RYGGSMÄRTA. Radiologi vid ryggsmärta och tumör i skelett och mjukdelar Barbro Danielson med.dr MSKsektionen Röntgen SU/SS. SKELETT och MJUKDELSTUMÖR

Transkript

1 Radiologi vid ryggsmärta och tumör i skelett och mjukdelar Barbro Danielson med.dr MSKsektionen Röntgen SU/SS RYGGSMÄRTA När och hur ska patienten utredas? När ska ytterligare radiologisk utredning Radiologiskt fynd vid Degeneration Inflammatorisk ryggsjukdom Infektion Tumör göras? SKELETT och MJUKDELSTUMÖR ONT i LÄNDRYGGEN- VAD KAN RADIOLOGISK UTREDNING VISA? Hur ska patienten utredas? Fynd vid de vanligaste tumörerna Degenerativa förändringar Som ger Spinal stenos Diskbråck Inflammatoriska förändringar Infektion Tumör Missbildningar 80% av befolkningen får ryggsmärta någon gång i livet Noggrann anamnes och status viktigt OBS! Viss klinik och vissa symptom indicerar snabb utredning! Smärta behöver INTE vara kopplat till radiologiskt fynd Röntgenfynd utan visat samband med ryggont: Spondylos = pålagringar på kotor Lys = avbrott på kotbågen mellan övre och nedre ledutskotten UTAN olisthes = glidning Lätt diskdegeneration på enstaka nivå 1

2 REMISS: Klinisk information viktig för radiologen! Smärtutstrålning? Relation till dermatom? Neurologi? Snabb utredning när? Ryggsmärta hos barn <18 år Intensiv smärta eller debut efter 55 år Tidigare cancersjukdom Kraftigt trauma Svårighet med vattenkastning eller sänkt analsfinktertonus Sadelanestesi Kvinna 17 år söker för ont i ländryggen med utstrålning på lateralsidan av hö ben, ner mot stortån sedan 2 mån Status: Ömmar vid palpation över korsryggen Gör slätröntgen i första hand ORSAK kan vara Lys med olisthes = kotglidning Diskbråck (syns ej på slätrtg) Inflammatorisk sjukdom Infektion Tumör - ovanligt ÅTGÄRD? SPONDYLOLYS SPONDYLOLYS Lys =avbrott på kotbågen vanligast på L5 kan ge olisthes Kvinna 14 år Avbrott på kotbågen mellan övre och nedre ledutskotten 2

3 SPONDYLOLISTHES MRT VID SPONDYLOLISTHES när? L5 ventralt gliden i förhållande till S1 Kan ge nervrotspåverkan Vid tecken till neurologisk påverkan oftast L5 nervroten Preoperativt HOS UNGA PATIENTER ses SKOLIOS MEN det ger ej smärta SKOLIOS Skoliosvinkelmätning -Rtg i stående för att mäta skoliosvinkel -Idiopatisk skolios vanligast Man 60 år ont i ländryggen med utstrålning i båda benen i stående och vid promenad - lindras i sittande Preliminär diagnos? Spinal stenos Slätröntgen som första steg i utredningen OBS! Viktigast att utesluta DESTRUKTION KOTKOMPRESSION Vad kan man hitta i övrigt? Smal spinalkanal i sagittalplanet (på sidobild) Spondylos = pålagringar Diskdegeneration Intervertebralledsarthros Ger minskat utrymme i spinalkanalen SPINAL STENOS 3

4 MRT vid misstänkt spinal stenos? Bör göras vid svåra långvariga ryggsmärtor samt då operation övervägs MRT kan påvisa Diskdegeneration Diskprotrusion (buktning), diskbråck Intervertebralledsarthros, förtjockade lig flava, synoviala cystor (från facettleder) Degenerativ olisthes (glidning) Allt detta kan ge SPINAL STENOS MRT av Rygg HUR GÖR VI? Sagittella snitt visar området från nedre thorakalrygg till övre sacrum Axiala = tvärsnitt L3 S1 OCH ev på ytterligare nivå om klinisk information ger misstanke Olika typer av bilder behövs för adekvat bedömning (T1 och T2 viktning) OBS! Klinisk information viktig! Normal MRT Bibehållen diskhöjd Normal vattenhalt i disken Normal benmärg Normala axiala snitt Conus ses T1 T2 Diskdegeneration SPINAL STENOS MRT visar reducerad vattenhalt och Sänkt diskhöjd Lokalisation Central Foraminell Recess - kan ge olika symptom 4

5 SPINAL STENOS Central L4 L5 Genom: Generell diskprotrusion Tjocka lig flava Durasäckens tvärsnittsyta mäts DISKBRÅCK Vanligt i medelåldern men ses även hos yngre Om konservativ behandling INTE ger förbättring inom 6-8veckor och klinisk misstanke finns om diskbråck - utred med MRT Slätröntgen ej nödvändig (bör dock göras preoperativt för att räkna kotor) DISKBRÅCK forts.. MRT ger bäst information EJ CT vid us av hals och bröstryggrad - CT kan ej skilja diskbråck från medullan DISKPATOLOGI nomenklatur 1: Generellt buktande disk = protrusion diskdegeneration med reducerad diskhöjd disken buktar symmetriskt utanför kotan till stor del 2: Diskbråck = fokalt buktande disk lokal utbuktning av disken storlek kan variera 3: Sekvestrerat diskbråck (extrusion) penetrerat genom bakre longitudinella ligamentet = diskmaterial epiduralt DISKBRÅCK Lokalisation centralt (= medialt) paramediant foraminellt extraforaminellt Riktning uppåt nedåt Påverkan på durasäck och/eller nervrot Diskbråck centralt L4-L5 Man 38 år 5

6 Diskbråck Diskbråck centralt L4-L5 L4-L5 Foraminellt sin Man 38 år Man 47 år Diskbråck L4-L5 Foraminellt sin Man 47 år SMÄRTA i HALSRYGGRADEN Degenerativa förändringar vanligaobs! finns även hos smärtfria alltid RTG i första hand kan VISA pålagringar diskhöjdsreduktion förträngning av intervertebralhål SPONDYLOS SPONDYLOS Vridningar - förträngning av intervertebralhål syns bra 6

7 MRT av halsrygg Bör utföras vid smärta i övre extremitet och/eller neurologiska fynd DISKBRÅCK Kan påvisa diskprotrusion eller diskbråck påverkan på medulla eller nervrötter kompression dislokation intramedullära signalförändringar Diskbråck på flera nivåer Cervical spinal stenos kan ge symptom från benen DISKBRÅCK THORACALA DISKBRÅCK Th 9 Th 10 - ej så vanligt kan ge symptom från benen C4-C5 Thoracalt diskbråck SMÄRTA i Hals Bröst Ländryggrad andra orsaker än degenerativa förändringar? 7

8 SMÄRTA pga Osteoporos Inflammatorisk sjukdom Reumatoid Artrit Mb Bechterew med flera Infektion Tumör primär eller metastas = nedsatt kalkhalt Kan ge ryggsmärta Kvinna 59 år Osteoporos Kotkompressioner Aktuella? Ibland svårt att avgöra med slätröntgen OSTEOPOROS MRT ger säkrare diagnos visar ödem i flera kotor som tecken på aktuell INFLAMMATORISKA FÖRÄNDRINGAR kompressionsfraktur RHEUMATOID ARTRIT Mb Bechterew Ger bambu rygg pga ligamentförbeningar Rtg Ökat avstånd C1 C2? Provokation behövs i fram- och bakåtböjning Obs! Viktigt före narkos 8

9 Misstanke vid CRP- stegring, smärta och feber RTG visar oregelbunden kotkroppskant Men röntgen ofta svårbedömd MRT bör göras! INFEKTION MRT Krävs för säker diagnos av Diskit spondylit Kontrastuppladdning METASTAS Man 64 år Ont mellan skulderbladen Röntgen negativ Svårt område! Utan kontrast med kontrast MRT Metastaser i kotor, revben och epiduralt Man 64 år Diskitspondylit SKELETT- OCH MJUKDELSTUMÖRER BENIGNA - MALIGNA Symptom ofta ospecifika 9

10 SKELETT TUMÖRER RTG i första hand ska ge svar på: malignitetsmisstanke råd om ytterligare utredning behövs eller ej MRT morfologisk information information om vävnadstyp i vissa fall CT kompletterande information vid vissa tumörer fa i skelett BENIGNA SKELETT TUMÖRER Några exempel Ofta bifynd vid rtg efter trauma FIBRÖS DYSPLASI Typiskt utseende på rtg Vidare utredning ej nödvändig Pojke 15 år OSTEOID OSTEOM OSTEOIDOSTEOM Ofta unga patienter Typisk anamnes och röntgenbild Nattlig smärta Viker på salicylika Skleros med nidus(hål) Pojke 17 år Pojke 17år MR med kontrast OSTEOIDOSTEOM MALIGNA TUMÖRER I SKELETT PRIMÄRA Vanligast är Myelom och Chondrosarcom äldre pat CT för verifiering av diagnos och behandling på röntgen Radiofrekvens = RF behandling högfrekvent ultraljud bränner bort osteoidosteom Osteosarcom yngre pat METASTASER 10

11 OSTEOSARCOM OSTEOSARCOM Kvinna 38 år Rtg visar destruktion och bennybildning Kvinna 38 år Tumör i distala femur med destruktion och mjukdelsökning OSTEOSARCOM MJUKDELSTUMÖRER Kvinna 38 år Efter kontrast Benigna Maligna = Sarcom utvecklat från olika vävnadstyper MJUKDELSTUMÖRER Om subcutan tumör < 4cm kan extirpationsbiopsi göras utan radiologisk utredning Om utredning görs - Ultraljud eller MRT MJUKDELSTUMÖRER Om djupt belägen tumör > 4cm utred med MRT och SAMTIDIGT remiss till tumörortopedisk specialist för bedömning! 11

12 MRT visar Tumörens läge i relation till andra strukturer muskler, kärl, nerver Storlek i tre plan Typ av vävnad ibland Kontrastuppladdning ger vägledning vid malignitetsbedömning Lipom Vanligaste benigna mjukdelstumören Ofta ålder år ulna Liposarcom Liposarcom MRT med kontrast Kvinna 31 år METASTASER OBS Lita på patienten Om rtg neg och patienten har ont Binjurebarkscancer med kända metastaser Ont ner i vä ben RTG negativ Svårt område - utred vidare med MRT eller scintigrafi 12

13 Kvinna 31 år Binjurebarksca med kända metastaser MRT 3 veckor senare VAD HAR JAG PRATAT OM? RYGGSMÄRTA Unga och äldre ska utredas snabbt vid vissa symptom för att utesluta fa lys-olisthes hos unga kotkompression och destruktion hos äldre Gör slätrtg i första hand -MEN var frikostig med MRT Vid diskbråcksmisstanke till MRT om konservativ behandling ej ger symptomlindring inom 6-8veckor VAD HAR JAG PRATAT OM? RYGGSMÄRTA forts Vad ser man vid Degenerativa förändringar Inflammatoriska tillstånd Infektion Metastas VAD HAR JAG PRATAT OM? TUMÖR I SKELETT OCH MJUKDELAR RTG vid tumör i skelett CT vid tumör i skelett MRT vid skelett- och mjukdelstumör Lita på patient med smärta Utred vidare om röntgen negativ speciellt vid smärta i bröstrygg och bäcken TACK! 13