Sylvie Kaiser Överläkare, med dr. Barnröntgen Astrid Lindgrens Barnsjukhus Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm

Transkript

1 Sylvie Kaiser Överläkare, med dr Barnröntgen Astrid Lindgrens Barnsjukhus Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm

2 Ont i magen?

3 Dominerande diagnoser vid akuta buksymptom hos förskolebarn resp skolbarn Körtelbuk Obstipation Invagination <2 (-4)år Appendicit Pneumoni Gastroenterit Pyelonefrit (Gyn patologi; ovarial torsion) Appendicit Körtelbuk Obstipation Psykogena orsaker Gyn patologi (ovarial torsion, cysta, tumör, hematokolpos m m)

4 Mål vid utredning av akuta buksmärtor Bekräfta / utesluta akut appendicit Identifiera patienter i behov av akut operation Frekvensen negativa appendektomier så låg som möjligt (dock > 0) Frekvensen perforationer så låg som möjligt (får ej öka!)

5 Akut appendicit Alla åldrar. Vanligast åå 7-9% livstidsrisk, dvs 1/ kommer få appendicit familjär förekomst (arv / miljö) klassiskt insjuknande i 50-60% CRP / LPK-stegring ( obs! CRP kan vara normalt hos barn!) CRP LPK Tid

6 Bakgrund, appendicit hos barn Vanligaste orsaken till akut bukkirurgi Snabbt förlopp, spec små barn <5 år Ev atypiska, svårtolkade symptom Perforationsfrekvens 23 (- 73)% (ALB ca 20%) De flesta perforationer sker före inkomst Negativa appendektomier 15-25% (ALB ca 2-4%)

7 Sammanfattning av forskningsresultat Med hjälp av ultraljud har frekvensen av negativa appendektomier sjunkit avsevärt Tillägg av DT medför ytterligare minskning (till ca 2-4%) Frekvensen perforationer har ej ökat Preoperativ radiologi (ultraljud + DT) har ej bidragit till ökad operationsfrekvens

8 Ultraljud i 1:a hand! + Ingen strålning Inga föreberedelser Enkel, billig Påvisar andra diagnoser Undersökarberoende Svår eftergranska (ej helt smärtfri) Gas, kroppskonstitution Ej samma helhetsbild som DT / MR - ALB: sensitivitet för appendicit ca 85 90%

9 Flegmonös appendicit Gangrenös appendicit

10 Datortomografi Lätt, snabb Smärtfri Tillgänglig Objektiv + Lätt att eftergranska Helhetsbild för kartläggning (3 plan) Påvisar andra diagnoser! - Strålning Kontrast

11 När är DT särskilt värdefullt? Icke konklusivt ultraljud Skymmande gas, kroppskonstitution Lokal peritonit Avvikande anatomi Komplicerande sjukdomar Behov av kartläggning av abscessystem inför ev intervention

12 Datortomografi (barn) Ingen peroral eller rektal kontrast behövs vid vanlig appendicitfrågeställning Kontrast i v (2 ml / kg kroppsvikt, t ex Visipaque 270 mg/ml eller likvärdigt, maxdos 100 ml) 90 s fördröjning Hela buken (?) alt nedre buk + komplettering vid icke identifierad appendix ALB: Ulj + DT sensitivitet för appendicit ca 99%

13 - i v kontrast + i v kontrast

14 Appendicit, DT med i v kontrast gangrenös flegmonös

15 Gangrenös appendicit

16 Gangrenös appendicit

17 Perforation / abscess Defense / brädhård buk kan saknas hos yngre barn Ultraljud / DT: kan vara svårbedömt men oftast värdefullt Derangerad anatomi Indirekta tecken. Del av app synlig? Appendicolith? Avgränsad abscess? Utbredning, ev dränage?

18 Appendicit, perforation

19 Perforerad appendicit med liten abscess

20 Perforerad appendicit med liten abscess och appendicolith

21 Perforerad appendicit med liten abscess och flera appendicolither

22 Appendicitabscess

23 Abscessystem höger fossa fossa Douglasi post op

24 Douglasabscess med gas-vätskenivå

25 Avvikande anatomi Retrocaecal, uppslagen flegmonös appendicit

26

27 Avvikande anatomi malrotation / ofullständig slutfixation

28 Vänstersidig appendicit

29 Appendicit hos levertransplanterad

30 Rekommendationer vid utredning av suspekt appendicit hos barn Ultraljud på vida indikationer Om appendicit => ingen ytterligare radiologi Om inkonklusivt => överväg DT DT med i v kontrast (hel, alt nedre? buk) Kirurgen avgör op / ej op vid appendicit Om ej op: förnyat ulj efter några dagar? EJ ny DT! Neg ulj + neg DT => observation, ny klinisk bedömning. Kirurgen avgör. Op vid peritonitstatus eller tilltagande symptom

31 Differentialdiagnoser Lymfadenitis mesenterii ( körtelbuk ) Gastroenterit / enterocolit Invagination UVI, pyelonefrit Ovarial torsion Tumörer Anomalier, missbildningar med akut komplikation Lokal fettvävsnekros

32 Lymfadenitis mesenterii acuta ( körtelbuk ) Virus (adenovirus mest) eller bakterier (Yersinia, E. coli, streptokocker, stafylokocker) Många lymfkörtlar i ileocaecalvinkeln, även periumbilikalt Feber (hög), buksmärtor, illamående Trots det ofta ganska opåverkad patient

33 Radiologisk utredning: ultraljud Påvisar multipla förstorade, tryckömma lymfkörtlar (längd > 1 cm) Ofta fri vätska Ingen appendicit påvisad, utesluter dock ej appendicit. Ibland gränsmått app Ev DT om kliniskt stark app-misstanke (kan vara svårt att se mesenteriella lymfkörtlar)

34 Gastroenterit / enterocolit Vätskefyllda tarmslyngor Livlig sparsam peristaltik Kan vara svårt att skilja från paralys vid appendicit Komplettera med BÖS vid behov Ej radiologisk diagnos, endast diagnosförslag

35

36 Invagination BÖS + ultraljud Rtg colon + reposition

37 Invagination, DT

38 Pyelonefrit Ultraljud urinvägar rel låg sensitivitet Akut frågeställning: dilatation? (ej PN!)

39 Pyelonefrit, DT

40

41 Ovarial torsion

42 Ovarialteratom

43 Tumörprotokoll Solid tumör 1:a gångsundersökning: DE + i v kontrast (utan p o kontrast) Lymfom 1:a gångsundersökning: + p o kontrast, + i v kontrast Pancreas: H 2 O lika bra eller bättre än p o kontrast

44 Neuroblastom

45 Wilms tumör

46 Hepatoblastom

47 Pseudopapillär pancreastumör

48 Pancreatit

49 Lokal fettvävsnekros Omentinfarkt / appendicitis epiploica Mindre vanligt hos barn än hos vuxna Obesitas predisponerande Beskrivet hos barn i 2 åå Plötslig smärtdebut, palpationsömhet Feber, leukocytos (låggradig) Typisk DT-bild: Oval, rel högattenuerande (ödem, blödning), ngt oskarpt avgränsad fettinnehållande förändring Belägen i omentet, mellan ascendens/transversum

50 Omentinfarkt

51 Appendix epiploica-nekros

52 Lokal fettvävsnekros vid avvikande anatomi

53

54 Anomalier, missbildningar Bristande slutfixation / malrotation Risk för torsion / strangulation av - ej slutfixerade parenchymatösa organ - tarm / mesenterium DT kan bli aktuellt vid akuta frågeställningar

55

56 Wandering liver

57 Mesenteriets fixering

58 Midgut volvulus

59 Whirlpool-sign Volvulus utan strangulation

60 Whirlpool-sign

61 Duplikatur

62 Duplikatur Rundad eller långsträckt, cystisk Vanligare hos pojkar Välutvecklad glatt muskulatur Epitellager som representerar någon del av GIkanalen Förbindelse med normalt GI-avsnitt (esofagus/tarm) Kan ibland orsaka obstruktion

63 Duplikatur

64 Tarmduplikatur

65 Basal pneumoni

66 Principer DT, sammanfattning Är DT rätt undersökningsmetod? Adekvat frågeställning som kan besvaras på annat sätt?(ultraljud? Upprepat ulj?? MR?) Stråldosanpassning av protokoll (ALARA) utifrån kroppsstorlek / ålder

67 Tack! Frågor?