalis) metastaser >2 cm i största omfång, med eller utan retroperitoneala lymfkörtelmetastaser. Inkluderar tumörengagemang av lever och mjältkapslar utan parenkymengagemang av något av dessa organ. Stadium IV Fjärrmetastaser exkluderande peritonealmetastaser. IVA IVB Pleuravätska med cytologiskt verifierade maligna celler Parenkymmetastaser och/eller metastaser till organ utanför bukhålan (inkluderande inguinala lymfkörtelmetastaser

10 Nyheter Stadieindelningen IC Tumören begränsad till ena eller båda ovarier eller tubor, med någondera av följande: IC1 Tumörruptur under operationen IC2 Kapselruptur innan kirurgi eller tumörväxt på ovarial eller tubarytan IC3 Maligna celler i ascites eller buksköljvätska IIIA1 Enbart cytologiskt eller histologiskt verifierade retroperitoneala lymfkörtelmetastaser IIIA1 (i) Alla metastaser 10 mm i största omfång IIIA1(ii) Någon metastas >10 mm i största omfång IIIA2 Mikroskopiska extrapelvina (ovanför linea terminalis) peritoneala tumörmanifestationer med eller utan retroperitoneala lymfkörtelmetastaser

11

12

13

14 Bakgrund Screening/Tidig diagnostik Det finns idag inte tillräcklig evidens att införa allmän screening för ovarialcancer bland befolkningen Etiologi Ovarialcancer är en heterogen grupp bestående av olika celltyper Etiologin är multifaktoriell och ofullständigt kartlagd

15 Riskfaktorer för att drabbas av ovarialcancer är; Ökad risk ökad ålder genetiska mutationer (såsom BRCA1 och 2) (länk: Riktlinjer hereditär bröst och äggstockscancer) få förlossningar endometrios lång fertil period infertilitet/fertilitetsbehandling HRT Minskad risk P-piller paritet amning sterilisering/tubarligation P-pilleranvändande under 15 år ger halverad risk för ovarialcancer jämfört med kvinnor som aldrig använt p- piller. Användande av p-piller minskar även risken för ovarialcancer hos BRCA1- och BRCA2-mutationer.

16 Prognostiska faktorer Stadium är en av de viktigaste faktorerna för långtidsöverlevnad och bot Histologisk typ och grad är starka prognostiska faktorer Ålder är en oberoende prognostisk faktor vid epitelial ovarialcancer, då sjukdomen hos yngre kvinnor oftast diagnostiseras i ett tidigt stadium och har en högre differentieringsgrad. Vid avancerad sjukdom är ålder, performance status, mucinös eller klarcellig typ samt resttumör efter primärkirurgi oberoende prognostiska faktorer

17 Diagnostik och utredning Vid klinisk misstanke om ovarialcancer bör följande utföras eller övervägas: Anamnes inklusive hereditet Status: gyn, PR, bröst, buk, lymfkörtlar. Vid förstorade lymfkörtlar bör finspetscytologi utföras för stadieindelning. Tumörmarkörer: CA 125. Vid differentialdiagnostik överväg CEA och CA Vid tarmsymtom och/eller CA 125/CEA-kvot < 25 överväg gastroenteral utredning; endoskopi/dt kolografi. För kvinnor <40år överväg kompletterande provtagning med AFP, beta-hcg Gynekologiskt ultraljud DT thorax och buk MRT kan vara alternativ vid kontraindikation för kontrastförstärkt DT och som komplement vid avancerad bäckenexpansivitet Pleurocentes och laparocentes med cytologi vid pleuravätska respektive ascites Histologisk diagnos eftersträvas om neoadjuvant kemoterapi ska erbjudas. Cytologisk diagnos bör föreligga om histologi ej kan erhållas. Multidisciplinär konferens (MDK) bör övervägas när den fortsatta handläggningen inte är fullt klar. Remiss ställs till KK SU/SS för MDK och beslut om vidare handläggning.

18 Tidig ovarialcancer God prognos ~85-90% 5-årsöverlevnad Kemoterapi till majoriteten Optimalt stadieindelade? Pelvin och para-aortal lymfkörtelutrymning Rätt kemoterapi till rätt kvinna

19

20 Kirurgi Tidig Ovarialcancer Lymfkörtelutrymning utförs ej FIGO stadium IA-IB, FIGO grad 1, samt vid mucinös ovarialcancer stadium I (stadium IA-IC) för att erhålla optimal stadieindelning och därmed adekvat adjuvant behandling Ingrepp för kirurgisk stadieindelning bör ske enligt FIGO och utföras av gynekologisk tumörkirurg Lymfkörtelutrymning inkluderar bilateral pelvin och paraaortal lymfkörtelutrymning Stadium I Histologisk Differentieringsgrad (Grade) A Nej Ja Ja B Nej Ja Ja C Ja Ja Ja Lymfkörtelutrymning behövs ej utföras vid mucinös histologi

21

22 Postoperativ kemoterapi Tidig ovarialcancer Tidig ovarialcancer stadium I FIGO-stadium IA och IB grad 1 : ej lgllutrymda; ej postop kemoterapi FIGO-stadium I A/B grad 3 eller stadium IC, lgllutrymda; kemoterapi med karboplatin monoterapi, 6 cykler Lgllutrymning rekommenderat men ej utfört: PTX 4-6 kurer FIGO-stadium IA eller IB och grad 2, lgllutrymda; ingen postoperativ kemoterapi

23 Avancerad ovarialcancer Vad är viktigt? + systemisk kemoterapi platinumbaserad

24 Avancerad Ovarialcancer n=465st Chi et el, Gynecol Oncol 103 (2006) pp

25 Europa: patienter Komplett tumörreduktion 1-10 mm rest tumör >10mm rest tumör Ytterligare prognostiska faktorer: Ålder Habitualstatus Differentieringsgrad Stadium Histologi Du Bois et al Cancer Mar 15;115(6):

26

27 13257 pat avancerad ovarialcancer Primary cytoreduction Median överlevnad i hela kohorten 44,4 mån 10 % ökning av kohorten komplett cytoreduction 2,3 månaders ökad överlevnad och 1,8 månader =< 1cm kvar.

28 Cochrane Resttumör>1cm vs makroskopisk tumörfrihet Authors conclusion During primary surgery for advanced stage epithelial ovarian cancer all attempts should be made to achieve complete cytoreduction. When this is not achievable, the surgical goal should be optimal (< 1 cm) residual disease.

29

30

31

32

33 Systemisk kemoterapi Tidsintervall op- start systemisk kemoterapi Ovarialcancer stadium III-IV n=191st Prospektiv studie OVCAD Primärkirurgi Platinumbaserad kemoterapi Hofstetter et al Gynecol Oncol, 2013 Jul 20

34 Konklusion Avancerad Ovarialcancer Kirurgi: Om möjligt makroskopiskt tumörfrihet vid op.avslut för att förbättra prognosen för den enskilda kvinnan med så lite morbiditet som möjligt Systemisk Kemoterapi: Start inom 28 dagar ( 21 dagar)

35 Vem skall operera kvinnan med ovarialcancer i Sverige? Gynekologisk tumörkirurg vid universitetsenhet/gynekologiskt Tumörkirurgiskt centrum(gtk) Närhet till Gynonkologisk Enhet Multidisciplinära konferenser (MDK) Multidisciplinärt team Vårdteam och fortbildningsmöjligheter Struktur, kompetens och resultat Året runt verksamhet Forskningsaktivitet

36 Resultat? INCA Ovarialcancer

37 Icke epitelial Ovarialcancer

38 Icke epitelial Ovarialcancer Åldersfördelning

39

40

41

42

43 Nationella Ovarialcancer gruppen Revidering epitelial ovarialcancer Kirurgin HIPEC idag ingen evidens Andra antitumorala behandlingar angiogeneshämmare Färdigställt hösten 2014

44 Framtid Nationella Cancerstrategi Uppföljning RCC Gynekologiskt Tumörkirurgiskt Centra (GTC) Nationella Vårdprogram kontinuerliga uppdateringar Socialstyrelsen kontrollerar följsamhet Registeruppföljning Öppna Jämförelser PROM/PREM Patientanpassad information för publicering Arbetsfördelning/Nivåstrukturering Radikal och extensiv kirurgi vid specialiserade enheter Multidisciplinära samarbeten Utveckling av Robotassisterad kirurgi Fler Överlevare

45 Tack!