GynObstetrik. the33. Graviditetsdiagnostiska metoder. Health Department

Transkript

1 GynObstetrik Graviditetsdiagnostiska metoder Health Department

2 Innehållsförteckning 1 Diagnostik och uppföljning av graviditeten..2 Maternell undersökning Kroppsvikt Blodtrycksmätning Ultraljud undersökning av njurar Pelvimetri Foster undersökning. 3 Yttre palpation Inre obstetrisk undersökning (Bishops score) Symfys-fundusmätning (SF-mått) Ultraljud Moderns bedömning av fosterrörelse Kardiotokografi (CTG) CTG parametrar CTG-tolkning Skalp elektrod....7 Referenser

3 Diagnostik och uppföljning av graviditet Detta omfattar kontroller av både modern och fostrets tillstånd. Maternell undersökning 1. Kroppsvikt Första besöket på mödravårdscentralen kvinnans vikt innan graviditet, sedan hon vägs och kroppslängden mäts. Därefter tas vikten om vid några besökstillfällen Blodtrycksmätning Kontroll av blodtrycket hos den gravida görs som rutinundersökning vid besöket på mödravårdscentral eller obstetrisk mottagning, eftersom högt blodtryck bidra till ökade komplikationer och även dödlighet hos såväl foster som modern. Normalblodtryck under graviditet (för den i övrigt friska kvinnan) ligger runt 140/90 mmhg. Allvarlig hypertoni föreligger vid 160/110 mmhg och om detta förekommer i samband med proteinuri är det tecken på en svår Preeklamsi (se avsnittet preeklampsi). Faktaruta 1. Ett tidigt besök till tandläkaren rekommenderas så att tandvården kan utföras under första halvan av graviditeten. 3. Ultraljud undersökning av njurar En vidgning av moderns njurbäcken (framför allt den högra) är ganska vanligt fynd under graviditeten. Därför använder man ultraljudet för att mäta diametern av njurbäckenet och dilatationen av uretären. 4. Bäckenmättning med röntgen Pelvimetri (figur 1) som används tidigare mycket för att bedöma bäckenets obstetriska kapacitet och storlek inför planering av vaginal förlossning vid sätesändläge. Användning av metoden är begränsad för att inte utsätta fostret för joniserade strålning. Figur 1. Pelvimetri av bäckenbotten

4 5. Undersökning vid icke graviditetsrelaterade sjukdomar Exempelvis akut buksmärtor och att det är viktigt att undvika att utsätta den gravida till joniserade strålning. Ultraljud och MR kan i många fall ge bra resultat. 3 Foster undersökning 1. Yttre obstetrisk undersökning (yttre palpation) Yttre palpation som görs vid varje besök med hjälp av de fyra Leopolds handgrepp (figur 2) som ger att undersökaren information om fostrets: Hållning Läge Kontroll fråga: vilka information kan man Ställning få ur yttre palpation? Bjudning Ref. Jeremy Oats et al sid 47 resp 48 Figur 2. Olika fosterlägen och yttre palpation. 2. Inre obstetrisk undersökning Vaginal spekulumundersökning och cervixpalpation om informationen inte kan fås på annat sätt. Spekulum undersökning bör undvikas under senare graviditet på grund av den höga risken för infektion. Bimanuell palpation däremot måste användas för att objektivera fynden med hjälp av cervixindex (Bishops score, en skala 1-10) genom att bedöma följande parametrar: Poäng Parametrar Diameter 0,5 cm > 0,5 - <1,5 cm 1,5 cm Utplåningen ingen < 50 % 50 % Station av föregående Ovan eller vid Ovan spinae Vid eller nedom fosterdel bäckeningången spinae Konsistens Fast Medium Mjuk Riktning Dorsalt (bakåt) Mellanläge I bäckenaxeln riktning OBS! max poäng på cervixindex enligt Bishops score är 10.

5 3. Symfys-fundusmätning (SF-mått) SF mätning (figur 3) är en enkel och billig rutinmässigt kontroll som görs på alla gravida för att bedöma fostrets tillväxt under graviditeten. Mättningen utförs upprepade gångar i samband med besöken på mödravårdscentralen. 4 Undersökaren mäter avståndet mellan symfysen övre kant till högsta punkt på uterus (fundus) med en enkel måttband så att sedan kan resultaten jämförs med en referenskurva (figur 3) med förutsättning att den rätta graviditetsåldern är känd för att få ett korrekt resultat. Ref. Obstetrisk öppenvård, sid 24 Figur 3. SF-mått. OBS! Två likadana SF-mätningar vid två olika tillfällen väcker misstanke om en Intrauterin tillväxt hämning. Det faktum att metoden används longitudinellt gör den till en dålig diagnostisk metod (figur 4). Figur 4.

6 4. Ultraljud (se fosterdiagnostik avsnittet) 5 5. Moderns bedömning av fosterrörelse Normalt antal fosterrörelser tyder på att fostret är välmående och att fostret inte lida av asfyxi (syrebrist). Minskade fosterrörelse kan vara falskt alarm beroende på den stora fysiologiska variationen i fostrets motoriska aktivitet, men kan vara ett tecken till asfyxi därför bör den gravida rapportera detta för kontroll. 6. Kardiotokografi (CTG) Ett instrument som registrerar fostrets hjärtaktivitet och uterus aktivitet. Vid antenatalt CTG registreras fostrets hjärtaktivitet via ett dopplerultraljud från en sändare som sitter på ett band på moderns buk över uterus. Sammandragningar i uterus registreras med en extern tryckmätare som sitter också på ett band på samma sätt som dopplerultraljuds sändare (figur 5). Fråga: Vilka parametrar registreras och därefter tolkas vid CTGregistrering? Svar: Från CTG-kurvan kam man registrera och tolka följande parametrar: Basalfrekvens bedöms efter minst 10 minuter bortse från accelerationer och decelerationer. Notmalt slag/min ( före vecka 34) Acceleration frekvensuppgång från basallinjen under minst 15 sek med minst 15 slag. Variabilitet Bandbredden Normal variabilitet: 5-25 slag/min Figur 28. CTG tolkning Deceleration Motsatsen till accelerationer. Syns på långt håll och delas i Uniforma och Variabla.

7 Tolkning av CTG-kurvan CTGklassificering Basal hjärtfrekvens Variabilitet/ acceleration Decelerationer kontraktioner 6 Normal CTG slag/min 5-25 slag/min >2 acce/60min Inga decelerationer Uniforma tidiga decelerationer Variabla okomplicerade decelerationer med duration < 30 sek och amplitud <60 slag 5 eller färre kontraktioner/10 min Avvikande CTG slag/min slag/min <100 slag/min i 3 min <5 slag/min >40 min utan acceleration. >25 slag/min. <2 accelerationer/60 min. Variabla okomplicerade decelerationer med duration sek och/eller amplitud > 60 slag. >5 kontraktioner/10 min Vid en kombination av 2 eller flera avvikande faktorer klassificeras CTG-kurvan misstänkt patologisk Patologiskt CTG Preterminalt CTG >170 slag/min <100 slag/min i >3 min <5 slag/min >60 min utan accelerationer. Sinusoidalt mönster. Variabla komplicerade decelerationer med en duration > 60 sek. Uniforma sena decellerationer. Kombinerade decellerationer. Uphävd variabilitet (<2 slag/min) utan accelerationer, oavsett decelerationer/hjärtfrekvens Ref. SFOG Hur handlägger man de olika CTG tolkningar? Normal CTG ingen åtgärd och fortsätt övervakning enligt rekommendationer. Avvikande CTG Åtgärdning av grundläggande orsaken. Fortsättning av observation och kontinuerlig övervakning. Övervägning av skalpblodprov om det avvikande mönstret kvarstå. Patologisk CTG Graden av utvecklingen av det patologiska mönstret av CTG-kurvan bestämmer över hur akut man kan hanlägga patienten. Man måste i första hand åtgärda grundläggande orsaken om detta finns. Förlossningen skall avslutas eller skalpblodprov tas och upprepas vid behov om patologin kvarstå. Preterminalt CTG Akut förlossning.

8 OBS! Efter värkarbetet sätts igång tas bandet runt moderns mage med den antenatalt CTG och ersätts med en skalp CTG (en elektrod som skruvas fast på fostrets huvud, figur 6). 7 Figur 5. Antenatalt CTG Figur 6. Skalp elektrod Referenser 1. Oats, J. et al. Llewellyn-Jones, Fundamentals of Obstetrics and Gynaecology, 9th edition (2010) sid 47 resp Maršál, K. et al. Obstetrisk öppenvård 3:e upplagan (2011), sid SFOG