1. Relatera symtom som Hanna besväras av till sannolika orsaker, från minst tre olika organ-/funktionssystem.

Transkript

1 Fall 2: Hanna Du är AT-läkare på vårdcentral. Hanna, 70 år, kommer för att hon har det så besvärligt med sina ben. Hon har länge besvärats av värk i både knän och ländrygg. Nu känns det ostadigt när hon går och hon tycker att både ben och fötter känns stumma. Det är svårt för henne då hon har sin lilla hund som hon måste gå ut med flera gånger per dag. Hennes make Sven är ännu mer orörlig, han har besvärlig hjärtsvikt och orkar inte gå ut med hunden alls. Förutom dessa besvär har Hanna sedan tidigare hypertoni som behandlas med Enalapril 10 mg. 1. Relatera symtom som Hanna besväras av till sannolika orsaker, från minst tre olika organ-/funktionssystem. (3p) 2. Hur vill du gå vidare? Ange tre anamnestiska uppgifter du bör efterfråga utifrån rimliga differentialdiagnostiska överväganden, och förklara kortfattat varför. (3p) 1

2 Hanna, 70 år, har beställt tid för stumhetskänsla i ben och fötter samt ostadighet vid gång. Sedan tidigare hypertoni och värkbesvär i knän och ländrygg. Hon och maken, som är immobiliserad på grund av svår hjärtsvikt, har en liten hund som kräver flera promenader dagligen, vilket nu börjar bli svårt för Hanna att klara. Aktuell medicinering: T Enalapril 10 mg. Besvären kan ha neurologisk, ortopedisk eller cirkulatorisk genes. Ur journalen framgår sedan tidigare att Hanna har knäledsartros. Hanna berättar att obehagen i benen blir lite värre när hon gått en stund, men hon också har ont i fötterna liksom på undersidan och det kan hon känna på natten också. Hjärtstatus är utan anmärkning, BT 140/90. Hon har nedsatt rörlighet i ländryggen samt svårutlösta patellarreflexer, inga akillesreflexer och nedsatt vibrationssinne i båda fötterna. 3. Utifrån vad du nu fått veta föreslå två sannolika diagnoser som kan förklara Hannas besvär och motivera. 4. Vilka behandlingsmöjligheter finns relaterat till de båda diagnoserna och Hannas besvär? 5. Vad bör du utreda vidare för att klargöra vilka insatser som kan göras för att hjälpa Hanna? Beakta såväl anamnestiska aspekter som undersökningar och provtagning och ange motivet för dina förslag. 2

3 Hanna, 70 år, har beställt tid för stumhetskänsla i ben och fötter samt ostadighet vid gång. Obehagen i benen blir lite värre när hon gått en stund, men hon också har ont på undersidan av fötterna, vilket kan komma nattetid. Sedan tidigare hypertoni, knäledsartros och värkbesvär i ländryggen. Hon, och maken som är immobiliserad på grund av svår hjärtsvikt, har en liten hund som kräver flera promenader dagligen, vilket nu börjar bli svårt för Hanna att klara. Aktuell medicinering: T Enalapril 10 mg. I status har Hanna svårutlösta patellarreflexer, inga akillesreflexer, och nedsatt vibrationssinne i båda fötterna. Med misstanke på polyneuropati eller spinal stenos, utvidgade du anamnesen och utredde vidare. Hanna är helnykterist sedan ungdomen. B 12 - och blodsockernivåer var normala. MR ländrygg visade artrosbild med begynnande spinal stenos. Hanna fick behandling med Saroten (amitriptylin) mot smärtan vilket fungerade väl, men hade fortsatta besvär med ostadighet. Hon och maken fick hjälp av en grannflicka, som gick ut med hunden varje dag efter skolan. Några kortare turer och inköp klarade Hanna. Ett år senare återkommer Hanna till dig på grund av huvudvärk som hon haft i fem dagar. Huvudvärken har gradvis ökat och hon är trött och hängig. Dessförinnan har hon varit rejält förkyld. Det känns väldigt besvärligt och det gör särskilt ont när hon tuggar, så hon har beställt tid till tandläkare nästa dag också. 6. Nämn två möjliga bakomliggande diagnoser. 7. Vad är viktigast att göra akut för att utreda Hannas besvär? 3

4 Hanna, 71 år, har sedan tidigare hypertoni, knäledsartros och värkbesvär i ländryggen och fick för ett år sedan besvär med polyneuropati och man konstaterade även viss spinal stenos. Hon, och maken som är immobiliserad på grund av svår hjärtsvikt, har en liten hund, som hon klarar att gå kortare promenader med, trots viss ostadighet. Aktuell medicinering: T Enalapril 10 mg, T Saroten mg. Hanna har nu åter sökt dig på vårdcentralen på grund av huvudvärk som hon haft i fem dagar. Det känns väldigt besvärligt och det gör särskilt ont när hon tuggar, så hon har beställt tid till tandläkare nästa dag också, men tyckte att det var bäst att komma till dig först. Du misstänkte temporalisarterit eller sinuit och genomförde ÖNH-status med munhåleinspektion. Du palperade också a. temporalis samt beställde prover. ÖNH-status och tandstatus var u.a. A. temporalis palperades tydligt hård och slingrig på höger sida. SR var 79 mm och CRP Vilka anamnestiska uppgifter behöver du efterfråga med tanke på allvarliga komplikationer? Vilken är den mest fruktade komplikationen vid detta tillstånd och vilken är mekanismen? Ange relevanta anatomiska strukturer i svaret. 9. Föreslå vidare utredning och behandling, även i frånvaro av de symtom som efterfrågas i fråga 8. 4

5 Hanna, 71 år, har sedan tidigare hypertoni, knäledsartros och värkbesvär i ländryggen och fick för ett år sedan besvär med polyneuropati och man konstaterade även viss spinal stenos. Hon, och maken som är immobiliserad på grund av svår hjärtsvikt, har en liten hund, som hon klarar att gå kortare promenader med, trots viss ostadighet. Aktuell medicinering: T Enalapril 10 mg, T Saroten mg. Hanna har nu åter sökt dig på vårdcentralen på grund av huvudvärk sedan fem dagar. ÖNH-status var ua. A. temporalis palperades hård och slingrig på höger sida. SR var 79 mm och CRP 58. Hanna hade inga besvär med synen, vilket skulle ha väckt misstanke om engagemang av a. ophtalmica och risk för blindhet. Du remitterade för temporalisbiopsi nästa dag samt lungröntgen inför behandling. Du ordinerade Prednisolon och lade upp en plan för kontroller av klinisk effekt samt SR. Tre dagar senare söker Hanna igen. Nu säger hon att hon liksom ser otydligt, särskilt nedåt vänster, och tänkte att hon skulle komma eftersom du frågade efter det sist. Huvudvärken har inte heller blivit bra. Hon berättar också att hon inte tagit alla tabletter som ordinerats det var så många. 10. Vilken blir din åtgärd? 5

6 Hanna, 71 år, har sedan tidigare hypertoni, knäledsartros och värkbesvär i ländryggen och fick för ett år sedan besvär med polyneuropati och man konstaterade även viss spinal stenos. Hon, och maken som är immobiliserad på grund av svår hjärtsvikt, har en liten hund, som hon klarar att gå kortare promenader med, trots viss ostadighet. Aktuell medicinering: T Enalapril 10 mg, T Saroten mg. Hanna har nu åter sökt dig med bild av temporalisarterit utan synsymtom och ordinerats peroral steroidbehandling. SR var 79 mm och CRP 58. Tre dagar senare kommer Hanna åter med subjektiv dimsyn och synfältsbortfall. Du skickade henne akut för intravenös steroidbehandling, efter att det framkommit att hon inte tagit mer än en tablett om dagen, då hon tyckte att det var så många. Två veckor senare ringer du hem till Hanna för att höra hur det gått. Maken svarar i telefonen, Hanna är inte hemma. Jag känner inte igen henne, hon är som förbytt. Hon är ute och springer hela tiden. Inte sover hon på nätterna heller och hon hittar på allt möjligt. Hon säger att hon ska storstäda, men drar bara fram mer och mer saker och inget kommer tillbaka till sin plats. Nu gick hon ut för att köpa sig nya kläder och hon säger att hon ska resa bort. Jag vet inte vad jag ska ta mig till, jag ligger ju här till sängs och kan inget göra. Vår son, som bor i Umeå, kommer hit i övermorgon. Medan du fortfarande talar med maken i telefonen, hör du Hanna komma hem. Du ber att få tala med henne, men hör henne säga irriterat till maken att hon minsann varken har tid eller lust att tala med någon doktor jag träffade en stilig karl nere på gatan och ska göra mig snygg innan vi ska äta middag senare. Du hör hur Hanna tar telefonen från maken och du försöker tala till henne, men det enda du hör är att maken skriker till innan luren läggs på. 11. Vad misstänker du att Hannas har drabbats av? 12. Beskriv de symtom som stödjer din hypotes och som framkommer i beskrivningen ovan. 13. Resonera kring vad som nu är mest centralt att få till stånd och hur du går tillväga? (3p) 6

7 Hanna, 71 år, har sedan tidigare hypertoni, knäledsartros och värkbesvär i ländryggen och fick för ett år sedan besvär med polyneuropati och man konstaterade även viss spinal stenos. Hennes make är immobiliserad på grund av svår hjärtsvikt och de har en liten hund. Hanna återkom för några veckor sedan med bild av temporalisarterit, initialt utan synsymtom, men utvecklade sådana inom några dagar och remitterades för intravenös behandling för två veckor sedan. Aktuell medicinering: T Enalapril 10 mg, T Saroten mg, Predinsolon (för dig okänd dos, men sannolikt i nedtrappning från 60 mg/dygn). Du har nu ringt hem och fått tala med den förtvivlade maken som beskriver att Hanna personlighetsförändrats med minskad sömn, ökad aktivitet, kaos i lägenheten och hon planerar att resa bort. Du hör själv Hanna tala irriterat till maken och hon vägrar tala med dig. Det finns viss misstanke om våldsamhet mot maken innan samtalet avslutas. Du misstänker en steroidinducerad mani. Du måste genast ombesörja en bedömning, helst på plats, men om det inte är möjligt får psykiatrisk mobilenhet eller eventuellt polis kontaktas. Vårdintyg kan vara aktuellt, men kräver undersökning personligen av patienten, ett telefonsamtal räcker inte. Du samråder med din handledare på vårdcentralen, och ni går tillsammans hem till Hanna. Hon öppnar dörren och släpper faktiskt in er. Maken är oskadd, det hade inte förekommit något våld, men lägenheten är i fullständig oordning. Hanna är klädd i flera lager av olika klänningar, talar forcerat och redogör för sina planer att resa utomlands med mannen hon träffat på gatan. Hon kan inte tänka sig att följa med till sjukhus och tycker att hon mår utmärkt. Hon har varit noga med att ta sitt Prednisolon, för det var den bästa medicin hon någonsin fått inga krämpor alls längre! 14. Resonera kring huruvida det kan vara aktuellt att utfärda ett vårdintyg i detta läge. 15. Din kollega är specialist i allmänmedicin och får utfärda vårdintyg. Kan det ändå finnas någon omständighet som begränsar dennes behörighet att begära polishandräckning, om det skulle behövas? (1p) 7

8 Hanna, 71 år, har sedan tidigare hypertoni, knäledsartros och värkbesvär i ländryggen och fick för ett år sedan besvär med polyneuropati och man konstaterade även viss spinal stenos. Hennes make är immobiliserad på grund av svår hjärtsvikt och de har en liten hund. Hanna har också haft en temporalisarterit, initialt utan synsymtom, men utvecklade sådana och remitterades för intravenös behandling. Hanna drabbades sannolikt av en steroidinducerad mani och du gjorde tillsamman med en äldre kollega ett hembesök. Vårdintyg utfärdades och polishandräckning blev nödvändig. Hanna vårdades i tio dagar på psykiatrisk klinik, där tillståndet kunde hävas med sömnreglering och låga doser antipsykotika. Parets son hjälpte till att städa upp i lägenheten och maken fick hemtjänst som även fortsatte en tid efter att Hanna skrivits ut. Hunden fick flytta till Umeå under några veckor, men så småningom återgick makarnas tillvaro till det normala. Ett år senare har Hanna kunnat trappa ut Prednisolon helt, utan förnyade symtom och med SR under kontroll. Aktuell medicinering: T Enalapril 10 mg, T Saroten mg. En förmiddag får Hanna ganska plötsligt en upplevelse av att det känns tjockt i halsen. Hon har ingen feber men söker akut på vårdcentralen då hon tycker det är svårt att svälja saliven. Vid undersökningen märks att hon också har det lite tungt med andningen med antydd inspiratorisk stridor. 16. Ange två tänkbara orsaker (diagnoser) till Hannas aktuella besvär och ange hur de skall behandlas. 17. Vad talar för respektive mot de två alternativ du angett i fråga 16? 18. Vilka diagnostiska åtgärder vill du rekommendera på vårdcentralen och vilka hjälpmedel använder du? (1p) 19. Vilka hjälpmedel skulle du använda på ÖNH-mottagningen? (1p) 20. Vilken är lämplig vårdnivå för denna patient? Motivera! 8

9 Hanna, 71 år, har sedan tidigare hypertoni, knäledsartros, begynnande spinal stenos och sedan två år polyneuropati. Hennes make är immobiliserad på grund av svår hjärtsvikt. För ett år sedan behandlades hon för temporalisarterit och utvecklade som följd en steroidinducerad manisk psykos. Nu har hon mått bra en tid och klarar sig utan steroider efter ett års behandling totalt. Aktuell medicinering: T Enalapril 10 mg, T Saroten mg. Hon söker åter på grund av ganska plötslig debut av att det känns tjockt i halsen och svårigheter att svälja saliv. Hon är afebril men något tungandad och har antydd inspiratorisk stridor. Hanna hade drabbats av ett angioödem, sannolikt en biverkan av Enalapril. Hon fick adrenalin och en stötdos hydrokortison på vårdcentralen. Ambulans körde henne till sjukhus där hon även fick steroidbehandling igen. Efter några dagars observation kunde hon skrivas ut. Problemen fortsätter dock för Hanna, som åter söker för att hon under en längre tid upplevt att synen försämrats. Fast nu har jag inte alls ont i huvudet som förut! Men jag har svårt att läsa tidningen och när jag vill laga någon maträtt efter recept är det nästan som förgjort. 21. Föreslå två troliga diagnosalternativ. (1p) 22. Utifrån Hannas sjukdomshistoria är en av dem möjligen mera sannolik, vilken och varför? 9

10 Hanna hade utvecklat katarakt, där steroidbehandlingen kan ha varit bidragande. Hon opererade båda ögonen med gott resultat och kunde utan vidare laga någon maträtt ibland utifrån ett recept hon hittat i dagstidningen. 10