Publicerat för enhet: Kvinnoklinik Version: 3

Transkript

1 Publicerat för enhet: Kvinnoklinik Version: 3 Innehållsansvarig: Jens Jörgen Platz-Christensen, Överläkare, Kvinnoklinik läkare (jenpl1); Said Makari, Överläkare, Giltig från: Kvinnoklinik läkare (saima2) Godkänt av: Lisa Löf Martander, Överläkare, Kvinnoklinik gemensamt (lisma27) Giltig till: Extrauterin graviditet (EG) diagnostik och behandling O00.0 Graviditet i bukhålan O00.1 Graviditet i äggledaren O00.2 Äggstocksgraviditet O00.8 Annan specificerad extrauteringraviditet O00.9 Extrauteringraviditet, ospecificerad Z32.1 Pregnancy of Unknown Location (PUL) Bakgrund Ektopisk (extrauterin) graviditet förekommer i 1-2 % av spontana graviditeter och 4 % av alla graviditeter efter assisterad befruktning. Mellan % av alla ektopiska graviditeter är tubargraviditeter men ibland finns graviditeten i ovariet, cervix, interstitiellt och/eller intraabdominellt. Ektopisk graviditet är vanligare efter tidigare ektopisk graviditet, infertilitet, salpingit, vid graviditet med samtidig IUD och vid graviditet efter tubarkirurgi (exempel sterilisering). Sammanfattning/syfte Enhetlig handläggning av misstänkt och fastställd extrauterin graviditet. Diagnostik: 1. Symtom: Ektopisk graviditet bör misstänkas hos alla kvinnor i fertil ålder med låga buksmärtor, utebliven mens och/eller olaga blödning och positivt U-hCG utan synlig intrauterin graviditet. Diagnosen är klinisk och grundas på anamnes, gynekologisk undersökning, ultraljud, labprover (S-progesteron och (ofta upprepade) plasma hcg-värden) bland annat. 2. Lab: a. Plasma hcg: En normal intrauterin graviditet bör kunna ses med ett vaginalt ultraljud vid p-hcg mellan 1000 och 1500 IE (högre värden krävs vid duplex/mola) Bäst diagnostikvärde har kvoten efter 48 timmar ( 1 (5)

2 b. S-progesteron: Ett högt värde signalerar vitalitet (>30 nmol/l) Ett lågt värde indikerar patologisk graviditet (<10 nmol/l) 3. Ultraljuds undersökning: Intrauterin graviditet: gulesäck och/eller fosterstruktur Extrauterin graviditet: adnexal mass förutom enkel cysta, bagel sign, blob sign, hinnsäck och vätska i Douglas (förekommer även vid corpus luteum-blödning). OBS! 85 % av extrauterina graviditeter i tuban ligger på samma sida som corpus luteum. Besök 1: Klinisk undersökning och ultraljud Provtagning (p-hcg, s-progesteron) Om: Vital graviditet: avslutas patienten Spontan abort/missed abortion: se annat PM Extrauterin Graviditet (EG): se behandling Pregnancy of Unknown Location (PUL): återbesök efter 48 timmar Besök 2: Eventuellt är graviditeten nu diagnostiserbar. Ingen uppföljning vid levande graviditeter och följ separat PM för spontan abort. PUL diagnosen kvarstår eventuellt Förväntat utfall vid PUL är: intrauterin levande graviditet %, spontan abort %, extrauterin graviditet 7-20 %, och persisterande PUL 1-2 %. Vid PUL och p-hcg kvot <0.79 och p-progesteron <10 (från besök 1) kan patienten avslutas - d.v.s. inga fler besök - men följ p-hcg veckovis till <15 (2 % EG). PUL och p-hcg kvot 0.79 kontroll efter 1 vecka (se Behandling exspektans) Handläggning Exspektans Medicinskt (Methotrexatebehandling) Kirurgiskt (Salpingektomi/salpingotomi) Laparoskopi Laparotomi 1. Exspektans Studier har visat att upp till 69 % av EG resorberas spontant. Förutsättning: asymtomatisk EG och/eller PUL och p-hcg <5000 och sjunkande värden. Pat följs polikliniskt med p-hcg tills värdet är <15. Initialt t ex provtagning 1-2 ggr/vecka som sedan glesas ut beroende på provsvar. Pat ombeds ta kontakt om symtom tillkommer. 2 (5)

3 Viktigt att kontakt med patienten upprätthålls under hela vårdtiden. Erbjud stöd av kurator vid behov. Veckovis förväntad reduktion i p-hcg 15 % (om mindre reduktion överväg nästa steg.) 2. Medicinsk behandling (Methotrexatebehandling) Methotrexate är en antimetabolit (folsyreantagonist) som förhindrar växt av snabbt delande celler genom att påverka DNA syntesen. Den har god effekt på graviditetsvävnad såväl intra- som extrauterint och även på mola och choriocarcinom. Förutsättning: inga buksmärtor orupturerat EG med storlek mindre än 35 mm och ingen synlig hjärtaktivitet samt p-hcg mindre än 5000 Andra tillstånd: ingen intrauterin graviditet 1: för låg reduktion vid exspektans 2: kvarstående förhöjt p-hcg efter kirurgisk behandling (tubotomi) 3: primärbehandling vid viss lokalisation (ex cervixgraviditet) Kontraindikationer: hemodynamisk instabil patient rupturerad ektopisk graviditet pågående infektion amning immunbristsjukdom, hematologisk sjukdom (leukopeni, trombocytopeni, svår järnbristanemi) grav njur- och leverinsufficiens, aktiv lungsjukdom ventrikelsår Behandlingen: Dag 1: Informera om Methotrexatebehandling alternativt laparoskopi. Inför behandlingsstart tas p-hcg, blodstatus (Hb, LPK, TPK, EVF), leverstatus (ASAT, ALAT), s-kreatinin och eventuellt blodgruppering. Vid normala prover ges inj. Methotrexate 1 mg/kg kroppsvikt i.m (men inte mer än 100 mg). Behandlingen sker vid avdelningsmottagningen. Skriv cytostatikarekvisition. Är rekvisitionen klar innan 11:00 kan Methotrexate levereras samma eftermiddag klockan 13:00. Annars ges behandlingen dagen efter. 3 (5)

4 Det är inte ovanligt att patienten får buksmärtor ett par dagar efter Methotrexatebehandling, ibland beroende på en blödning som retar peritoneum (abdominell smärta ses hos 75 % mellan dag 3 och 7, normalt av 4-12 timmars duration). Vänta ut smärtan med hjälp av smärtstillande. Om inga tecken på större intraabdominell blödning behöver patienten inte opereras. Noteras bör att 7 % av EG rupturerar under behandling. En ökning av p-hcg är normalt dag1-4. Dag 4: p-hcg Dag 7: Om p-hcg inte sjunkit tillräckligt (minst 15 % i jämförelse med dag 4) på dag 7 kan en ny dos av Methotrexate övervägas. Då upprepas provtagningen innan behandling med samma dos, annars följs p-hcg veckovis till värde <15. Vid dålig effekt alternativt platåvärden under fortsatta kontroller, överväg kirurgi Rekommendationer efter Methotrexatebehandling: 1. Avråd från att bli gravid minst 3 månader efter avslutad behandling pga den teratogena effekten av Methotrexate. Förskriv vid behov säker kontraception. 2. Undvika samlag tills p-hcg normaliserats 3. Tillräckligt vätskeintag för att minska risken för njurpåverkan 3. Kirurgisk behandling Salpingektomi/Salpingotomi via laparoskopi/laparotomi Om uppföljning är omöjlig Om patienten inte accepterar exspektativ- eller medicinsk behandling Symtomatiska patienter EG med signifikant smärta EG med adnexal mass som är 35 mm eller större EG med synlig hjärtaktivitet EG och p-hcg 5000 eller högre. patienter med otillräcklig effekt av exspektans-/medicinsk behandling (dvs mindre än 15% sänkning/vecka) OBS! 1. I första hand föreslås salpingektomi under förutsättningen av att den kontralaterala tuban är normal. P-hCG värden behöver inte kontrolleras postoperativt efter salpingektomi. 2. I övriga fall där residuer eller spill kan misstänkas (ex tubotomi) följs p-hcg till <15. Första p-hcg tas dagen efter operationen som utgångsvärde. Sedan veckovis (prov tas på närmaste VC med svar till KK) Vid kommande graviditet bör patienten erbjudas vaginalt ultraljud i graviditetsvecka 7 för att säkerställa intrauterint läge (hos barnmorska på Tidig graviditetsmottagning ). 4 (5)

5 Referenser 1. Kirk E, Bottomley C, Bourne T (2014). "Diagnosing ectopic pregnancy and current concepts in the management of pregnancy of unknown location".hum. Reprod. Update20(2): Ectopic Pregnancy: Diagnosis and Management. Kulp JL, Barnhart KT: Womens Health 2008;4(1): Diagnostisk värdi af humant choriongonadotropin-ratio versus enkelte s-humant choriongonadotropin målninger ved graviditet med ukendt lokalisation. Ugeskrift for Läger 21/ ( 467d& =platzchristensen%40yahoo.dk&time= &utm_campaign= &utm_medium=ugentlig&utm_source=newsletter) 5. Obstetrisk og gynekologisk ultraljudsdiagnostik. En klinisk handbok. Elisabeth Epstein och Linda Iorizzo. ISBN Non-invasive diagnosis and management of ectopic pregnancy. Thesis, University of Amsterdam, The Netherlands Norah Melina van Mello. 7. Surgical management of tubal pregnancy. Thesis, University of Amsterdam, The Netherlands Femke Mol. 8. Lipscomb GH, Stovall TG, Ling FW. Nonsurgical Treatment of Ectopic Pregnancy. NEJM 343(18): Medical Management of Tubal Pregnancy, ACOG Practice Bulletin Number 3, December ACOG Compendium Ectopic Pregnancy Tutorials. Retrieved 07/10/2005 from Bagel sign Blob sign 5 (5)