Lumbago & Diskbråck. Daniel Maksoutov

Transkript

1 Lumbago & Diskbråck Daniel Maksoutov

2 Definition Ländryggsmärta definieras som smärta, muskelspänningar eller stelhet lokaliserad någonstans i området mellan de nedersta revbenen och de nedre glutealvecken med eller utan smärtutstrålning i ena eller båda benen (ischias, ischialgi). Akuta kallas ryggproblem när de varit kortare tid än 6 veckor. Subakuta när de pågått 6 till 12 veckor. Kroniska när värken pågått längre än 12 veckor.

3 Förekomst 80% av en normalbefolkning drabbas någon gång i livet av ländryggsbesvär. Vanligast i åldrarna 35-55år. 75% av de som har haft akuta ryggbesvär får ett recidiv. 2-7% utvecklar utifrån akuta ryggbesvär långdragna kroniska besvär. I Sverige uppgår års kostnaden till 22 miljarder kronor för rygg och nackbesvär där 7% utgör medicinska kostander och 93% långtidssjukskrivningar och förtidspension. 70% återgår till arbetet inom 1 vecka och 90% inom 2 månader.

4 Orsaker Orsaken till ländryggsmärta i det enskilda fallet förblir ofta okänd. I en undersökning av en grupp primärvårdspatienter med rygg- /bensmärta kunde man efter 4 veckor finna en förklarande diagnos hos endast ca 13%. Ett antal riskfaktorer för ospecifika ryggbesvär har identifierats: Hög ålder Tidigare ryggproblem Manuella arbeten Depression Ångest Missnöjdhet med arbetet Rökning Övervikt Tunga lyft samt lyft vid böjda samtidigt vridna ryggställningar Genetiska faktorer

5 Ospecifika ryggbesvär har ingen bevisad förklarning. Anledningen tros vara att fynd är så små att det går ej detektera med dagens teknik. Hypotetiskt orsakas smärtan av interna rupturer av anulus fibrosus eller mikrofrakturer på kotkroppens ändplatta och frakturer på trabeklerna.

6 Specifika ryggbesvär har kända orsaker och de vanligaste specifika diagnoserna är: Diskbråck Spinal stenos (förträngning av spinalkanalen) Kotkompressionsfrakturer Spondylolistes (kotglidning) Inflammatorisk ryggsjukdom Infektion (diskit) Tumör

7 Diskbråck Lumbalt diskbråck är den vanligaste orsaken till ischias. Livstidsprevalensen för ett diskbråck i ländryggen med ischias är ca 1-2% Diskbråckskirurgi utgör ca 30% av all ländryggskirurgi i Sverige.

8 Patogenes: 1. Disken degenererar dvs tappar vätska och elasticitet. 2. Anulus buktar eller brister och en större eller mindre del av nucleus pulposus tränger ut. 3. Vilket i sin tur pga av tryck och neurotoxiska ämnen kan ge en inflammatorisk reaktion och irritation av nervrötterna.

9 Anatomiskt kan man dela in diskbråcken i: 1. Buktande disk. Bild B. 2. Inkomplett diskbråck (subligamentär perforation). Bild C. 3. Komplett diskbråck (sekvestrerat). Bild D. A: Normal bild E: Centralt diskbråck med cauda equinapåverkan.

10 Över 90% av alla diskbråck i ländryggen går posteriort eller posterolateralt. Några få centralt. Dessa diskbråck är vanligtvis ganska lätta att diagnostisera. Även diskbråck som går anteriort förekommer. Dessa patienter blir ofta feldiagnostiserade och skickade fram och tillbaka inom vården.

11 Ca95% symptom givande diskbråck finner sig på nivåerna L5-S1 och L4-L5 (där tidig degeneration och belastning är störst) Ca2-3% symptom givande diskbråck finner sig på nivåerna L3-L4 Övriga nivåer bröst och halsrygg förekommer diskbråck väldigt sällan.

12 Symptom: Anteriort diskbråck i ländryggen Diffust buksmärta eller en diffus ländryggssmärta. Smärta ökar ofta vid gång. Smärtökning vid upprepade bakåtböjningar då disken pressas ut. Symptomen minskar ofta vid sittande. Ger aldrig Ischias eller bensmärtor. Diskbråck utan ischias Ont lokalt i nedre ryggen. Smärtan ökar ofta vid sittande, framåtböjning. Kan upplevas långvarig molande, värkande eller som trötthet i ländryggen. Diskbråk med ischias Ischiassmärta som utstrålar från nedre delen av ryggen ut i ena benet och ända ned i foten som debuterar oftast akut. Radikulär smärta, delvis förlorad känseln eller kramp i området som drabbas. Ofta haft till och från gående ryggsmärtor. Smärta ökar ofta vid sittande, hosta och nysning. Ofta smärtfixerad ländrygg, skolios och utslätad ländlordos. Rörelseomfånget inskränkt.

13 Positiv SLR Lasègue's test: Smärtutstrålning nedom knät vid elevation av benet vid 30-60% Specificitet 26% Sensitivitet 91% Mycket positiv om man vid smärta sänker benet lite och smärtan försvinner, därefter extenderar man i foten varpå det gör ont igen. Korsad Lasègue test: Lyftning av friskt ben ger smärta i sjukt. Specificitet 88% Sensitivitet 29%

14 Diskbråck i nivå L4-L5 ger L5-rotspåverkan osv. (nerv roten lämnar under kotan) Nivån på skadan i ryggraden undersöks med hjälp av neurologiska symtomen.

15 Cauda equina-syndrom CES Uppstår pga av ett stort centralt diskbråck som har klämt av alla nevrötter som utgör cauda equina. Symptom: Urinretention eller urinkontinens. Paraparess. Bortfall av blåssensibilitet. Nedsatt sfinktertonus. Parianal kännselbortfall ridbyxeanestesi. Genitala känselbortfall. Nedsatt bulbokavernosusreflex Osinski reflex. Påtagligt svår smärta i rygg och ben. Behandlas akut med KAD, högdos kortison (64 st Betapred = 32 mg) samt akut MRT och operation inom 6 timmar.

16 Nervrot L4 roten (L3-L4) L5 roten (L4-L5) S1 roten (L5-S1) Myotom Quadricepsförsvagning Extensor hallucis longus. Gastrocnemius. Motorik Försvagning Knäextension (stigning) Stortåextension Motorik: Kan ej gå på hälarna. Motorik: kan ej gå på tårna Dermatom Smärtutsrålnin g/sensibilitets nedsättning Lårets framsida. Underbenets fram och insida. Stortån. Lårets utsida. Underbenets fram och utsidan. Fotryggen. Lårets baksida. Underbenets baksida. Utsidan av foten/liltån. Reflex Nedsatt patellarreflex Nedsatt Achillesreflex Övrigt Lasègue ofta inte pos då n femoralis har ett ventralt förlopp. Ev droppfot, högt knälyft.

17 Radiologisk undersökning: MRT alternativt komplettera med СT-myelografi (kontrast medium). 30% icke-symptomgivande diskbråck upptäcks. Röntgen kan ge "falskt" svar vid små diskbråck. (När patienten intar liggande position vid MR avlastas disken och buktningen glider in så att symptomen försvinner helt) MRT CT (Förträngningar)

18 Behandling Undantaget cauda equina-syndrom, är den initiala behandling icke kirurgisk. Icke Kirurgisk: Analgetika Paracetamol 4g/dygn kan ges tillsammans med ibuprofen. Med försiktighet opioid, tex Tramadol Sjukgymnastik Tex McKenzie övningar och traktion. Kiropraktik Kirurgiska: Minimalt invasiv operation där man frigör nervroten genom att ta bort diskfragmentet. Indikationer Cauda equina-syndrom. Vid utebliven klinisk förbättring efter 6-8 veckors konservativ behandling. Positivt diskbråck fynd vid radiologisk utredning. Positiv Lasegues test. Funktionshindrande smärta i benet.

19 Prognos 90% patienter tillfrisknar utan operation. 90% av patienterna blir av sin ischias efter operation. Sekvestrerade diskbråk har bäst operationsresultat; buktande disk patienter blir bara ca50% bra efter operation. Mortalitet mindre än 0.1% Postoperativa infektioner förekommer i ca 1% Patienter som inte blir bra efter operation blir oftast svår behandlade. Upprepade reoperationer kan ge värre smärtor än före den första operationen sk failed back syndrome. Recidivrisk 5-11% av patienterna får ett nytt diskbråck med samma eller ny nivå.

20 Studier/Forskning: Scholz et al (2009) har studerat hur man kan differentiera smärtmekanismer hos patienter med lumbago-ischias. Med hjälp av ett strukturerat protokoll (Standardized Evaluation of Pain/StEP) visade man att det gick att säkert urskilja de patienter som hade inslag av neuropatisk smärta från de med enbart inflammatorisk smärta. Nålstick var mest sensitivt (95 %) och specifikt (93 %) för att skilja neuropatisk smärta från inflammatorisk. Nålstick + straight-leg-raising test (SLR) + vibration kunde skilja på lumbago med eller utan inslag av neuropati.

21 Källor: Ortepedi Urban Lindgren Olle Svensson Läkemedelsboken Kompendium om klinisk smärta Jan Näslund, Iréne Lund pdf