VÅRDPROGRAM FÖR CANCER CORPORIS UTERI. Örebro/Uppsalaregionen

Transkript

1 VÅRDPROGRAM FÖR CANCER CORPORIS UTERI 1994 Örebro/Uppsalaregionen

2 Innehållsförteckning Arbetsgruppen...3 I Bakgrund...4 Målsättning... 4 Epidemiologi... 4 Etiologi... 4 Prognos... 4 II Symptom och diagnostik...6 Symptom... 6 Diagnostik... 6 Förstadier... 6 III Prognostiska faktorer och utredning...7 Histopatologi... 7 Stadieindelning... 7 Definitioner för kirurgisk stadieindelning... 7 Definitioner för klinisk stadieindelning... 8 Prognostiska faktorer... 8 Utredning... 9 IV Behandlingsformer...11 Kirurgi Strålbehandling Hormonell behandling Kemoterapi V Riskgrupper...12 VI Behandling...13 Kliniskt stadium I Kirurgiskt stadium Ia-c Kirurgiskt stadium IIa och b Kirurgiskt stadium IIIa och b Kirurgiskt stadium IIIc Kirurgiskt stadium IVa och b Kliniskt stadium I, ej operabla Kliniskt stadium II Kliniskt stadium III Kliniskt stadium IV Recidivbehandling VII Uppföljning...16 Kontroller Hormonsubstitution Rapportsystem VIII Litteratur

3 Arbetsgruppen Uppsaladelen Agneta Axelsson Lasarettet Västerås Margareta Forsman Lasarettet Mora Urho Brinne Sjukhuset Gävle Carl-Axel Ingemanson Lasarettet Köping Per Johnson Arvo Kiviranta Akademiska Sjukhuset Lasarettet Uppsala Västerås Staffan Nilsson Lasarettet Falun Birgitta Pettersson (sammankallande) Gynonkologkliniken Akademiska sjukhuset Uppsala Peter Strang Christer Torstensson Gynonkologkliniken Akademiska sjukhuset Sjukhuset Uppsala Hudiksvall Örebrodelen Olof Birck Mälarsjukhuset Eskilstuna Esse Holmgren Lasarettet Lindesberg Petter Orgum Centralsjukhuset Karlstad John Tylleskär Lasarettet Karlskoga Lennart Cronberg Lasarettet Nyköping Anders Linder Regionsjukhuset Örebro Bengt Sorbe (sammankallande) Gynonkologkliniken Regionsjukhuset Örebro Hans Westerberg Kullbergska sjukhuset Katrineholm 3

4 I Bakgrund Målsättning Målsättningen med detta vårdprogram är att det ska vara ett underlag i det kliniska arbetet med corpuscancer. Avsikten är att det ska skapa förutsättningar för en gemensam behandlingspolicy, som ger möjlighet till en utvärdering av behandlingseffekten. Förändringar i utredning och behandling syftar till att förbättra behandlingsresultaten samt att undvika överbehandling. Dessutom är målsättningen att stimulera till samarbete och därigenom öka möjligheterna till multicenterstudier. Epidemiologi Genital cancer utgör hos kvinnorna i Sverige cirka 14% av alla cancerfall. Corpuscancer, eller endometriecancer som den också kallas, är den tredje vanligaste efter bröst- och coloncancer och utgör 5% av alla cancerfall. Cirka 1000 kvinnor insjuknar årligen. Den åldersstandardiserade incidensen var 21.2 per kvinnor år 1990 och incidensen var högst i åldersgruppen år, Medelåldern ligger runt 63 år, endast 0.5% är yngre än 40 år och 6% är yngre än 50 år vid insjuknandet. Mortaliteten i corpuscancer har successivt minskat och det standardiserade dödstalet var 9.5 år 1976 och 6.7 per kvinnor år Av hävd klassificeras uteruscancer till endera av tre grupper, cervixcancer, corpuscancer eller uteruscancer utan närmare specifikation. Den senare gruppen är en blandgrupp, dit bland annat cancerfall med oklar utgångspunkt och även uterussarkom hänförs. Etiologi Orsaken till utveckling av corpuscancer är sannolikt multifaktoriell. Den mest betydelsefulla faktorn, som hitintills påvisats är östrogenpåverkan. Tillstånd som medför en ökad östrogennivå utan den skyddande effekten av progesteron är riskfaktorer för utveckling av corpuscancer. Östrogenbehandling utan kompletterande gestagenbehandling, liksom nulliparitet, infertilitet, sen menopaus, övervikt och östrogenproducerande tumörer ökar risken. P-piller av kombinationstyp medför en riskminskning. Det finns en familjär form av corpuscancer, som ibland är förenad med cancer i bröstkörtel, ovarium och colon. Bakgrunden till denna är ännu ej helt kartlagd. Prognos Behandlingsresultaten för corpuscancer är goda och 5-årsöverlevnaden är cirka 75%. Merparten av patienterna har vid diagnostillfället ett tidigt tumörstadium och för dessa är 5-årsöverlevnaden mer än 80%. En grupp av patienterna har dock tumör med prognostiskt dåliga faktorer och för dessa är metastaseringsfrekvensen hög och mindre än 50% överlever 5 år. Ungefär 75% av recidiv uppkommer inom 3 år 4

5 efter diagnos och 85% inom 5 år. Cirka ett av tre recidiv är lokaliserat till lilla bäckenet respektive till lymfkörtlar paraaortalt, 40% uppkommer i vagina och 25% är fjärrmetastaser. Ibland förekommer multipel lokalisation. 5

6 II Symptom och diagnostik Symptom Det dominerande symptomet är blödningsrubbning, ibland blodig fluor. Smärta är ett ovanligt debutsymptom och beror då i regel på hämatopyometra. Omkring 85% av kvinnorna är postmenopausala vid diagnos och har som första symptom postmenopausal blödning. Vid avancerad sjukdom, men mycket sällan, kommer debutsymptomet från annat engagerat organ, exempelvis dyspné vid lungmetastaser, smärta vid skelettmetastasering eller utspänd buk vid peritonealmetastasering med ascites. Diagnostik Vaginal ultraljudsundersökning är ett bra instrument för att påvisa ett förtjockat endometrium. Vid total endometrietjocklek < 5 mm är risken för att en cancer föreligger minimal. Genom kombination av ultraljud och endometriecytologi kan ofta diagnosen corpuscancer uteslutas. Ultraljudsundersökningens roll är under fortsatt utvärdering. Den definitiva diagnosen skall dock alltid baseras på en histopatologisk undersökning, ej endast cytologi, av material från en fraktionerad skrapning. Det är viktigt att denna utföres korrekt. Först sonderas cervix och därefter skrapas cervix med en skarp kurett. Först därefter sonderas uteruskaviteten upp till fundus, cervix dilateras och corpusskrapning utförs. Nödvändig information från denna undersökning inkluderar histopatologisk typ, differentieringsgrad samt cervixengagemang, i slemhinna alternativt i cervixstroma. Det är viktigt med en enhetlig histopatologisk bedömning av erfaren gynpatolog. Förstadier Corpuscancer föregås ofta av hyperplasi. Denna kan vara cystisk eller adenomatös. Adenomatös hyperplasi med eller utan atypi bedöms idag som en precancerös förändring och bör behandlas. Behandlingen är i första hand kirurgisk med hysterectomi. Om det av någon orsak finns anledning att avstå från eller skjuta upp denna operation, bör behandling ges med gestagener (exempelvis medroxyprogesteronacetat 20 mg dagligen) och kontrollabrasio utföras efter tre månader. Om det då finns kvarvarande hyperplasi förstärker detta indikationen för hysterectomi. Om patienten ej är operabel ges intrauterin strålbehandling. 6

7 III Prognostiska faktorer och utredning Histopatologi Fem olika histopatologiska typer har särskilts varav den vanligaste är adenocarcinom (85%) och därefter adenoacantom (inslag av benignt skivepitel), följd av seropapillär typ (UPSC=uterine papillary serous carcinoma), adenoskvamös typ (inslag av malignt skivepitel) samt klarcellscancer. Denna indelning är viktig eftersom de olika typerna är förenade med olika prognos. Fördelning på olika differentieringsgrader varierar något i olika material och är i storleksordningen 40% högt (grad 1), 35% medelhögt (grad 2) och 25% lågt (grad 3) differentierade. G1 (högt differentierade) 5% eller mindre av icke-skvamös eller icke-morulär solid struktur G2 (medelhögt differentierade) 6-50% av icke skvamös eller icke-morulär solid struktur G3 (lågt differentierade) mer än 50% av icke-skvamös eller icke-morulär solid struktur Stadieindelning Enligt FIGO beslutades 1988 om en kirurgisk stadieindelning som skall användas för de patienter som primäropereras. Den kliniska stadieindelningen skall användas för de fall som inte opereras primärt och för de fall som enbart strålbehandlas. För att behandlingsresultaten skall kunna jämföras med de i historiska material, skall patienter, som primäropereras klassas både enligt den kliniska och kirurgiska indelningen. Definitioner för kirurgisk stadieindelning Stadium Ia Stadium Ib Stadium Ic Stadium IIa Stadium IIb Stadium IIIa Stadium IIIb Stadium IIIc Stadium IVa Stadium IVb Tumören begränsad till endometriet. Tumören invaderar mindre än halva myometriet. Tumören invaderar halva myometriets tjocklek. Endocervikalt körtelengagemang. Invasion av cervicalt stroma. Tumören invaderar serosan och/eller adnexae och/eller förekomst av positiv peritoneal cytologi. Vaginala metastaser. Metastaser till lymfkörtlar i bäckenet eller paraaortalt. Tumören invaderar blåsa eller rektal mucosa. Fjärrmetastaser inkluderande intraabdominella metastaser och/eller inguinala lymfkörtlar. 7

8 Definitioner för klinisk stadieindelning Stadium 0 Stadium I Stadium Ia Stadium Ib Stadium II Stadium III Stadium IVa Stadium IVb Histologiska fynd som inger misstanke om malignitet. Cancern begränsad till corpus uteri. Längden av uteruskaviteten 8 cm eller mindre. Längden av uteruskaviteten mer än 8 cm. Cancern engagerar corpus och cervix uteri. Spridning utanför uterus men ej utanför lilla bäckenet. Spridning till angränsande organ som urinblåsa, rectum, sigmoideum eller tunntarm. Fjärrmetastaser Närvaro av metastaser i vagina eller ovariet gör att det blir stadium III. Varken den kliniska eller kirurgiska stadieindelningen skall förändras beroende på senare upptäckta tecken till tumörspridning. Som grund för den kliniska stadieindelningen är följande undersökningar tillåtna - palpation - cystoskopi - inspektion - proktoscopi - fraktionerat skrap - hysterografi - hysteroskopi - röntgenundersökningar av lungor och skelett Den kirurgiska stadieindelningen grundas på fynd vid laparotomi verifierade med histopatologiska och cytologiska undersökningar. Prognostiska faktorer Flera faktorer av prognostisk betydelse har under det senaste decenniet rapporterats och dess värde för överlevnaden har belysts. Hög ålder, avancerat tumörstadium, vissa histopatologiska typer (UPSC och klarcellscancer), låg differentiering, djup myometrieinfiltration, cytologisk atypi i buksköljvätska, lymfkörtelmetastasering, aneuploidi, hög S-fas-fraktion, hög kärngrad samt frånvaro av hormonreceptorer är faktorer, som medför dålig prognos. De viktigaste prognostiska faktorerna i stadium I är UPSC och klarcellscancer, aneuploidi, djup myometrieinfiltration och låg differentiering. Dessa är av så stor betydelse att de bör påverka behandlingen. 8

9 Utredning Inför ställningstagande till behandling bör följande undersökningar utföras Före laparotomi - Palpation i narkos eller sedering - Transvaginal ultraljudsundersökning för bedömning av infiltrationsdjup och adnexresistenser - Fraktionerad abrasio - Färskt eller färskfruset material skickas för DNA analys (gäller Örebroregionen) - Lungröntgen På PAD remissen anges följande frågeställning: - histopatologisk typ - differentieringsgrad - cervixinväxt i slemhinna eller stroma Under/Efter laparotomi - Uterus skäres upp, lägges i formalin och skickas för histopatologisk undersökning. - Sköljvätska eller cytobrushmaterial skickas för cytologi. - Färskt eller färskfruset (-70º) material skickas till Uppsala (från de kliniker där det är möjligt) respektive till Örebro. - Två PAD remisser skrives, en riktad till eget patologlaboratorium och en till patologkliniken i Uppsala respektive Örebro för eftergranskning. På båda PAD remisserna anges följande frågeställning: - histopatologisk typ - differentieringsgrad - infiltrationsdjup (< 50% eller 50%) - cervixengagemang i slemhinna eller stroma 9

10 - På remissen till Uppsala efterfrågas även DNA-ploidi och till Örebro DNA-ploidi och kärngrad Klotsar innehållande cancervävnad från skrap och samtliga glas från hysterectomipreparat skickas tillsammans med remiss till patologkliniken i Uppsala respektive Örebro för bedömning av PAD och för DNA analys. Östrogen- och progesteronreceptoranalyser på färsk vävnad utföres om det föreligger avancerad tumörutbredning, misstanke på stadium III eller IV eller recidiv. 10

11 IV Behandlingsformer Kirurgi Ingreppet bör ske i form av en laparotomi med nedre medellinjesnitt. Först görs en bedömning av förhållanden i buken. Palpation längs körtelsträngar, diafragma och de olika bukorganen. Material för cytologi tages från peritoneum antingen med sköljvätska eller med cytobrush från fossa Douglasi. Total hysterectomi med extrafasciell teknik och med en vaginalmanchett samt bilateral salpingooforectomi utföres. Om det finns förstorade eller hårda, fixerade körtlar göres extirpation eller punktion av dessa. Rutinmässig lymfkörtelutrymning för alla patienter rekommenderas ej på grund av patientklientelet med ofta komplicerande medicinska sjukdomar och ofta övervikt som medför risk för ökad morbiditet. Lymfkörtelsampling/-utrymning utföres enligt överenskommelse i respektive region. I Karlstad kommer patienter, som preoperativt bedömes tillhöra högriskgrupp, stadium I, att genomgå en utvidgad hysterectomi med lymfkörtelutrymning. Strålbehandling Denna kan ges i form av extern strålbehandling eller inläggsbehandling, i uterus och vagina, med radioaktiva isotoper (brachyterapi). Inläggsbehandlingen ges med efterladdningsteknik med hög doshastighet (HDR, flera behandlingar, vardera under några minuter) eller med låg doshastighet (LDR, enstaka behandlingar under många timmar). Hormonell behandling Gestagenbehandling vid avancerad eller recidiverande corpuscancer ger minskning av tumörvolym hos cirka 35% av patienterna. Bäst svarar de tumörer som är högt differentierade och de som är progesteronreceptorpositiva. Gestagenbehandlingen ges med högdos medroxiprogesteronacetat,1000 mg i.m. injektion dagligen som laddningsdos i två veckor och därefter en gång per vecka eller peroralt med 500 mg två gånger dagligen i två veckor och därefter 250 mg två gånger dagligen. En fördel med peroral administrering är att den ger ett snabbt dosfall vid utsättandet. Kemoterapi Behandling med cytostatika ger bäst resultat hos de patienter som har en liten tumörbörda och som tidigare ej erhållit strålbehandling mot denna tumör. Kombinationsbehandling ger tumörminskning hos 30-60% av patienterna. Publicerade studier är dock baserade på små material och kunskapen inom detta område behöver utökas. I dag rekommenderas cytostatikabehandling endast till de med avancerat stadium eller recidiv. 11

12 V Riskgrupper Indelning av tumörsjukdomen i högrisk, mellanrisk- eller lågrisk görs baserat på förekomsten av vissa prognostiska faktorer enligt nedan. Högrisk omfattar alla som uppfyller ett eller flera av följande kriterier: - UPSC - Klarcellscancer - FIGO-grad % myometrieinfiltration - FIGO-grad 3 + aneuploidi - Aneuploidi + 50% myometrieinfiltration Medelhög risk omfattar alla som uppfyller ett av följande kriterier - FIGO-grad aneuploidi - FIGO grad % myometrieinfiltration - FIGO grad 3 + diploidi + < 50% myometrieinfiltration Lågrisk omfattar alla övriga fall - < 50% myometrieinfiltration samt avsaknad av UPSC, klarcellscancer, FIGO-grad 3, aneuploidi 12

13 VI Behandling Kliniskt stadium I Alla patienter, som är operabla genomgår primäroperation enligt under rubriken Kirurgi. När alla resultat efter operationen föreligger, bestämmes kirurgiskt stadium och riskgrupp. Kirurgiskt stadium Ia-c A Lågrisk Ingen ytterligare behandling ges. Utvärdering av adjuvant intravaginal strålbehandling enligt särskilt protokoll (gäller endast Örebroregionen). B Medelhög risk Efterbehandling med extern strålning och inlägg i vagina ges enligt nedanstående. Extern strålbehandling Inleds tre till högst sex veckor postoperativt. Behandling ges mot bäckenfält och lymfkörtelstationer med 46 Gy under 5 veckor, 2.0 Gy dagligen med 4-fältsteknik (CT baserad dosplanering). Intravaginal strålbehandling 4 fraktioner med 2.5 Gy per fraktion (HDR), eller 1 fraktion med 10 Gy (LDR) Utvärdering av extern strålbehandling i denna riskgrupp enligt särskilt protokoll. C Högrisk Efterbehandling med extern strålning och inlägg i vagina ges: - Extern strålbehandling enligt B - Intravaginal strålbehandling enligt B Utvärdering av adjuvant cytostatikabehandling i denna riskgrupp enligt särskilt protokoll. Kirurgiskt stadium IIa och b Oberoende av riskgrupp ges extern och intravaginal strålbehandling enligt B. 13

14 Kirurgiskt stadium IIIa och b Extern och vaginal strålbehandling enligt B samt gestagener eller cytostatika beroende på hormonreceptorstatus. Kirurgiskt stadium IIIc Individuell behandling beroende på tumörutbredning (engagerade lymfkörtlar i lilla bäckenet eller paraaortalt), på tumörstorlek och kvarvarande tumör. Kirurgiskt stadium IVa och b Individuell behandling. Kliniskt stadium I, ej operabla - Intrauterin strålbehandling med HDR, 6 fraktioner under 8 dagar eller LDR, 3 fraktioner under 6 veckor - Intravaginal strålbehandling med HDR eller LDR Övrig behandling beroende av riskgruppstillhörighet och allmäntillstånd Kliniskt stadium II Patienten remitteras till gynonkologisk klinik. Där görs en bedömning av en gynonkolog och den för patienten lämpligaste av nedanstående behandlingar inleds. Alt 1 - Hysterectomi ad modum Wertheim, bilateral salpingooforectomi och lymfkörtelutrymning samt - Intravaginal strålbehandling cirka sex veckor postoperativt med HDR eller LDR Om ej fullständig lymfkörtelutrymning är utförd ges även Extern strålbehandling enligt B. Alt 2 Först ges: - Extern strålbehandling enligt B samt - Intrauterin strålbehandling, HDR 4 fraktioner med 2.5 Gy samt - Intravaginal strålbehandling enligt B och därefter utförs - Operation enligt under rubriken Kirurgi 14

15 Kliniskt stadium III Först görs en bedömning av operabilitet. Om patienten är medicinskt och tekniskt operabel utföres primär kirurgi enligt under rubriken Kirurgi. Material (färsk vävnad) tas för analys av hormonreceptorer. Postoperativt tages kontakt med gynonkologisk klinik. Oftast ges en kombination av extern strålbehandling och gestagener och/eller cytostatika. Om vaginalmetastas oftast lämpligt med preoperativ strålbehandling. Om patienten ej är operabel ges individuell behandling. Oftast ges extern strålbehandling i kombination med gestagener och/eller cytostatika. Om vaginalmetastaser ges även intravaginal bestrålning. Kliniskt stadium IV Individuell behandling. Oftast ges en kombination av gestagener och/eller cytostatika samt intrauterin strålbehandling och eventuellt extern strålbehandling. Recidivbehandling Individuell behandling. 15

16 VII Uppföljning Kontroller Kontrollerna efter avslutad behandling har flera syften - att kontrollera behandlingsresultat - att upptäcka recidiv tidigt - att behandla komplikationer - att utvärdera nya behandlingsformer - att ge patienten möjlighet till snabb läkarkontakt vid behov De kvinnor, som ej är hysterectomerade föreslås genomgå kontrollskrapning efter 3 månader. Kontroller inom ramen för studier följer respektive protokoll. I övrigt hänvisas till kontrollrutiner utarbetade inom respektive regiondel. Hormonsubstitution Hormonell substitutionsbehandling efter behandling av corpuscancer ges vid behov enligt förslag från Arbetsgruppen för Gynekologisk Tumörkirurgi. Rapportsystem Rapportrutiner följer rutiner utarbetade inom respektive regiondel. 16

17 VIII Litteratur The Cancer Registry. Cancer incidence in Sweden The National Board of Health and Welfare, Stockholm Dödsorsaker Sveriges officiella statistik. Statistiska Centralbyrån, Stockholm Annual Report on the results of treatment in gynecological cancer. Ed. Pettersson F, Stockholm. Vol 21. Int J Gynecol Obstet 36, Suppl. Elsevier Publ. pp 1-315, Cancer corporis uteri. Diagnostik och behandling. Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi. Arbets- och Referensgrupp för Gynekologisk Tumörkirurgi. Rapport nr: 26,