Missfall och misstänkt X

Transkript

1 Missfall och misstänkt X Helena Kopp Kallner Specialist Obst/Gyn Danderyds Sjukhus

2 Misstänkt X Delas upp i: Definitivt X PUL=pregnancy of unknown location Vid s-hcg över 1000 bör man kunna se något intrauterint Ej vid duplex Ej vid mola

3 Misstänkt X Förekommer hos 1-2% av gravida kvinnor Vanligaste symptomen Blödning Buksmärta Utredning 1 S-hcg med 48 timmars mellanrum Om sjunkande (mer än 13%) behövs inget mer. (upprepad provtagning kan övervägas) 1 Condous et al. Pregnancies of unknown location: consensus statement Ultrasound Obstet Gynecol 2006

4 PUL Slutliga diagnoser PUL med spontan regress i s-hcg Intrauterin normal grav Synligt X Spontan regress Operation methotrexat Missfall Oftast spontant komplett

5 I abortsituationen Vad vinner pat på att vänta tills man ser något intrauterint??? Stämmer senaste mens??? Och när hade pat pos gravtest??? Tag s-hcg dagen för Mifegyne Tag s-hcg 1 vecka efter med ab Om abort planeras till mer än 1v efter första besöket rekommenderas nytt ulj i samband med Mifegynebesök FARG-riktlinjer, SFOG s hemsida

6 Missfall Missed abortion Inkomplett missfall (Ofostrig graviditet)

7 Missed abortion Flertalet studier som jämfört expektativ beh med medicinsk beh Olika med beh Mifepristone? (finns roll för progesteronantag?) Misoprostol Dos? Väg?

8 Missed abortion Olika möjligheter bestämma var pat skall behandlas- oklart evidensläge SM ULJ (CRL?, hinnsäck) Uterusstorlek palpatoriskt Sammantagen bedömning- gärna 2 dr Man skall beakta att Placenta kan vara större än vanligt Hinnsäcken kan vara större än vanligt

9 Missed abortion Expektativ beh Svårt hitta studier renodlade på missed ab Resultat efter 1 v ca 25%-40% 1 Resultat efter 3v ca 75-80% Ofta akutbesök Studier visar att pat söker och vill ha kir el med beh1,2 med flera 1 Torre et al Immediate versus delayed medical treatment for first-trimester miscarriage: a randomized trial. Am J Obstet Gynecol Jurkovic et al Modern management of miscarriage: is there a place for non-surgical treatment? Ultrasound Obstet Gyneol 1998

10 Studie fr England Missfall (missed ab, ofostrig grav och inkomplett missfall) 2 v expektans 58% kompletta, 42% kvarvarande Pregnancy. 2014;2014: doi: /2014/ Epub 2014 Apr 27. Expectant management of miscarriage in view of NICE Guideline 154. Rafi J 1, Khalil H 1.

11 Mifepristone Missed abortion medicinsk beh Förbehandling tim före miso Flertalet studier m olika resultat Kan bero på otydlig definition av missed ab Success, hinnsäck expulsion eller AP-mått 1 studie har korr progesteronnivån till mifepristone beh- ingen koppling 1 1 Grønlund et al Management of missed abortion: comparison of medical treatment with either mifepristone + misoprostol or misoprostol alone with surgical evacuation. A multi-center trial in Copenhagen county, Denmark Acta Obstet et Gynecol Scand 2002

12 Nackdelar Missed ab -medicinsk beh Pat måste vänta 1 dygn 10-15% aborterar på mife Fördelar Högsta effektivitet uppvisad i studie fr Scotland 87% Den metod vi använder på DS. ST och student projekt av 1010 kvinnor i klinisk praxis 85.1% utan kirurgi Uterusstorlek och tidigare vaginala förlossningar påverkade skillnaden mellan grupperna var för små för att kunna rek vilka grupper som ska få eller ej få behandling

13 Missed abortion ex-jobb och ST-projekt Upp till v 12 uterusstorlek Mife dag 1, 4 tabl vaginalt miso dag tabl miso efter 3 och 5 timmar Utvärdering efter 1 v-10 dagar Surgical intervention was performed in 150/1010 (14.9%) of women.

14 Fortsatt For women with uterine size below nine weeks surgical intervention was performed in 82/708 (11.6%) women. In 93/150 (62%) of cases the surgical treatment was unscheduled. Higher risk with uterine size of 9 gestational weeks or larger at time of treatment Lower risk with previous vaginal delivery No other factors had a significant influence on outcome of treatment.

15 Best practice? WHO rekommenderar 800 mcg misoprostol vaginalt (alt 600 mcg sl) Upprepas 1 gång efter 3 timmar Dock dåligt vetenskapligt stöd för detta- vilket man medger. WHO ofta rekommendationer anpassade till u- länder där skrapning ej är säkert.

16 Inkomplett missfall Ingen hinnsäck Tidigare uljverifierad Annars X tills motsatsen är bevisad Heterogent material Mäta AP-måttet Uterusstorlek

17 Inkomplett missfall- vad är normalt? Hur ser det ut efter ett missfall? AP- mått 5-50 mm Svårt basera behandling enbart på AP-mått Pågående blödning SAMT förväntad blödning avgör handläggningen Hur bedöma vem som kommer att blöda mycket? AP-mått, uterusstorlek samt gravlängd Riklig blödning innan beh får beh på sjukhus

18 Inkomplett missfall Behandling Expektans God prognos 80% aborterar komplett inom 2v 90% inom 3v Medicinsk behandling Kirurgisk behandling

19 Inkomplett missfall Medicinsk behandling 1 Enstaka dos 600 mcg misoprostol po Alternativt 400 mcg misoprostol sl Kan göras i hemmet om inte alltför mycket rester eller alltför kraftig pågående blödning. Uppföljning behövs som regel ej- mycket god prognos. >90% aborterar komplett inom 3v (80% inom 2v) 1 Gemzell-Danielsson et al. Treatment of incomplete abortion and miscarriage with misoprostol. Int J Gynaecol Obstet 2007

20 FARG Gå in via SFOG:s hemsida ARG-grupper Rapporter Medicinska råd angående behandling av missfall Läs mer