Fertilitet och Gynekologisk cancer

Transkript

1 Fertilitet och Gynekologisk cancer Symposium påp SFOG-veckan i Skövde 2008 Barbro Larson

2 Medelålder lder för f r förstff rstföderskor i Sverige Riket Sthlm > 10% av förstff rstföderskor är r idag >35 år

3 Andel patienter i fertil ålder ( 2006) Cervixcancer 440 Corpusca 1327 Ovarialca % < 45 år 1,7 % < 45 år 8 % < 45 år

4 Vilka är r problemen? Data är r begränsade Omhändertagandet är r komplext och kräver multidisciplinärt engagemang inkl: Gynekolog Onkolog Reproduktionsendokrinolog Perinatolog

5 Vad krävs? Välinformerad patient Bedömning av risk vs vinst Diskutera andra möjligheterm jligheter Acceptera föreskriven f reskriven uppföljning Behov av assisterad befruktning

6 Konservativ kirurgi vid Cervixcancer Konisation st. IA1(<3mm utan LVSI) Trachelektomi st. IA1 med LVSI, IA2 och IB1 Tumör<2cm, begränsad till cervix (MRT) Skivepitel, adeno eller adenoskvamös cancer Inga lymfkörtelmetastaser

7 Trachelektomi Daniel Dargent pat rapporterades 1994 som op med radikal vaginal trachelektomi Ingreppet omfattar förutom f rutom vaginal resektion av cervix och parametier, laparaskopisk utrymning av pelvina lymfkörtlar Abdominell trachelektomi via laparatomi eller laparaskopi har också utförts i mindre antal fall.

8 Trachelektomi

9

10 Är Trachelektomi lika säkert s som radikal kirurgi? Randomiserade studier saknas. Mer än n 900 ingrepp har rapporterats, varav>100 abdominella.. (Shepherd( 2008) I en tysk prospektiv studie om 100 patienter inträffade 3 recidiv och beräknad 5-års5 rs-överlevnad var 98%(Hertel et al, 2006) Case-control study 90 pat. Ingen skillnad (Covens( et al 2008) 4 % recidiv rapporterade. Dödligheten anges till %.

11 Fertilitetsutfall Varierar mellan olika rapporter I en sammanställning av 16 studier med 355 patienter (Boss et al, 2005) blev 70 % gravida. Sena missfall 8% Prematurförlossningar rlossningar (<v 36) 20-30% Extrem prematuritet omkr 10 % (Shepherd( 2008) 2 av 3 graviditeter har resulterat i levande barn (Jolley( 2007, Shepherd 2008,

12 Kvinnokliniken KS Solna patienter, stad IA1-IB1 IB1 19 skivepitelca,, 7adenoca 1 pat genomgick Wertheim direkt pga pos. lgll 1 pat op senare med hysterektomi pga bristande radikalitet 1 pat op med ytterligare resektion av cervix 1 pat op under pågående p graviditet (v 15) Uppföljning månm Inga recidiv

13 GRAVIDITETER 16 GRAVIDITETER 11 födda f barn ( v 25-38) 1 pågående p graviditet 4 missfall (v 7, 12, 15, 23) 2 pat har genomgått IVF

14 Omhändertagande av graviditeten efter trachelektomi Avsaknad av guidelines (Jolley et al Am J Perinatol 2007) Cerklage i smb med op eller under tidig graviditet? Vaginal occlusion? Kontroll av cervix var veckor med UL Cx-odl odl.. Antibiotika för f r att förebygga f PROM? Ej samlag efter v 20 Sjukskrivning? Hur hantera aborter?

15 Fortsatt utveckling Mindre radikal kirurgi hos lågriskpatienter tumörstorlek, invasionsdjup, sentinel node- teknik ( Plante et al, Robova et al 2006) Neoadjuvant kemoterapi vid stad I B ( Plante et al 2006, Robova et al 2008)

16 Endometriecancer hos unga kvinnor Anovulation,, PCO, infertilitet Fetma Metabolt syndrom Ärftlighet, HNPCC

17 Prognostiska faktorer vid Stadium Differentieringsgrad Myometrieinvasion LVSI Histologi endometriecancer

18 Vilka patienter kan komma ifråga för r konservativ behandling? Kvinnor<40 år Stad IA, grad I, atypisk hyperplasi Frakt.abrasio (säkrare krare än endorette) histologi, grad, LVSI MRT (kontrastförst rstärkt) rkt) för f r att avgöra myometrieinfiltration.. Bättre B än n UL och CT

19 Hormonbehandling- vanligen progesteron Ramirez et al 2004: 81 pat beh (27 art.) 76% av pat svarade påp initial terapi efter 12 v(4-60). 24 % av pat recidiverade 24 % svarade inte alls 16 pat födde 31 levande barn, de flesta med ART Studie från n Madrid 2008 (131pat) konfirmerar (4 dod)

20 Fallbeskrivning f söker s för f r ofrivillig infertilitet och rikl mens sen 1,5 år. Hypotyreos, substitution. Hysteroskopi: polypös slh,, PAD: atypiskt polypoitt adenom 0604 hysteroskopi,, PAD: polypös slh i prolif.fas+ + högt h diff corpusca. DNA-profil diploid Rek T Provera 250 mgx pos HCG 0703 sectio pga misslyckad induktion. Cerazette 0805 endorette,, PAD: sparsamt mtrl med viss atypi. Hysteroskopi+ + frakt abr.. PAD: ingen atypi

21 Behandling och uppföljning (Frumovitz, Gershenson 2006) T Provera 400 mg eller T Megace 160 mg dagligen Endometriebiopsi var 3 månad m (Endorette( Endorette) Försök k att initiera graviditet sås snart komplett remission påvisats Rekommendera hysterektomi efter avslutat barnafödande