Fråga 1:1:1 Förskriver du sömntabletterna? Motivera ditt beslut!

Transkript

1 Fall 1 (30p) En kväll när du vikarierar som jourhavande vid en psykiatrisk klinik söker Carl Andersson, 23 år. Han har blivit uppmanad av en korridorkamrat att söka hjälp för sina sömnsvårigheter. Carl har sovit dåligt i över ett års tid. Han tycker det är svårt att somna och när han väl somnar sover han i åtskilliga timmar vilket gjort att han vänt på dygnet. Förstår att kamraterna blir irriterade på honom eftersom han använder köket på nätterna. Vill nu ha hjälp med sömntabletter så han kan vända rätt på dygnet. Fråga 1:1:1 Förskriver du sömntabletterna? Motivera ditt beslut! (2p) 1

2 En kväll när du vikarierar som jourhavande vid en psykiatrisk klinik söker Carl Andersson, 23 år. Han har blivit uppmanad av en korridorkamrat att söka hjälp för sina sömnsvårigheter. Carl har sovit dåligt i över ett års tid. Han tycker det är svårt att somna och när han väl somnar sover han i åtskilliga timmar vilket gjort att han vänt på dygnet. Förstår att kamraterna blir irriterade på honom eftersom han använder köket på nätterna. Vill nu ha hjälp med sömntabletter så han kan vända rätt på dygnet. Nej, utifrån vad du vet hittills är det kontraindicerat att förskriva sömntabletter. Carl tycks dessutom inte ha problem med sömnen, han beskriver att när han somnat så kan han sova åtskilliga timmar. Du behöver ta reda på vad som är problemet. Carl hade en period under gymnasietiden när han hade svårt att somna. Fick ofta obehagskänslor i bröstet och ibland skenande hjärta. Fick under någon månad tabletter av sin mamma att ta till kvällen, dessa hjälpte så att besvären försvann. Denna gång började besvären i samband med en tenta. Han kände att det var svårt med inläsningen, tyckte inte att han kunde koncentrera sig, tillbringade större delen av tiden vid datorn med spel och körde på tentan. Han har aldrig kört tidigare, alltid varit bland de bästa. Tycker att han gjort bort sig inför kurskamraterna och stod efter ett tag inte ut med deras medlidsamma blickar utan slutade gå på föreläsningar och seminarier. Han har fortfarande efter ett år inte tentat igen. Har knappast varit ute dagtid under senaste halvåret, undviker att möta dom han känner. Vid ett tillfälle uppfattade han att man beklagade honom på den kvällsöppna macken där han brukar handla, varför han nu cyklar till en annan nattöppen mack. Han känner sig inte nedstämd men orolig för att obehagskänslorna i bröstet nu har återkommit. Carl ger god formell kontakt, är välordnad, närmast prydlig i sin klädsel, emotionellt ger han sämre kontakt, beskriver sakligt och affektlöst sin situation. Fråga 1:2:1 (3p) Vilka differentialdiagnostiska resonemang pågår i ditt huvud? Beskriv och motivera! Fråga 1:2:2 Med vad skulle du vilja komplettera anamnesen? (2p) 2

3 En kväll när du vikarierar som jourhavande vid en psykiatrisk klinik söker Carl Andersson, 23 år. Han har blivit uppmanad av en korridorkamrat att söka hjälp för sina sömnsvårigheter. Carl har sovit dåligt i över ett års tid. Han tycker det är svårt att somna och när han väl somnar sover han i åtskilliga timmar vilket gjort att han vänt på dygnet. Förstår att kamraterna blir irriterade på honom eftersom han använder köket på nätterna. Vill nu ha hjälp med sömntabletter så han kan vända rätt på dygnet. Nej, utifrån vad du vet hittills är det kontraindicerat att förskriva sömntabletter. Carl tycks dessutom inte ha problem med sömnen, han beskriver att när han somnat så kan han sova åtskilliga timmar. Du behöver ta reda på vad som är problemet. Carl hade en period under gymnasietiden när han hade svårt att somna. Fick ofta obehagskänslor i bröstet och ibland skenande hjärta. Fick under någon månad tabletter av sin mamma att ta till kvällen, dessa hjälpte så att besvären försvann. Denna gång började besvären i samband med en tenta. Han kände att det var svårt med inläsningen, tyckte inte att han kunde koncentrera sig, tillbringade större delen av tiden vid datorn med spel och körde på tentan. Han har aldrig kört tidigare, alltid varit bland de bästa. Tycker att han gjort bort sig inför kurskamraterna och stod efter ett tag inte ut med deras medlidsamma blickar utan slutade gå på föreläsningar och seminarier. Han har fortfarande efter ett år inte tentat igen. Har knappast varit ute dagtid under senaste halvåret, undviker att möta dom han känner. Vid ett tillfälle uppfattade han att man beklagade honom på den kvällsöppna macken där han brukar handla, varför han nu cyklar till en annan nattöppen mack. Han känner sig inte nedstämd men orolig för att obehagskänslorna i bröstet nu har återkommit. Carl ger god formell kontakt, är välordnad, närmast prydlig i sin klädsel, emotionellt ger han sämre kontakt, beskriver sakligt och affektlöst sin situation. Ångestsyndrom, anamnes finns på ångest sedan tidigare och han uppvisar ett tydligt fobiskt beteende. Sannolikt föreligger en självosäker och sensitiv personlighet. Schizofreni i prodromalfas, överreaktion på tentan, det fobiska undvikandet och att han uppfattat att man beklagat honom på macken. Funktionsnedsättning. Du skulle försöka få en mer tydlig beskrivning av ångesten-panikattacker, kroppsliga manifestationer, tänk-om-tankar etc. Fördjupa kring hans känslighet, är det sensitivitet eller föreligger vanföreställningar, har han hallucinos, har han fler psykotiska symtom. Du inleder med att fråga Carl hur han kunde uppfatta att personalen på macken visste att han kört på tentan. Efter en kort stunds tystnad reser sig Carl ur stolen, tittar ilsket på dig och tycker att det var ett jävla tjatter för att få hjälp med några sketna sömntabletter. Han har sagt som det är och han tänker inte sitta kvar och låta sig förnedras ytterligare. Med ett sluta flina lämnar han rummet och smäller hårt i dörren. Ger sig sedan direkt av från mottagningen. Fråga 1:3:1 Hur handlägger du situationen? (3p) Fråga 1:3:2 Hur formulerar du bedömningen i journalen? (3p) 3

4 Nr Carl hade en period under gymnasietiden när han hade svårt att somna. Fick ofta obehagskänslor i bröstet och ibland skenande hjärta. Fick under någon månad tabletter av sin mamma att ta till kvällen, dessa hjälpte så att besvären försvann. Denna gång började besvären i samband med en tenta. Han kände att det var svårt med inläsningen, tyckte inte att han kunde koncentrera sig, tillbringade större delen av tiden vid datorn med spel och körde på tentan. Han har aldrig kört tidigare, alltid varit bland de bästa. Tycker att han gjort bort sig inför kurskamraterna och stod efter ett tag inte ut med deras medlidsamma blickar utan slutade gå på föreläsningar och seminarier. Han har fortfarande efter ett år inte tentat igen. Har knappast varit ute dagtid under senaste halvåret, undviker att möta dom han känner. Vid ett tillfälle uppfattade han att man beklagade honom på den kvällsöppna macken där han brukar handla, varför han nu cyklar till en annan nattöppen mack. Han känner sig inte nedstämd men orolig för att obehagskänslorna i bröstet nu har återkommit. Carl ger god formell kontakt, är välordnad, närmast prydlig i sin klädsel, emotionellt ger han sämre kontakt, beskriver sakligt och affektlöst sin situation. Ångestsyndrom, anamnes finns på ångest sedan tidigare och han uppvisar ett tydligt fobiskt beteende. Sannolikt föreligger en självosäker och sensitiv personlighet. Schizofreni i prodromalfas, överreaktion på tentan, det fobiska undvikandet och att han uppfattat att man beklagat honom på macken. Funktionsnedsättning. Du skulle försöka få en mer tydlig beskrivning av ångesten-panikattacker, kroppsliga manifestationer, tänk-om-tankar etc. Fördjupa kring hans känslighet, är det sensitivitet eller föreligger vanföreställningar, har han hallucinos, har han fler psykotiska symtom. Du inleder med att fråga Carl hur han kunde uppfatta att personalen på macken visste att han kört på tentan. Efter en kort stunds tystnad reser sig Carl ur stolen, tittar ilsket på dig och tycker att det var ett jävla tjatter för att få hjälp med några sketna sömntabletter. Han har sagt som det är och han tänker inte sitta kvar och låta sig förnedras ytterligare. Med ett sluta flina lämnar han rummet och smäller hårt i dörren. Ger sig sedan direkt av från mottagningen. I stunden kan du inte göra så mycket. Du överväger om du har tillräcklig information för att skriva ett vårdintyg, då Carls reaktion sannolikt beror på att han har psykotiska symtom, men finner att vad som hittills framkommit inte ger stöd för vårdintyg. Du bestämmer dig för att erbjuda Carl en ny tid via öppenvården. Skriver ett brev och meddelar honom tiden och ber en sjuksköterska på öppenvården kontakta honom. Av din bedömning bör framgå att patienten sökt för sömnbesvär, att därtill föreligger ångestsymptomatologi, en sannolik kognitiv funktionsnedsättning och suspekta vanföreställningar vilket styrks av patientens beteende. Du har dock inte funnit tillräckligt i anamnes och status för att bedöma huruvida patienten fyller kraven för LPT, varför du försöker erbjuda patienten en ytterligare kontakt. Carl meddelar sig själv till öppenvårdsmottagningen, tackar för den erbjudna tiden men har fått en annan läkarkontakt varför han inte tänker komma. Tre månader senare är du åter jour. Till mottagningen kommer ett par som är bekymrade över sin son. Sonen heter Carl Andersson och är 23 år. Föräldrarna har inte fått kontakt med honom på flera månader. Han svarar inte i telefon, nu har abonnemanget dessutom upphört. Man har varit och ringt på hans dörr men inte blivit insläppt. En person som bor i hans korridor tror att han varit hemma under gårdagen, hans dörr har varit öppen men han hade inte sett Carl. Föräldrarna är övertygade om att Carl mår dåligt och att någonting har hänt. Carl har enl föräldrarna aldrig varit social utan gärna hållit sig för sig själv men han brukar ändock höra av sig till dom. Fråga 1:4:1 Vad råder du föräldrarna till? (1p) 4

5 Du skulle försöka få en mer tydlig beskrivning av ångesten-panikattacker, kroppsliga manifestationer, tänk-om-tankar etc. Fördjupa kring hans känslighet, är det sensitivitet eller föreligger vanföreställningar, har han hallucinos, har han fler psykotiska symtom. Du inleder med att fråga Carl hur han kunde uppfatta att personalen på macken visste att han kört på tentan. Efter en kort stunds tystnad reser sig Carl ur stolen, tittar ilsket på dig och tycker att det var ett jävla tjatter för att få hjälp med några sketna sömntabletter. Han har sagt som det är och han tänker inte sitta kvar och låta sig förnedras ytterligare. Med ett sluta flina lämnar han rummet och smäller hårt i dörren. Ger sig sedan direkt av från mottagningen. I stunden kan du inte göra så mycket. Du överväger om du har tillräcklig information för att skriva ett vårdintyg, då Carls reaktion sannolikt beror på att han har psykotiska symtom, men finner att vad som hittills framkommit inte ger stöd för vårdintyg. Du bestämmer dig för att erbjuda Carl en ny tid via öppenvården. Skriver ett brev och meddelar honom tiden och ber en sjuksköterska på öppenvården kontakta honom. Av din bedömning bör framgå att patienten sökt för sömnbesvär, att därtill föreligger ångestsymptomatologi, en sannolik kognitiv funktionsnedsättning och suspekta vanföreställningar vilket styrks av patientens beteende. Du har dock inte funnit tillräckligt i anamnes och status för att bedöma huruvida patienten fyller kraven för LPT, varför du försöker erbjuda patienten en ytterligare kontakt. Carl meddelar sig själv till öppenvårdsmottagningen, tackar för den erbjudna tiden men har fått en annan läkarkontakt varför han inte tänker komma. Tre månader senare är du åter jour. Till mottagningen kommer ett par som är bekymrade över sin son. Sonen heter Carl Andersson och är 23 år. Föräldrarna har inte fått kontakt med honom på flera månader. Han svarar inte i telefon, nu har abonnemanget dessutom upphört. Man har varit och ringt på hans dörr men inte blivit insläppt. En person som bor i hans korridor tror att han varit hemma under gårdagen, hans dörr har varit öppen men han hade inte sett Carl. Föräldrarna är övertygade om att Carl mår dåligt och att någonting har hänt. Carl har enl föräldrarna aldrig varit social utan gärna hållit sig för sig själv men han brukar ändock höra av sig till dom. Du råder föräldrarna att kontakta vårdcentralen och jourhavande distriktsläkare, alternativt kontakta polisen. Efter tre timmar kommer Carl till mottagningen med polis och föräldrar. Du blir förbluffad över vilken förändring som skett sedan du såg honom senast. Carl har nu ett långt skägg som är ovårdat, han är smutsig och luktar illa. Ser ut att ha gått ner i vikt. Polisen berättar att han suttit i ett hörn i rummet, insvept i en filt, rummet luktade förskräckligt illa, runt hela rummet fanns ståltråd i form av nät. Han har inte sagt ett enda ord och när polisen bad honom följa med till sjukhuset reste han sig upp och följde med utan bråk. När föräldrarna kommer in i undersökningsrummet vrålar Carl plötsligt. UT, UT och går hotfullt emot sina föräldrar. Du försöker få kontakt med honom men han tittar bara rakt ner i golvet och säger ingenting. Fråga 1:5:1 Vilken bedömning gör du? (3p) 5

6 Carl meddelar sig själv till öppenvårdsmottagningen, tackar för den erbjudna tiden men har fått en annan läkarkontakt varför han inte tänker komma. Tre månader senare är du åter jour. Till mottagningen kommer ett par som är bekymrade över sin son. Sonen heter Carl Andersson och är 23 år. Föräldrarna har inte fått kontakt med honom på flera månader. Han svarar inte i telefon, nu har abonnemanget dessutom upphört. Man har varit och ringt på hans dörr men inte blivit insläppt. En person som bor i hans korridor tror att han varit hemma under gårdagen, hans dörr har varit öppen men han hade inte sett Carl. Föräldrarna är övertygade om att Carl mår dåligt och att någonting har hänt. Carl har enl föräldrarna aldrig varit social utan gärna hållit sig för sig själv men han brukar ändock höra av sig till dom. Du råder föräldrarna att kontakta vårdcentralen och jourhavande distriktsläkare, alternativt kontakta polisen. Efter tre timmar kommer Carl till mottagningen med polis och föräldrar. Du blir förbluffad över vilken förändring som skett sedan du såg honom senast. Carl har nu ett långt skägg som är ovårdat, han är smutsig och luktar illa. Ser ut att ha gått ner i vikt. Polisen berättar att han suttit i ett hörn i rummet, insvept i en filt, rummet luktade förskräckligt illa, runt hela rummet fanns ståltråd i form av nät. Han har inte sagt ett enda ord och när polisen bad honom följa med till sjukhuset reste han sig upp och följde med utan bråk. När föräldrarna kommer in i undersökningsrummet vrålar Carl plötsligt. UT, UT och går hotfullt emot sina föräldrar. Du försöker få kontakt med honom men han tittar bara rakt ner i golvet och säger ingenting. Carl är uppenbart psykotisk, hans funktionsnivå har försämrats, han klarar inte ADL eller att försörja sig med mat, han är emotionellt labil. Han är uppenbart i behov av vård dygnet om. Han har en allvarlig psykisk störning och han kan ej själv i detta tillstånd bedöma sitt behov av vård. Om du är legitimerad utfärdar du ett vårdintyg, om du inte är legitimerad kontaktar du bakjouren för att få besked om vem du kan kontakta för att få hjälp med en vårdintygsbedömning. När vårdintyget är skrivet fattar du ett kvarhållningsbeslut. Carl vägrar följa med till avdelningen och blir aggressiv när personalen försöker ta i honom. Fråga 1:6:1 Vad blir din åtgärd? Vad kan och vad får du göra? (1p) 6

7 Efter tre timmar kommer Carl till mottagningen med polis och föräldrar. Du blir förbluffad över vilken förändring som skett sedan du såg honom senast. Carl har nu ett långt skägg som är ovårdat, han är smutsig och luktar illa. Ser ut att ha gått ner i vikt. Polisen berättar att han suttit i ett hörn i rummet, insvept i en filt, rummet luktade förskräckligt illa, runt hela rummet fanns ståltråd i form av nät. Han har inte sagt ett enda ord och när polisen bad honom följa med till sjukhuset reste han sig upp och följde med utan bråk. När föräldrarna kommer in i undersökningsrummet vrålar Carl plötsligt. UT, UT och går hotfullt emot sina föräldrar. Du försöker få kontakt med honom men han tittar bara rakt ner i golvet och säger ingenting. Carl är uppenbart psykotisk, hans funktionsnivå har försämrats, han klarar inte ADL eller att försörja sig med mat, han är emotionellt labil. Han är uppenbart i behov av vård dygnet om. Han har en allvarlig psykisk störning och han kan ej själv i detta tillstånd bedöma sitt behov av vård. Om du är legitimerad utfärdar du ett vårdintyg, om du inte är legitimerad kontaktar du bakjouren för att få besked om vem du kan kontakta för att få hjälp med en vårdintygsbedömning. När vårdintyget är skrivet fattar du ett kvarhållningsbeslut. Carl vägrar följa med till avdelningen och blir aggressiv när personalen försöker ta i honom. Du har rätt att bälteslägga patienten i denna situation vilket är vad du bör göra Du ringer din bakjour som råder dig att lägga patienten i bälte och ge honom i första hand Stesolid. Efter en halvtimme är din bakjour närvarande. Bakjouren gör sin bedömning och fattar ett intagningsbeslut. Han föreslår ytterligare medicinering då Carl fortfarande är orolig och ber dig föreslå ordinationen. Fråga 1:7:1 Vad och varför föreslår du detta? (2p) 7

8 Carl är uppenbart psykotisk, hans funktionsnivå har försämrats, han klarar inte ADL eller att försörja sig med mat, han är emotionellt labil. Han är uppenbart i behov av vård dygnet om. Han har en allvarlig psykisk störning och han kan ej själv i detta tillstånd bedöma sitt behov av vård. Om du är legitimerad utfärdar du ett vårdintyg, om du inte är legitimerad kontaktar du bakjouren för att få besked om vem du kan kontakta för att få hjälp med en vårdintygsbedömning. När vårdintyget är skrivet fattar du ett kvarhållningsbeslut. Carl vägrar följa med till avdelningen och blir aggressiv när personalen försöker ta i honom. Du har rätt att bälteslägga patienten i denna situation vilket är vad du bör göra Du ringer din bakjour som råder dig att lägga patienten i bälte och ge honom i första hand Stesolid. Efter en halvtimme är din bakjour närvarande. Bakjouren gör sin bedömning och fattar ett intagningsbeslut. Han föreslår ytterligare medicinering då Carl fortfarande är orolig och ber dig föreslå ordinationen. Du föreslår ett kortverkande antipsykotiskt läkemedel Haldol eller Abilify i injektion. Målet är att patienten skall bli lugn utan allför hög sedation och helst inte få biverkningar. Carl somnar efter en timme och bältet kan släppas. Eftersom du är underläkare på den avdelning där Carl vårdas när du inte är jour börjar du fundera på hur du fortsättningsvis skall utreda och behandla Carl. Fråga 1:8:1 Vad bör ingå i utredningen? (3p) Fråga 1:8:2 Vilken behandling väljer du? Beskriv verkningsmekanismen (3p) 8

9 Carl är uppenbart psykotisk, hans funktionsnivå har försämrats, han klarar inte ADL eller att försörja sig med mat, han är emotionellt labil. Han är uppenbart i behov av vård dygnet om. Han har en allvarlig psykisk störning och han kan ej själv i detta tillstånd bedöma sitt behov av vård. Om du är legitimerad utfärdar du ett vårdintyg, om du inte är legitimerad kontaktar du bakjouren för att få besked om vem du kan kontakta för att få hjälp med en vårdintygsbedömning. När vårdintyget är skrivet fattar du ett kvarhållningsbeslut. Carl vägrar följa med till avdelningen och blir aggressiv när personalen försöker ta i honom. Du har rätt att bälteslägga patienten i denna situation vilket är vad du bör göra Du ringer din bakjour som råder dig att lägga patienten i bälte och ge honom i första hand Stesolid. Efter en halvtimme är din bakjour närvarande. Bakjouren gör sin bedömning och fattar ett intagningsbeslut. Han föreslår ytterligare medicinering då Carl fortfarande är orolig och ber dig föreslå ordinationen. Du föreslår ett kortverkande antipsykotiskt läkemedel Haldol eller Abilify i injektion. Målet är att patienten skall bli lugn utan allför hög sedation och helst inte få biverkningar. Carl somnar efter en timme och bältet kan släppas. Eftersom du är underläkare på den avdelning där Carl vårdas när du inte är jour börjar du fundera på hur du fortsättningsvis skall utreda och behandla Carl. Ett somatiskt status, längd och vikt, blodstatus, fasteblodsocker, blodfetter. Urinscreening för droger. EEG, CT alt MRI huvud Fördjupad anamnes via föräldrarna I första skedet är det viktigt att behandla med antipsykotiska läkemedel varför du väljer ett preparat tillhörande den gruppen. Alla antipsykotiska läkemedel har likvärdig effekt på positiva(psykotiska) symtom, men vad som skiljer de konventionella preparaten från nyare preparat är att risken för EPS är större. Läkemedlen verkar via D2 blockad-alla de nya har dessutom en blockad av 5HT2A vilket minskar risken för biverkningar. Ofta initialt kan behövas tillägg av benzodiazepiner. När du kommer tillbaka till akutmottagningen sitter Carls föräldrar kvar där och väntar på dig. Fråga 1:9:1 Vilken information ger du dem? (2p) 9

10 Nr.. När vårdintyget är skrivet fattar du ett kvarhållningsbeslut. Carl vägrar följa med till avdelningen och blir aggressiv när personalen försöker ta i honom. Du har rätt att bälteslägga patienten i denna situation vilket är vad du bör göra Du ringer din bakjour som råder dig att lägga patienten i bälte och ge honom i första hand Stesolid. Efter en halvtimme är din bakjour närvarande. Bakjouren gör sin bedömning och fattar ett intagningsbeslut. Han föreslår ytterligare medicinering då Carl fortfarande är orolig och ber dig föreslå ordinationen. Du föreslår ett kortverkande antipsykotiskt läkemedel Haldol eller Abilify i injektion. Målet är att patienten skall bli lugn utan allför hög sedation och helst inte få biverkningar. Carl somnar efter en timme och bältet kan släppas. Eftersom du är underläkare på den avdelning där Carl vårdas när du inte är jour börjar du fundera på hur du fortsättningsvis skall utreda och behandla Carl. Ett somatiskt status, längd och vikt, blodstatus, fasteblodsocker, blodfetter. Urinscreening för droger. EEG, CT alt MRI huvud Fördjupad anamnes via föräldrarna I första skedet är det viktigt att behandla med antipsykotiska läkemedel varför du väljer ett preparat tillhörande den gruppen. Alla antipsykotiska läkemedel har likvärdig effekt på positiva(psykotiska) symtom, men vad som skiljer de konventionella preparaten från nyare preparat är att risken för EPS är större. Läkemedlen verkar via D2 blockad-alla de nya har dessutom en blockad av 5HT2A vilket minskar risken för biverkningar. Ofta initialt kan behövas tillägg av benzodiazepiner. När du kommer tillbaka till akutmottagningen sitter Carls föräldrar kvar där och väntar på dig. Du bör berätta för föräldrarna vad som hänt på avdelningen, informera om att Carl är omhändertagen enligt LPT, att han fått medicinering. Du informerar dessutom på vilket sätt föräldrarna kan nå avdelningen och dig själv. Dessutom efterhör du föräldrarnas behov av stöd och informerar om att de kommer att bli kallade till avdelningen för samtal under Carls vårdtid. Carl vill överklaga intagningen på sjukhuset eftersom han uppfattar sig ej vara sjuk. Fråga 1:10:1 Hur går överklagan till och vem omprövar intagningsbeslutet? (2p) 10

11 Carl kan, om nödvändigt med bistånd av personal, på ett enkelt papper skriva att han överklagar intagningsbeslutet. Detta skickas till länsrätten som överprövar intagningsbeslutet vid en förhandling. 11

12 Fall 2 Nr. (25p) Du arbetar på en vårdcentral och din nästa patient kommer på återbesök på en akut tid pga tilltagande nackbesvär samt oro. Innan du hämtar patienten i väntrummet läser du igenom journalanteckningen som din kollega gjorde vid besöket en vecka tidigare. Journalanteckningar: Lena, 51-årig ingenjör, tidigare appendektomerad, äter inga mediciner, som för 10 dgr sedan fick ont i nacken efter att ha arbetat med elektronikinstallation som krävde att hon använde en relativt tung pannlampa för att se ordentligt. Installationen var komplicerad och drog ut på tiden, tog 2x2 timmar och när det var färdigt kände hon sig yr och hade ont i nacken. Har under senare år besvärats med nackvärd efter arbete i konstiga ställningar. Under de senaste dagarna har Lena noterat att när hon nyser strålar det ut som stötar ut i fingrarna och hon känner sig lite fumlig och svag i händerna. Lena berättar också att hon under det senaste året gått igenom en livskris och efter detta känt sig nedstämd. Patienten undrar själv om det kan finnas ett samband mellan denna händelse och hennes aktuella besvär. Status: AT-gott och opåverkat, rör sig lite stelt. Halsrygg: rörligheten uva. Ingen palpömhet över spinalutskotten eller den paravertebrala muskulaturen. Axel/skuldror: inge inskränkt rörlighet. Lätt palp öm över trapezius muskelns övre del. Neur: tå-hälgång märkbart vingligt. Romberg ua. Extremitetsreflexer bilat lika, livliga. Babinski odeciderad. Grov kraft i samtliga extremiteter uva. Nedsatt berörningskänsel i vänster underben lateralt- Bedömning: Nackspärr. Får prova med Paraflex i muskelavslappnande syfte Fråga 2:1:1 (2p) Resonera över din kollegas bedömning och handläggning av Lena vid första besöket. Saknar du något? Skulle man gjort på annat sätt? 12

13 Du arbetar på en vårdcentral och din nästa patient kommer på återbesök på en akut tid pga tilltagande besvär samt oro. Innan du hämtar patienten i väntrummet läser du igenom journalanteckningen som din kollega gjorde vid besöket en vecka tidigare. Lena, 51-årig ingenjör, tidigare appendektomerad, äter inga mediciner, som för 10 dgr sedan fick ont i nacken efter att ha arbetat med elektronikinstallation som krävde att hon använde en relativt tung pannlampa för att se ordentligt. Installationen var komplicerad och drog ut på tiden, tog 2x2 timmar och när det var färdigt kände hon sig yr och hade ont i nacken. Har under senare år besvärats med nackvärd efter arbete i konstiga ställningar. Under de senaste dagarna har Lena noterat att när hon nyser strålar det ut som stötar ut i fingrarna och hon känner sig lite fumlig och svag i händerna. Lena berättar också att hon under det senaste året gått igenom en livskris och efter detta känt sig nedstämd. Patienten undrar själv om det kan finnas ett samband mellan denna händelse och hennes aktuella besvär. Status: AT-gott och opåverkat, rör sig lite stelt. Halsrygg: rörligheten uva. Ingen palpömhet över spinalutskotten eller den paravertebrala muskulaturen. Axel/skuldror: inge inskränkt rörlighet. Lätt palp öm över trapezius muskelns övre del. Neur: tå-hälgång märkbart vingligt. Romberg ua. Extremitetsreflexer bilat lika, livliga. Babinski odeciderad. Grov kraft i samtliga extremiteter uva. Nedsatt berörningskänsel i vänster underben lateralt- Bedömning: Nackspärr. Får prova med Paraflex i muskelavslappnande syfte Det är avgörande i handläggningen att skilja mellan organisk och psykologisk genes till Lenas besvär och i såväl anamnes som status framkommer tecken som gör att bakomliggande organisk orsak ska uteslutas. Status är knapphändigt och man har ex inte undersökt kranialnerverna. En utredning borde ha satts igång vid detta besök med anledning av anamnes och statusfynd. Pat har felaktigt sänts hem med smärtstillande utan någon uppföljning. Lena berättar för dig att hon under de senaste dagarna märkt en tilltagande ostadighetskänsla i bägge benen, hon har snubblat helt oförklarligt. Vidare är hon fumlig i fingrarna, svårt att klara de finmotoriska momenten på jobbet och har ofrivilligt tappat saker i vänster hand vid 2 tillfällen. Lena upplever också domningar i vänster hands fingrar. Lena känner en allmän stor oro, tror att hon är på väg att gå in i väggen och har därför sökt akut. Fråga 2:2:1 (1p) Vad misstänker du att Lena har drabbats av när du hör denna anamnes, men fortfarande inte undersökt henne? 13

14 Du arbetar på en vårdcentral och din nästa patient kommer på återbesök på en akut tid pga tilltagande besvär samt oro. Innan du hämtar patienten i väntrummet läser du igenom journalanteckningen som din kollega gjorde vid besöket en vecka tidigare. Lena, 51-årig ingenjör, tidigare appendektomerad, äter inga mediciner, som för 10 dgr sedan fick ont i nacken efter att ha arbetat med elektronikinstallation som krävde att hon använde en relativt tung pannlampa för att se ordentligt. Installationen var komplicerad och drog ut på tiden, tog 2x2 timmar och när det var färdigt kände hon sig yr och hade ont i nacken. Har under senare år besvärats med nackvärd efter arbete i konstiga ställningar. Under de senaste dagarna har Lena noterat att när hon nyser strålar det ut som stötar ut i fingrarna och hon känner sig lite fumlig och svag i händerna. Lena berättar också att hon under det senaste året gått igenom en livskris och efter detta känt sig nedstämd. Patienten undrar själv om det kan finnas ett samband mellan denna händelse och hennes aktuella besvär. Status: AT-gott och opåverkat, rör sig lite stelt. Halsrygg: rörligheten uva. Ingen palpömhet över spinalutskotten eller den paravertebrala muskulaturen. Axel/skuldror: inge inskränkt rörlighet. Lätt palp öm över trapezius muskelns övre del.neur: tå-hälgång märkbart vingligt. Romberg ua. Extremitetsreflexer bilat lika, livliga. Babinski odeciderad. Grov kraft i samtliga extremiteter uva. Nedsatt berörningskänsel i vänster underben lateralt-bedömning: Nackspärr. Får prova med Paraflex i muskelavslappnande syfte Det är avgörande i handläggningen att skilja mellan organisk och psykologisk genes till Lenas besvär och i såväl anamnes som status framkommer tecken som gör att bakomliggande organisk orsak ska uteslutas. Status är knapphändigt och man har ex inte undersökt kranialnerverna. En utredning borde ha satts igång vid detta besök med anledning av anamnes och statusfynd. Pat har felaktigt sänts hem med smärtstillande utan någon uppföljning. Lena berättar för dig att hon under de senaste dagarna märkt en tilltagande ostadighetskänsla i bägge benen, hon har snubblat helt oförklarligt. Vidare är hon fumlig i fingrarna, svårt att klara de finmotoriska momenten på jobbet och har ofrivilligt tappat saker i vänster hand vid 2 tillfällen. Lena upplever också domningar i vänster hands fingrar. Lena känner en allmän stor oro, tror att hon är på väg att gå in i väggen och har därför sökt akut. Lena har såväl motorisk som sensorisk påverkan/bortfall i samtliga extremiteter och det framkommer inga kranialnervsbortfall i anamnesen. I första hand misstänks påverkan på ryggmärgen på cervikal nivå. Du utför ett ordenligt status på Lena och nedan följer delar ur detta: AT: rör sig försiktigt och stelt. Håller huvudet helt stilla. Neur: cranialnerver testas ua. Nedsatt sensibilitet för beröring ulnart vänster underarm och hand. Lätt stegrade reflexer i övre extremiteterna. Kraftigt stegrade reflexer i nedre extremiteter. Antydd fotklonus. Fråga 2:3:1 (2p) Förklara de bakomliggande mekanismerna till att Lena uppvisar stegrade reflexer och fotklonus? Fråga 2:3:2 (3p) Vilken bedömning gör du nu av Lena, samt på vilket sätt ska hon utredas/handläggas vidare? 14

15 Det är avgörande i handläggningen att skilja mellan organisk och psykologisk genes till Lenas besvär och i såväl anamnes som status framkommer tecken som gör att bakomliggande organisk orsak ska uteslutas. Status är knapphändigt och man har ex inte undersökt kranialnerverna. En utredning borde ha satts igång vid detta besök med anledning av anamnes och statusfynd. Pat har felaktigt sänts hem med smärtstillande utan någon uppföljning. Lena berättar för dig att hon under de senaste dagarna märkt en tilltagande ostadighetskänsla i bägge benen, hon har snubblat helt oförklarligt. Vidare är hon fumlig i fingrarna, svårt att klara de finmotoriska momenten på jobbet och har ofrivilligt tappat saker i vänster hand vid 2 tillfällen. Lena upplever också domningar i vänster hands fingrar. Lena känner en allmän stor oro, tror att hon är på väg att gå in i väggen och har därför sökt akut. Lena har såväl motorisk som sensorisk påverkan/bortfall i samtliga extremiteter och det framkommer inga kranialnervsbortfall i anamnesen. I första hand misstänks påverkan på ryggmärgen på cervikal nivå. Du utför ett ordenligt status på Lena och nedan följer delar ur detta: AT: rör sig försiktigt och stelt. Håller huvudet helt stilla. Neur: cranialnerver testas ua. Nedsatt sensibilitet för beröring ulnart vänster underarm och hand. Lätt stegrade reflexer i övre extremiteterna. Kraftigt stegrade reflexer i nedre extremiteter. Antydd fotklonus. Övre motor neuron skada där de inhiberande effekterna från tractus corticospinalis uteblir. Kallas också långbanesymtom eller pyramidbanesymtom. Lena visar tydliga kliniska tecken på ryggmärgspåverkan och ska snarast utredas för detta. CT halsrygg visar skelettet bra men är ingen bra undersökning för att påvisa mjukdelsförändringar i och runt halsryggen. MR är huvudmetoden för att kartlägga spinala processer den visar alla vävnader mycket tydligt; intramedullärt, extramedullära men intradurala rummet och epidurala rummet. Vid symtom på ryggmärgspåverkan ska neurokirurgen kontaktas för vidare handläggning och Lena remitteras dit akut. Via neurokirurgen får Lena gå på en akut MR undersökning, vilken illustreras nedan- se bilder (som du får av tentavakten)! Fråga 2:4:1 Beskriv vad denna undersökning visar inklusive på vilken nivå skadan sitter (3p) Fråga 2:4:2 MR bilderna visas i olika snitt. Varför och vilka? (1p) Fråga 2:4:3 Förklara kortfattat de grundläggande fysikaliska principer som möjliggör MR tekniken/undersökningen (2p) 15

16 Nr Det är avgörande i handläggningen att skilja mellan organisk och psykologisk genes till Lenas besvär och i såväl anamnes som status framkommer tecken som gör att bakomliggande organisk orsak ska uteslutas. Status är knapphändigt och man har ex inte undersökt kranialnerverna. En utredning borde ha satts igång vid detta besök med anledning av anamnes och statusfynd. Pat har felaktigt sänts hem med smärtstillande utan någon uppföljning. Lena berättar för dig att hon under de senaste dagarna märkt en tilltagande ostadighetskänsla i bägge benen, hon har snubblat helt oförklarligt. Vidare är hon fumlig i fingrarna, svårt att klara de finmotoriska momenten på jobbet och har ofrivilligt tappat saker i vänster hand vid 2 tillfällen. Lena upplever också domningar i vänster hands fingrar. Lena känner en allmän stor oro, tror att hon är på väg att gå in i väggen och har därför sökt akut. Lena har såväl motorisk som sensorisk påverkan/bortfall i samtliga extremiteter och det framkommer inga kranialnervsbortfall i anamnesen. I första hand misstänks påverkan på ryggmärgen på cervikal nivå. Du utför ett ordenligt status på Lena och nedan följer delar ur detta: AT: rör sig försiktigt och stelt. Håller huvudet helt stilla. Neur: cranialnerver testas ua. Nedsatt sensibilitet för beröring ulnart vänster underarm och hand. Lätt stegrade reflexer i övre extremiteterna. Kraftigt stegrade reflexer i nedre extremiteter. Antydd fotklonus. Övre motor neuron skada där de inhiberande effekterna från tractus corticospinalis uteblir. Kallas också lång-banesymtom eller pyramidbanesymtom. Lena visar tydliga kliniska tecken på ryggmärgspåverkan och ska snarast utredas för detta. CT halsrygg visar skelettet bra men är ingen bra undersökning för att påvisa mjukdelsförändringar i och runt halsryggen. MR är huvudmetoden för att kartlägga spinala processer den visar alla vävnader mycket tydligt; intramedullärt, extramedullära men intradurala rummet och epidurala rummet. Vid symtom på ryggmärgspåverkan ska neurokirurgen kontaktas för vidare handläggning och Lena remitteras dit akut. Via neurokirurgen får Lena gå på en akut MR undersökning, vilken illustreras nedan- se bilder (som du får av tentavakten)! Det finns ett brett centralt diskbråck på nivå CV-CVI med betydande tillklämning av ryggmärgen samt ett måttligt ödem i märgen. Det finns degenerativa pålagringar på flera kotor i halsryggen. Sagitala snitt och transversella/axiala snitt. Flera dimensioner tillförsäkrar visualisering av hela den aktuella anatomin. Atomkärnors (vätskekärnors) magnetiska egenskaper, yttre kraftigt magnetfält, kompassnålar, tillförsel at radioenergi, kärnan tippas, energi frigörs, radiofrekvensen bryts, signal som bearbetas, bild Lena har alltså ett cervikalt diskbråck med ryggmärgspåverkan. Fråga 2:5:1 Ryggmärgspåverkan beskrivs vanligen med ett begrepp vilket? (1p) 16

17 Nr Det är avgörande i handläggningen att skilja mellan organisk och psykologisk genes till Lenas besvär och i såväl anamnes som status framkommer tecken som gör att bakomliggande organisk orsak ska uteslutas. Status är knapphändigt och man har ex inte undersökt kranialnerverna. En utredning borde ha satts igång vid detta besök med anledning av anamnes och statusfynd. Pat har felaktigt sänts hem med smärtstillande utan någon uppföljning. Lena berättar för dig att hon under de senaste dagarna märkt en tilltagande ostadighetskänsla i bägge benen, hon har snubblat helt oförklarligt. Vidare är hon fumlig i fingrarna, svårt att klara de finmotoriska momenten på jobbet och har ofrivilligt tappat saker i vänster hand vid 2 tillfällen. Lena upplever också domningar i vänster hands fingrar. Lena känner en allmän stor oro, tror att hon är på väg att gå in i väggen och har därför sökt akut. Lena har såväl motorisk som sensorisk påverkan/bortfall i samtliga extremiteter och det framkommer inga kranialnervsbortfall i anamnesen. I första hand misstänks påverkan på ryggmärgen på cervikal nivå. Du utför ett ordenligt status på Lena och nedan följer delar ur detta: AT: rör sig försiktigt och stelt. Håller huvudet helt stilla. Neur: cranialnerver testas ua. Nedsatt sensibilitet för beröring ulnart vänster underarm och hand. Lätt stegrade reflexer i övre extremiteterna. Kraftigt stegrade reflexer i nedre extremiteter. Antydd fotklonus. Övre motor neuron skada där de inhiberande effekterna från tractus corticospinalis uteblir. Kallas också lång-banesymtom eller pyramidbanesymtom. Lena visar tydliga kliniska tecken på ryggmärgspåverkan och ska snarast utredas för detta. CT halsrygg visar skelettet bra men är ingen bra undersökning för att påvisa mjukdelsförändringar i och runt halsryggen. MR är huvudmetoden för att kartlägga spinala processer den visar alla vävnader mycket tydligt; intramedullärt, extramedullära men intradurala rummet och epidurala rummet. Vid symtom på ryggmärgspåverkan ska neurokirurgen kontaktas för vidare handläggning och Lena remitteras dit akut. Via neurokirurgen får Lena gå på en akut MR undersökning, vilken illustreras nedan- se bilder (som du får av tentavakten)! Det finns ett brett centralt diskbråck på nivå CV-CVI med betydande tillklämning av ryggmärgen samt ett måttligt ödem i märgen. Det finns degenerativa pålagringar på flera kotor i halsryggen. Sagitala snitt och transversella/axiala snitt. Flera dimensioner tillförsäkrar visualisering av hela den aktuella anatomin. Atomkärnors (vätskekärnors) magnetiska egenskaper, yttre kraftigt magnetfält, kompassnålar, tillförsel at radioenergi, kärnan tippas, energi frigörs, radiofrekvensen bryts, signal som bearbetas, bild Lena har alltså ett cervikalt diskbråck med ryggmärgspåverkan. Myelopati I samband med inläggningen på neurokirurgen undersöks även sfinkterfunktioner hos Lena. Fråga 2:6:1 (2p) Förklara innebörden av undersökningen sfinkterfunktioner samt ett troligt utfall av denna undersökning på Lena 17

18 Det är avgörande i handläggningen att skilja mellan organisk och psykologisk genes till Lenas besvär och i såväl anamnes som status framkommer tecken som gör att bakomliggande organisk orsak ska uteslutas. Status är knapphändigt och man har ex inte undersökt kranialnerverna. En utredning borde ha satts igång vid detta besök med anledning av anamnes och statusfynd. Pat har felaktigt sänts hem med smärtstillande utan någon uppföljning. Lena berättar för dig att hon under de senaste dagarna märkt en tilltagande ostadighetskänsla i bägge benen, hon har snubblat helt oförklarligt. Vidare är hon fumlig i fingrarna, svårt att klara de finmotoriska momenten på jobbet och har ofrivilligt tappat saker i vänster hand vid 2 tillfällen. Lena upplever också domningar i vänster hands fingrar. Lena känner en allmän stor oro, tror att hon är på väg att gå in i väggen och har därför sökt akut. Lena har såväl motorisk som sensorisk påverkan/bortfall i samtliga extremiteter och det framkommer inga kranialnervsbortfall i anamnesen. I första hand misstänks påverkan på ryggmärgen på cervikal nivå. Du utför ett ordenligt status på Lena och nedan följer delar ur detta: AT: rör sig försiktigt och stelt. Håller huvudet helt stilla. Neur: cranialnerver testas ua. Nedsatt sensibilitet för beröring ulnart vänster underarm och hand. Lätt stegrade reflexer i övre extremiteterna. Kraftigt stegrade reflexer i nedre extremiteter. Antydd fotklonus. Övre motor neuron skada där de inhiberande effekterna från tractus corticospinalis uteblir. Kallas också lång-banesymtom eller pyramidbanesymtom. Lena visar tydliga kliniska tecken på ryggmärgspåverkan och ska snarast utredas för detta. CT halsrygg visar skelettet bra men är ingen bra undersökning för att påvisa mjukdelsförändringar i och runt halsryggen. MR är huvudmetoden för att kartlägga spinala processer den visar alla vävnader mycket tydligt; intramedullärt, extramedullära men intradurala rummet och epidurala rummet. Vid symtom på ryggmärgspåverkan ska neurokirurgen kontaktas för vidare handläggning och Lena remitteras dit akut. Via neurokirurgen får Lena gå på en akut MR undersökning, vilken illustreras nedan- se bilder (som du får av tentavakten)! Det finns ett brett centralt diskbråck på nivå CV-CVI med betydande tillklämning av ryggmärgen samt ett måttligt ödem i märgen. Det finns degenerativa pålagringar på flera kotor i halsryggen. Sagitala snitt och transversella/axiala snitt. Flera dimensioner tillförsäkrar visualisering av hela den aktuella anatomin. Atomkärnors (vätskekärnors) magnetiska egenskaper, yttre kraftigt magnetfält, kompassnålar, tillförsel at radioenergi, kärnan tippas, energi frigörs, radiofrekvensen bryts, signal som bearbetas, bild Lena har alltså ett cervikalt diskbråck med ryggmärgspåverkan. Myelopati I samband med inläggningen på neurokirurgen undersöks även sfinkterfunktioner hos Lena. Anamnes angående vattenkastning och tarmfunktion samt sensibilitetspåverkan/bortfall perianalt. Därefter undersöks sensibiliteten perianalt och sfinctertonus i anus. Ev residualurin i urinblåsan undersöks med en bladder scanner. Lena hade en res urin på ca 500 ml, normal sfinctertonus och väs normal sensibilitet perianalt. Lena fick KAD Diskbråck kan förekomma i alla åldrar men dominerar i årsåldern för att sedan avta. Lena har ett s k centralt cervikalt diskbråck, vilket är ganska ovanligt. Fråga 2:7:1 (3p) Förklara vilken typ av diskbråck som är vanligast förekommande samt den bakomliggande mekanismen till diskbråck 18

19 Lena har såväl motorisk som sensorisk påverkan/bortfall i samtliga extremiteter och det framkommer inga kranialnervsbortfall i anamnesen. I första hand misstänks påverkan på ryggmärgen på cervikal nivå. Du utför ett ordenligt status på Lena och nedan följer delar ur detta: AT: rör sig försiktigt och stelt. Håller huvudet helt stilla. Neur: cranialnerver testas ua. Nedsatt sensibilitet för beröring ulnart vänster underarm och hand. Lätt stegrade reflexer i övre extremiteterna. Kraftigt stegrade reflexer i nedre extremiteter. Antydd fotklonus. Övre motor neuron skada där de inhiberande effekterna från tractus corticospinalis uteblir. Kallas också lång-banesymtom eller pyramidbanesymtom. Lena visar tydliga kliniska tecken på ryggmärgspåverkan och ska snarast utredas för detta. CT halsrygg visar skelettet bra men är ingen bra undersökning för att påvisa mjukdelsförändringar i och runt halsryggen. MR är huvudmetoden för att kartlägga spinala processer den visar alla vävnader mycket tydligt; intramedullärt, extramedullära men intradurala rummet och epidurala rummet. Vid symtom på ryggmärgspåverkan ska neurokirurgen kontaktas för vidare handläggning och Lena remitteras dit akut. Via neurokirurgen får Lena gå på en akut MR undersökning, vilken illustreras nedan- se bilder (som du får av tentavakten)! Det finns ett brett centralt diskbråck på nivå CV-CVI med betydande tillklämning av ryggmärgen samt ett måttligt ödem i märgen. Det finns degenerativa pålagringar på flera kotor i halsryggen. Sagitala snitt och transversella/axiala snitt. Flera dimensioner tillförsäkrar visualisering av hela den aktuella anatomin. Atomkärnors (vätskekärnors) magnetiska egenskaper, yttre kraftigt magnetfält, kompassnålar, tillförsel at radioenergi, kärnan tippas, energi frigörs, radiofrekvensen bryts, signal som bearbetas, bild Lena har alltså ett cervikalt diskbråck med ryggmärgspåverkan. Myelopati I samband med inläggningen på neurokirurgen undersöks även sfinkterfunktioner hos Lena. Anamnes angående vattenkastning och tarmfunktion samt sensibilitetspåverkan/bortfall perianalt. Därefter undersöks sensibiliteten perianalt och sfinctertonus i anus. Ev residualurin i urinblåsan undersöks med en bladder scanner. Lena hade en res urin på ca 500 ml, normal sfinctertonus och väs normal sensibilitet perianalt. Lena fick KAD Diskbråck kan förekomma i alla åldrar men dominerar i årsåldern för att sedan avta. Lena har ett s k centralt cervikalt diskbråck, vilket är ganska ovanligt. Lumbala diskbråck är vanligare än cervikala samt dorsolaterala diskbråck med tillklämning av spinalnerven i omedelbar anslutning till dess förlopp genom intervertebralhålet med rotpåverkan, rizopati är den vanligaste formen, jfr med den mer ovanliga formen med direkt märgpå verkan. Disken mellan kotorna består av en lösare kärna, nucleus pulposus, omgiven av en fast ring, annulus fibrosus. Degenerativa förändringar i annulus fibrosus leder till att denna brister, ofta men långt ifrån alltid i samband med akut belastning av ryggen, varpå nucleus pulposus buktar ut som ett bråck. Lena måste opereras för detta diskbråck. Vid skador i halsryggen som åtgärdas operativt kan detta göras såväl framifrån (anteriort på halsen) som bakifrån (posteriort i nacken). Fråga 2:8:1 (2p) Beskriv vad som åstadkommes vid dessa operationer samt för ett resonemang över på vilket sätt Lena bör opereras 19

20 Lena har alltså ett cervikalt diskbråck med ryggmärgspåverkan. Myelopati I samband med inläggningen på neurokirurgen undersöks även sfinkterfunktioner hos Lena. Anamnes angående vattenkastning och tarmfunktion samt sensibilitetspåverkan/bortfall perianalt. Därefter undersöks sensibiliteten perianalt och sfinctertonus i anus. Ev residualurin i urinblåsan undersöks med en bladder scanner. Lena hade en res urin på ca 500 ml, normal sfinctertonus och väs normal sensibilitet perianalt. Lena fick KAD Diskbråck kan förekomma i alla åldrar men dominerar i årsåldern för att sedan avta. Lena har ett s k centralt cervikalt diskbråck, vilket är ganska ovanligt. Lumbala diskbråck är vanligare än cervikala samt dorsolaterala diskbråck med tillklämning av spinalnerven i omedelbar anslutning till dess förlopp genom intervertebralhålet med rotpåverkan, rizopati är den vanligaste formen, jfr med den mer ovanliga formen med direkt märgpå verkan. Disken mellan kotorna består av en lösare kärna, nucleus pulposus, omgiven av en fast ring, annulus fibrosus. Degenerativa förändringar i annulus fibrosus leder till att denna brister, ofta men långt ifrån alltid i samband med akut belastning av ryggen, varpå nucleus pulposus buktar ut som ett bråck. Lena måste opereras för detta diskbråck. Vid skador i halsryggen som åtgärdas operativt kan detta göras såväl framifrån (anteriort på halsen) som bakifrån (posteriort i nacken). Vid operation bakifrån åstadkommes en avlastning av ryggmärgen genom att de bakre bågarna på kotkropparna borttages, dvs en laminectomi utföres. Vid operation framifrån extirperas disken mellan kotorna. Lena har en disk som orsakar ryggmärgspåverkan och måste därför opereras framifrån med extirpation av densamma för att eliminera trycket på ryggmärgen, vilket är boten. Via en operation bakifrån kan man inte åstadkomma detta. Lena opereras framgångsrikt med diskectomi CV-CVI samt främre fusion med platta. Två dagar post operativt känner sig Lena lite stadigare på benen men har fortfarande svaghetskänsla, fumlighet och domningar i armarna. Fråga 2:9:1 Förklara på vilket sätt Lena bör handläggas efter vårdtiden på neurokirurgen. (1p) 20

21 Lena har alltså ett cervikalt diskbråck med ryggmärgspåverkan. Myelopati I samband med inläggningen på neurokirurgen undersöks även sfinkterfunktioner hos Lena. Anamnes angående vattenkastning och tarmfunktion samt sensibilitetspåverkan/bortfall perianalt. Därefter undersöks sensibiliteten perianalt och sfinctertonus i anus. Ev residualurin i urinblåsan undersöks med en bladder scanner. Lena hade en res urin på ca 500 ml, normal sfinctertonus och väs normal sensibilitet perianalt. Lena fick KAD Diskbråck kan förekomma i alla åldrar men dominerar i årsåldern för att sedan avta. Lena har ett s k centralt cervikalt diskbråck, vilket är ganska ovanligt. Lumbala diskbråck är vanligare än cervikala samt dorsolaterala diskbråck med tillklämning av spinalnerven i omedelbar anslutning till dess förlopp genom intervertebralhålet med rotpåverkan, rizopati är den vanligaste formen, jfr med den mer ovanliga formen med direkt märgpå verkan. Disken mellan kotorna består av en lösare kärna, nucleus pulposus, omgiven av en fast ring, annulus fibrosus. Degenerativa förändringar i annulus fibrosus leder till att denna brister, ofta men långt ifrån alltid i samband med akut belastning av ryggen, varpå nucleus pulposus buktar ut som ett bråck. Lena måste opereras för detta diskbråck. Vid skador i halsryggen som åtgärdas operativt kan detta göras såväl framifrån (anteriort på halsen) som bakifrån (posteriort i nacken). Vid operation bakifrån åstadkommes en avlastning av ryggmärgen genom att de bakre bågarna på kotkropparna borttages, dvs en laminectomi utföres. Vid operation framifrån extirperas disken mellan kotorna. Lena har en disk som orsakar ryggmärgspåverkan och måste därför opereras framifrån med extirpation av densamma för att eliminera trycket på ryggmärgen, vilket är boten. Via en operation bakifrån kan man inte åstadkomma detta. Lena opereras framgångsrikt med diskectomi CV-CVI samt främre fusion med platta. Två dagar post operativt känner sig Lena lite stadigare på benen men har fortfarande svaghetskänsla, fumlighet och domningar i armarna. Lena bör bli föremål för vidare handläggning på neurorehabiliteringen med bl a sjukgymnastisk behandling. Lena följs upp på rehab och vid en teamkonferens berättar sjukgymnasten att Lena har en mycket lätt spasticitet i benen. Fråga 2:10:1 (2p) Förklara de bakomliggande mekanismerna till spasticitet och hur man undersöker om detta föreligger hos patienten 21