AT Undervisning Rygg. Ortopedins vackra värld!

Transkript

1 AT Undervisning Rygg Ortopedins vackra värld!

2 Målsättning: Kunna redogöra för ryggens anatomi samt ryggmärgens och spinalnervernas distribution. Kunna göra ett komplett ryggstatus inkl. neurologisk bedömning Känna till hur man utreder samt behandlar vanliga akuta tillstånd i kotpelaren. Känna till hur man utreder samt behandlar de vanligaste degenerativa tillstånden i kotpelaren

3 Anatomi Cervikalkolumna 7 kotor med orientering och leder som medger mycket stor rörlighet. 8 spinalnerver, Thoracalkolumna 12 kotor men varianter med mellan kotor förekommer. Relativt rigid med liten rörlighet, 12 revben utgår från costovertebrala leder på korkropparna. 12 thorakala spinalnerver. Lumbalkolumna 5 kotor men varianter är relativt vanliga med mellan 4-6 lumbala kotor. Relativt rörlig del av ryggen och ledar mot sacrum. Den vanligaste lokalisationen för patologiska förändringar.

4 Anatomi C1 Atlaskotan C2 Axiskotan 7 kotor med liten variation. Flexion-extension sker främst C0-C1 samt mellan C3-C6 Rotation sker främst C1-C2 Lateralflexion sker främst mellan C2-C6 8 spinalrötter, första,c1 utgår mellan occiput samt atlas.

5 Anatomi Lumbalkolumna har vanligtvis 5 kotor men varianter med mellan 4-6 är relativt vanliga. 5 motsvarande spinalnerver samt kliniskt mycket relevanta cauda equina innefattande även de 5 paren sakrala nervrötter. Kotkropp, pediklar, lamina utgör strukturer som är viktiga att känna till och förstå funktionen av. Intervertebrala disken ligger mellan varje segment, också L5-S1 är central i många degenerativa sjukdomstillstånd. Består av vätskerik inre kärna, nucleus pulposus samt omgivande strama bindvävsstruktur anulus fibrosus. Starka ligament utgör stabiliserande strukturer, skyddar nervösa strukturer samt tillåter fysiologiska rörelser med reduktion av muskelarbete.

6 Undersökning Rygg Inspektion: Sagital kurvatur, eventuell skolios, prominenser noteras. Undersök i stående samt vid flexion. Cervikalt skall en lordos förekomma, thoracalt kyfos och lumbalt en lordos. Vid misstanke om skolios undersöks även bäcken/nedre extremiteter mtp ev benlängdsskillnad. Vid smärttilstånd ses ofta en utplanad ländryggslordos som tecken på muskulärt försvar mot smärtsam rörelse i ländrygg. Palpation: Spinalutskott palperas, paravertebral muskulatur palperas, spring test- rörlighet i segment. Perkussion-(fraktur, spondylodiskit) Rörelseomfång: Undersöks i stående, halsrygg kan undersökas i sittande.

7 Undersökning Rygg Halsrygg: Misstanke om fraktur = Immobilisera halsrygg innan röntgen, CT att föredra. Rörlighet, palpation noteras. Övre extremiteter undersöks avseende sensorik trubbigt och vasst motsvarande dermatom. Radierande smärta noteras, spurlings test ger ökad smärta vid rotkanalstenos.

8 Undersökning RyggUndersökning Ryg Dermatom Myotom Reflexer Viktigt att känna till skillnad mellan dermatom som är organiserade utifrån segment i ryggmärgen samt de perifera nervernas utbredning som är ett resultat av spinalnervernas omkoppling i plexus.

9 Undersökning Rygg Canadian C Spine Publicerad 2001 av Stiell et al bygger på data insamlad på akutmottagningar i Kanada. Kan med god säkerhet förutsäga om det finns behov för radiologisk diagnostik eller inte.

10 Undersökning Rygg Nedre extremitet undersöks avseende sensorik, motorik, senreflexer, babinski samt Laségue s samt omvänd Laségue s. Myotom Quadriceps = Extension knä L4 L5 S1 Extensor Hallucis longus = Extension stortå Gastrocnemius = Plantarflexion fotled Dermatom Framsida lår Framsida/medial t underben Utsida lår Utsida, framsida underben, fotrygg Baksida lår och underben, lateralsida fot Reflex Patellarreflex Saknas.. (medial hamstringsreflex?) Akillesreflex

11 Vilken spinalnerv är irriterad? SLR eller Laségue s ger mekaniskt en dragning i ischiasnerven(l4-s3) och om någon av de nervrötter som bildar ischiasnerven är under tryck eller kemiskt retad kommer smärta radiera ut längst motsvarande dermatom. Omvänd Laségue s provocerar på motsvarande vis femoralisnerven (L2-L4)

12 Akuta tillstånd Ont i ryggen Ett av de vanligaste symtomen i sjukvården. Kan dölja tillstånd från flera olika organsystem men är oftast ofarligt. Dock bör man alltid ha ett öppet sinne initialt och vara observant på röda flaggor Debut <18 år eller >65 Konstant smärta, även vila och nattetid Progredierande pares Misstanke om infektion, inflammation Nedsatt immunförsvar (HIV etc.) Steroidbehandling Drogmissbruk Nedsatt AT, viktnedgång Känd cancer i anamnesen Trauma i anamnesen

13 Akuta tillstånd Exempel på allvarliga sjukdomstillstånd som kan presentera sig med ont i ryggen Spondylodiskit Hematogen spridning av bakterier till disk och kotkropp. Disken ej tillgänglig för immunförsvaret. Vanligare hos iv missbrukare samt personer med nedsatt AT, immunosupression etc. Golden standard för diagnostik är MR. Agens är vanligtvis S Aureus men flera olika patogener förekommer. Behandling iv antibiotika initialt. Kirurgi aktuellt vid epiduraabscess eller hotande medullakompression pga fraktur. Bild till höger visar en spondylodiskit i övergång mellan bröstrygg och ländrygg. Aortadissektion Smärta strålar ut mot bröstrygg, mellan skulderblad. Kan förekomma utan bröstsmärta men det är inte det vanligaste. Ej direkt korrelerad till rörelse. Kan ha olika tryck i hö/vä arm beroende på hur långt dissektionen framskridit. Tumörer Skelettmetastaser dominerar, primära tumörer i kotpelare eller omliggande strukturer förekommer men är ovanligare. 30% av patienter med generaliserad tumörsjukdom har metastasering till kotpelare, vanligaste lokalen för skelettmetastaser. Utredning är CT, en slätröntgen har mycket låg sensitivitet för denna typ av skelettpatologi och bör ej användas vid misstanke. Tänk skelettmetastas då äldre patienter utan tidigare ryggbesvär börjar söka vård pga ryggsmärta. Smärta i bröstryggen är sällan degenerativ vilket man också skall komma ihåg. Behandling och uttredning från fall till fall men innefattar operativ åtgärd för att förhindra medullakompression, instrumentering och laminectomi. Strålbeh för att minska smärta, kemoterapi i vissa fall för att minska tumörmassa.

14 Akuta tillstånd Akut lumbago Duration mindre än 3 månader. Oftast snabbt insättande, ibland efter lyft eller annat mindre trauma. Vanligtvis smärta lokaliserad till ländrygg och ibland med smärta strålandes ut i ben. Skilj på falsk respektive äkta ischias med Laségue s test. Självläkande men hög recidivrisk och långdragna förlopp riskeras hos personer med psykosociala faktorer som depression. Behandla med smärtstillande samt fysioterapi och framförallt lugna patienter som riskerar långdraget förlopp. Utred om misstanke på bakomliggande patologi eller långvarigt förlopp. Akut diskbråck Vanlig åkomma som drabbar oss främst års åldern. Majoritet är sannolikt asymtomatiska, smärtdrivande komponenter ej fullständigt kända men kemisk retning som inflammationsdrivande är en teori. Ländrygg dominerar men relativt vanligt även i halsrygg.

15 Akuta tillstånd L3-L4 5 % 55år L4-L5 35 % 45år L5-S1 50 % 35 år Diskbråk kan många gånger starta som en episod med lumbago men med tilltagande bensmärta som ofta dominerar symtombilden i senare skeden. Utifrån våra kunskaper inom anatomin kan vi ofta ställa korrekt diagnos med endast klinisk undersökning. MR är för att verifiera inför eventuell operation. Merparten av diskbråck läker utan operativ behandling. Persistent bensmärta med motsvarande MR fynd kan föranleda extirpation av diskbråcket. Myotom Quadriceps = Extension knä Dermatom L4 L5 S1 Framsida lår Framsida/med ialt underben Extensor Hallucis longus = Extension stortå Utsida lår Utsida, framsida underben, fotrygg Reflex Patellarreflex Saknas.. (medial hamstringsreflex?) Gastrocnemius = Plantarflexion fotled Baksida lår och underben, lateralsida fot Akillesreflex MR mässigt är diskbråck samt mindre diskbuktningar mycket vanligt och förekommer spontant i frisk befolkning utan att ge symtom.

16 Akuta tillstånd Cauda eqiuna syndromet Ovanligt men allvarligt tillstånd där spinalkanalen blir kraftigt förträngd vilket leder till att Förbipasserande del av cauda equina blir inklämd. Inkluderar alla förbipasserande nervrötter. Det finns 2 begrepp att skilja på vilka är total respektive partiell cauda equina syndrom. Total cauda equina syndrom innefattar utslagen eller kraftigt påverkad funktion i alla Förbipasserande spinalnerver medan partiell cauda kan uppvisa sidoskillnader samt delar av funktion bevarad. Kan uppstå sent i förloppet hos patient med tidigare kännt diskbråck eller relativt snabbt. Påverkan på sacrala nervrötter S2-S5: Nedsatt sensorik i motsvarande sacrala dermatom. Domnning i underliv, perianalt. Påverkad blåstömmning: Oförmåga att tömma blåsan initialt och sent överrinningsfenomen Nedsatt knipförmåga med volontär sfinkter och nedsatt tonus icke volontär sfinkter Symtom ovan måste föranleda akut utredning med MR då tillståndet bör opereras inom 24h för bästa resultat. Sequele innefattar livslång urin och avföringsinkontines samt helt nedsatt sexuelförmåga.. Vi ser ett flertal fall varje år på vår akutmottagning. Genom att konstatera att perianal känsel är god, sfinktertonus finns samt knipförmåga är intakt är sannolikheten för cauda minimal. Ett viktigt objektivt fynd är förekommst av residualurin, över 100ml hos frisk individ kan vara patologiskt men det finns givetvis många orsaker till detta. Misstanke om Cauda Equina syndrom? KAD Smärtlindring MR akut dagtid Diskussion med ortoped/ryggkirurg

17 Akuta tillstånd C1 - Densfraktur Ofta hos äldre patienter, läker i regel på konservativ behandling, ibland med smärtfri pseudoartros C1 Jeffersson fraktur Burst fraktur på C1, dvs kompressiontrauma. Vanligtvis stabil och Behandlas konservativt C2 Hangmans fracture. Resultat av hyperextensionsvåld, jmf hängning. Risk för hög tvärsnittslesion men vanligtvis är patienten Helt neurologiskt intakt

18 Akuta tillstånd Kotfrakturer i bröst och ländrygg är relativt vanliga. Speciellt i den äldre delen av befolkningen med minskad bentäthet. Skadorna benämns som kotkompressioner, innefattar en rad olika frakturtyper. Sker vanligtvis i övergång mellan bröstrygg och ländrygg. Det beror på att bröstryggen är rigid och stel medan övergången mot ländryggen är rörlig. Det finns ett flertal olika klassifikationer av frakturerna men mest använt idag är Magerls klassifikation. Bygger på 3 olika skademekanismer som ger olika allvarliga skador. Vanligaste och minst farliga är kompresionsfrakturerna, Vid distraktionsskador är ofta frakturerna relativt instabila och kan kräva operativ stabilisering. De allvarligaste skadorna uppkommer genom rotationsvåld där det ofta föreligger höggradigt instabila fraktursystem som kräver operativ åtgärd.

19 Akuta tillstånd Hos en äldre patient med benskörhet kan en kotkompression ske utan föregående trauma eller efter lindring trauma som att sätta sig hastigt eller lågt fall. Hos yngre individer är kraften som behövs betydligt större men likaväl är detta vanliga skador. A1 skador med endast kompression framtill och helt intakta strukturer baktill kan lämnas utan specifik behandling i lindriga fall. Om skadan sitter i ett område med lordos är det att föredra 3-punktskorsett för att motverka ytterligare komprimerande krafter. Vanligaste lokalisationen är dock i övergång mellan bröstrygg och ländrygg varför extensionsortos eller sk 3-punktskorsett kan minska på belastning på skadat område.

20 Akuta tillstånd A3 - Burst frakturen är relativt vanlig och ett resultat av kraftigt kompressionsvåld. Vanligtvis konservativ behandling med 3 punktskorsett. Progredierande neurologisk påverkan är ovanligt men vid behov sker intern fixation med pedikelskruvar och stag som avlastar skadat segment. Burstfragment protruerar ofta in i spinalkanalen men ger sällan upphov till neurologisk skada.

21 Degenerativa tillstånd Degenerativa tillstånd utgöra den klart största gruppen patienter som blir föremål för operativ åtgärd. Diskdegeneration påbörjas redan i 20-års åldern och fortgår livet ut. De allra flesta får dock milda eller inga symtom från sin degenerativa rygg. Schemat till höger kan illustrera hur den degenerativa kaskaden kan utvecklas. Vi kommer att översiktligt gå igenom följande tillstånd. De förekommer ofta samtidigt och på flera nivåer med eller utan symtom. Spondylos Begreppet betyder degeneration av lederna och diskarna i ryggen. Förekommer som normalt åldrande i varierande grad. Radiologisk bild speglar sällan den kliniska bilden. Du kan ha en rygg som är full med degenerativa leder och utvecklad spondylos men inga symtom. Spinal stenos Försnävning av spinalkanalen. Klassificeras historiaskt utifrån tvärsnittsarea men Spondylolisthes Glidning av kotkroppar

22 Degenerativa tillstånd Spinal stenos Pseudo claudicatio Spinal stenos i ländryggen är en förträngning av spinalkanalen som kan påverka passerande nervstrukturer och ge upphov till sensoriska och motoriska störningar samt smärta. Förträngningen kan föreligga såväl centralt i spinalkanalen som lateralt i recessen eller foraminellt. Symtombilden varierar med lokaliseringen av stenosen. Den typiska symtombilden vid central spinal stenos är pseudoclaudicatio/neurogen claudicatio, medan den laterala stenosen mer har karaktären av ischias/rizopati. En blandad symtombild är vanligt förekommande. Det är ofta en kombination av flera patologiska processer som samverkande skapar försvävningen av spinalkanalen Diskdegeneration ger diskbuktning som trycker på från anteriora delen Facettleds degeneration ger osteofyter och förtjockad ledkapsel Ligamentum flavum hypertrofierar som en del i degenerativa kaskaden

23 Degenerativa tillstånd tillstånd Central spinal stenos ger ofta sidlika symtom med utstrålande smärta i nedre extremiteter. Förvärras vid extension av ryggen och lindras vid flexion. Enklare att cykla eller gå med rollator/kundvagn då man kan flektera ryggen och på så sätt skapa mer utrymme för nerver. Vanligen ökar problemen vid gång, härav namnet pseudo-claudicatio. Andra symtom kan vara domningar i benen, nedsatt muskelkraft och koordination samtryggsmärta. Utredning sker med MR Vanliga differentialdiagnoser: Höftledsartros, arteriell claudicatio, neuropati samt tumörer. Behandling är i första hand sjukgymnastik med träning i flexion samt smärtstillande. Vid svårare problem är laminectomi aktuellt. Vid större glidningar dessutom instrumentering med stag och pedikelskruvar men detta är allt mer ifrågasatt. Ingrepp kan ske på flera intilliggande nivåer. Man måste dock lämna facettlederna kvar för att inte riskera att segmentet blir allt för instabilt och glider.