Endometriecancer och uterussarkom. Henrik Falconer Överläkare, docent Kvinnokliniken, Karolinska Universitetssjukhuset

Transkript

1 Endometriecancer och uterussarkom Henrik Falconer Överläkare, docent Kvinnokliniken, Karolinska Universitetssjukhuset

2 Endometriecancer i Sverige - Flera stora förändringar de senaste 5 åren Kraftig ökning av minimalinvasiv kirurgi Tillägg av omfattande körtelutrymning för riskgrupper Nationellt vårdprogram 2011, reviderat 2016 Betydande minskning av adjuvant strålbehandling Betydande centralisering 2

3 Gynekologisk cancer i Sverige Årligen drabbas cirka 2700 kvinnor av gynekologisk cancer i Sverige: Corpuscancer (livmoderkropp) ca 1300/år Ovarialcancer (äggstock) ca 700/år Cervixcancer (livmoderhals) ca 470/år Vulva/vagina ca 120/år 5-årsöverlevnad: Corpuscancer ca 85% Ovarialcancer ca 45% Cervixcancer ca 70% Vulvacancer ca 70% 3

4 Endometriecancer i Sverige - överlevnad 4

5 Endometriecancer Vanligaste gynekologiska cancerformen i Sverige Svagt ökande incidens (livsstilsfaktorer) Cirka fall/år i Stockholm-Gotland Obesitas Diabetes Åldrande befolkning HRT 2 former av endometriecancer: typ I och typ II Typ I: vanligaste formen, östrogenberoende, god prognos Typ II: domineras av TP53 mutationer, äldre patienter, sämre prognos, inkluderar andra histologiska former (klarcellig, serös) 5

6 Hur behandla endometriecancer? Det var enklare förr Corpuscancer=hysterektomi samt bilat SOE 6

7 Stadieindelning enl FIGO är kirurgisk 7

8 Corpuscancer: utredningsgång Histologisk diagnos. OBS: fraktionerad abrasio har sensitivitet på ca 80% (jmf hysteroskopi på ca 90-95%) Remiss KK (olika remissvägar i olika regioner) Bilddiagnostik: CT buk/thorax eller rtg pulm Spridning? Anatomi? UL/MR för att avgöra myometrieinvasion 8

9 Hur behandla endometriecancer? 1. Hysterektomi och bilat SOE. Helt okontroversiellt vid icke-spridd cancer, kan även övervägas i palliativt syfte vid spridd sjukdom 2. Lymfkörtelutrymning? Pelvint enbart eller i kombination med paraaortal utrymning? 3. Adjuvant behandling? Ingen säker evidens för förlängd överlevnad av vare sig strålning eller kemoterapi (utom möjligen för en högriskpopulation) Strålbehandling minskar risken för lokalrecidiv Jmf med rektalcancer: LOKAL KONTROLL VBRT lika bra som EBRT 9

10 Varför lymfadenektomi? 90% vs 60% 10

11 The million dollar question: Lymfkörtelutrymning vid endometriecancer Risken för lymfkörtelmetastasering vid förmodat stadium I är beroende av histologi, differentieringsgrad, myometrieinvasion, nedväxt i cervix samt ploidi Risken för körtelmetastaser varierar mellan ca 1-25% beroende på riskfaktorer 2-3 randomiserade studier har undersökt den terapeutiska effekten av körtelutrymning. Sammanfattningsvis inga säkra bevis för terapeutisk effekt. Korrekt körtelutrymning kan dock användas för att styra postoperativ adjuvant behandling 11

12 Terapeutisk effekt av körtelutrymning? Varför så svårt att visa? -Äldre grupp av kvinnor -Generellt god prognos Patienterna dör i andra sjukdomar (ffa CVD) -Sannolikt bättre lokal kontroll -Bättre studier behövs (NESTEC/ENGOT) 12

13 Risk för lymfkörtelmetastaser vid endometriecancer >50% med metastaser i bäckenet har metastaser paraaortalt 13

14 Kirurgisk behandling: tumör begränsad till uterus Gamla VP Nya VP Typ II Högrisk Högrisk FIGO III Högrisk Högrisk MI >50% Lågrisk Högrisk Anueploidi Högrisk Lågrisk Risken för lymfkörtelmetastaser, data från INCA 14

15 Kirurgisk behandling: tumör begränsad till uterus 1. Lågrisk (ca 5-7% risk för +LN): Typ I myometrieinvasion< 50% G1+2 Hysterektomi samt bilat SOE 2. Högrisk Typ II Myometrieinvasion>50% G3 Hysterektomi samt bilat SOE+pelvin och paraaortal körtelutrymning 15

16 Hur ska vi operera? Öppen kirurgi Laparoskopi Robot-assisterad laparoskopi 2 stora RCT: LACE och LAP2 Minimalinvasiv kirurgi bättre än öppen kirurgi (färre komplikationer) Jämförbar överlevnad Kostnadseffektivt? Ej utvärderat för hög paraaortal LND 16

17 Kirurgisk behandling: tumörutbredning utanför uterus Avancerad sjukdom ovanligt Individualiserad behandling beroende på tumörutbredning, patientens allmäntillstånd, ålder Kirurgi följer samma principer som vid ovarialcancer, dvs kirurgi till tumörfrihet 17

18 Behandling av recidiv Vid lokalrecidiv mycket god effekt av både strålbehandling och kirurgi Mer omfattande kirurgi (exentration) kan bli aktuellt vid avancerade bäckenrecidiv Kirurgi ej aktuellt vid disseminerat återfall Hormonell behandling kan övervägas vid receptorpositivt återfall 18

19 Utmaningen Identifiera gruppen som har sämre överlevnad (ockult spridning) Utveckla effektiv anti-tumoral behandling 19

20 Endometriecancer Sentinel node Samma tänk som vid bröst- och vulvacancer Svårigheter att identifiera lymfatiska spridningsvägar Var injicera tracer? Fundus? Cervix? Nya tracers (ICG) sannolikt bättre än gamla (Technetium) 20

21 Varför sentinel node? Svagheter Endast information från pelvis Hur styra strålfältet? Hur vanligt är isolerade paraaortala recidiv? Otillräcklig detektionsgrad? MEN kan identifiera metastaser i lågrisk gruppen (ca 5%) Ultrastaging verkar identifiera fler metastaser än konventionell histologi Missar skip metastaser? Frekvensen låg (ca 2-4%) Kanske inte ens finns? Låg lyckandegrad? 21

22 22

23 Varför sentinel node? Fördelar Minskad preoperativ utredning (UL/MR, EGR) Hittar metastaser i lågrisk gruppen Kortare operationstid Mindre biverkningar av kirurgi STORA hälsoekonomiska vinster 23

24 Framtiden är här: PCM (personalized cancer medicine) 24

25 Mindre kirurgi i framtiden Idag Endorette Histologi Immunohistokemi UL/MR Hysterektomi+Körtelutrymning Strålbehandling+kemoterapi PCM Endorette Histologi Genetisk profilering Hysterektomi Targeted therapies 25

26 Uterussarkom Ca 5% av maligniteter i uterus Drabbar något yngre kvinnor är endometriecancer Sämre prognos än endometriecancer (ca 65% 5-års) Hälften upptäcks i stadium I Ofta en passent vid kirurgi pga myom (<0,5% av myom är sarkom) Olika grupper: Leiomyosarkom (vanligast) Endometriellt stromasarkom, ESS Adenosarkom Odiff endometriellt sarkom 26

27 27

28 Uterussarkom Ofta svårt att ställa preoperativ diagnos Kan misstänkas vid snabb tillväxt av myom (ffa hos postmenopausala kvinnor) Smärta? Vid misstanke: utvidgad utredning med MR Kirurgi förstahandsbehandling Viktigt med marginal, undvik tumörspill SOE och LND ej indicerat vid leiomyosarkom ESS hormonkänslig och SOE rekommenderas Vid recidiv kan kirurgi övervägas om tumörfrihet kan uppnås 28

29 Leiomyosarkom 29

30 Uppföljning efter kirurgi Ca 70% av recidiven asymtomatiska Ingen evidens för att kontroller efter behandling förbättrar överlevnaden Psykologisk effekt? Fånga upp andra problem? Pågående randomiserad studie i Danmark Enligt vårdprogram: var 3-4 mån i 2 år och därefter var 6-12 mån t.o.m. 5 år efter behandling 30

31 31