Sifferkod:.. Eva, som har lätt för att uttrycka sig, berättar:

Transkript

1 Eva som är 55 år, kommer i början av september till dig på Vårdcentralen i Täby. Eva är gift och jobbar deltid med ekonomi i makens företag. Hon har barn och barnbarn. Eva har hypertoni och medicinerar med Amlodipin 5 mg x 1 sedan många år. Eva, som har lätt för att uttrycka sig, berättar: Jag har yrsel och tryck i huvudet; det känns som ett lock i hela huvudet. Och så gör det ont i käkarna, jag har en konstig känsla i ansiktet - kanske kommer den från nacken? Jag är jättetrött på morgnarna och det är svårt att vakna. Sen har jag mer besvär på eftermiddagarna och då värker det också i tinningarna. Jag känner mig konstig; liksom darrig och skakig och det går inte över. Så här kan man inte ha det. Vad kan det vara tror du? Jag har varit förkyld hela sommaren och har hostat länge. Hostan är bättre nu men jag tycker locket i huvudet i huvudet började med förkylningen. Kan det vara en infektion som inte gått över? Men då har man väl inte ont i käkarna? 1. Eva presenterar flera symtom och hos dig som läkare väcks olika tankar om vad symtomen skulle kunna bero på och förklaras av, antingen med en eller flera orsaksmodeller. Hon delger dig även en del av sina föreställningar. Hur fångar du nu upp det Eva vill berätta, för att sedan kunna fortsätta inom ramen för en patientcentrerad konsultation med diagnostik och utredning. Beskriv konkret hur du bemöter Eva, och exemplifiera hur du formulerar dina frågor vidare inom den första av konsultationsprocessens tre delar. (3 p) 1

2 Eva, 55 år, söker i början av september på Vårdcentralen i Täby. Eva är gift och har barn och barnbarn. Jobbar deltid med ekonomi i makens företag. Hon tar Amlodipin 5 mg x 1 för hypertoni sedan många år. Bokat tid då hon känt sig förkyld under hela sommaren. Hon har haft hosta som blivit bättre, men däremot har hon sista månaden känt som lock i hela huvudet. Hon beskriver yrsel och en konstig känsla i huvudet. Det strålar från nacken och hon har ont i käkar och obehaglig känsla i ansiktet. Hon tycker att hon mår värre på eftermiddagarna då det även trycker i tinningarna. Trött och det är jobbigt att vakna på morgonen. Känner sig darrig och skakig. Du har sammanfattat Evas symtom och tankar och försökt bekräfta henne känslomässigt. Du frågar om det är något annat hon tänkt på eller något speciellt hon oroat sig för (farhågor) som du behöver veta för att kunna svara på hennes frågor. Du undrar även om det är något särskilt hon tänkt på att doktorn kan hjälpa till med (förväntningar). Hon svarar: Ibland tänker jag att det kanske är något allvarligt kan det vara en tumör? Min son dog för många år sedan av en hjärntumör - kan man få röntga hjärnan? och så har jag tänkt på Borrelia, det finns många fästingar på landet. Sen blev jag rädd för det var någon som sa att ALS gör en trött. När inte besvären går över så tänker man ju mycket, men det kanske bara är den långdragna förkylningen 2. Du funderar över vad i den nu beskrivna symtombilden som skulle kunna tala för: a. ALS (1 p) (3 p) b. Borrelios (1 p) c. Intrakraniell tumör (1 p) 3. Ange med bokstavsbeteckningarna ovan vilket du bedömer vara det sannolikaste diagnosalternativet. (1 p) 4. Hur ser sambandet ut vad gäller ärftlighet och hjärntumör? Resonera utifrån fallet Eva. (2 p) 2

3 Eva, 55 år, söker i början av september på Vårdcentralen i Täby. Eva är gift och har barn och barnbarn. Jobbar deltid med ekonomi i makens företag. Hon tar Amlodipin 5 mg x 1 för hypertoni sedan många år. Känt sig förkyld under hela sommaren. Haft hosta som blivit bättre, men däremot har hon sista månaden känt som lock i hela huvudet. Hon beskriver yrsel och en konstig känsla i huvudet. Det strålar från nacken och hon har ont i käkar och obehaglig känsla i ansiktet. Hon tycker att hon mår värre på eftermiddagarna då det även trycker i tinningarna. Trött och det är jobbigt att vakna på morgonen. Känner sig darrig och skakig. Hon oroar sig nu för ALS, Borrelia eller att hon har en tumör i hjärnan. Det framkommer att hennes son dog i en hjärntumör som liten. Det finns egentligen inget som talar för att Eva skulle ha ALS. Värk utstrålande från nacken, obehaglig känsla i ansiktet skulle kunna vara inledning till facialispares och kunna tala för neuroborrelios; överhuvudtaget de diffusa symtomen. Cerebral tumör är inte sannolikt. Ärftliga tumörer brukar inte debutera vid 55 årsålder. Om sonen dog som liten i hjärntumör förväntas mest sannolikt en icke-ärftlig malign tumörform (t.ex. medulloblastom). Du går nu över till läkarens del av konsultationen och får veta att Eva fick ett fästingbett i augusti. Hon berättar också att maken inte orkar lyssna, att hennes två vuxna barn inte heller har så mycket tid för henne, men att hon hjälper till mycket med barnbarnen. Hon känner sig trött på att hon alltid oroar sig över dem, liksom hon gjorde med sina barn. Eva har en väninna som hon talar i telefon med ibland, men som mest talar om sina egna bekymmer. Evas sömn är dålig. 5. Borrelios skulle kunna vara en möjlig diagnos. Ange förslag på fyra andra diagnoser som är rimliga eller akut viktiga att utesluta i Evas fall, och motivera kort var och en utifrån symtombild. (4 p) 3

4 Eva, 55 år, söker i början av september på Vårdcentralen i Täby. Eva är gift och har barn och barnbarn. Jobbar deltid med ekonomi i makens företag. Hon tar Amlodipin 5 mg x 1 för hypertoni sedan många år. Känt sig förkyld under hela sommaren. Haft hosta som blivit bättre, men däremot har hon sista månaden känt som lock i hela huvudet. Hon beskriver yrsel och en konstig känsla i huvudet. Det strålar från nacken och hon har ont i käkar och obehaglig känsla i ansiktet. Hon tycker att hon mår värre på eftermiddagarna då det även trycker i tinningarna. Trött och det är jobbigt att vakna på morgonen. Känner sig darrig och skakig. Hon oroar sig nu för ALS, Borrelia eller att hon har en tumör i hjärnan. Det framkommer att hennes son dog i en hjärntumör som liten. Hon fick ett fästingbett i augusti. Oroar sig mycket, bl.a. för barnbarnen och känner dåligt stöd från sin omgivning. Sover dåligt. Två andra, och högst rimliga, diagnosalternativ är generaliserat ångestsyndrom (GAD) och spänningshuvudvärk. Andra möjliga diagnosalternativ är läkemedelsbiverkan, thyreoidearubbning, käkledsartros, kronisk rinosinuit, temporalisarterit (viktigt att utesluta akut) och riskbruk av alkohol. Du funderar nu över status, liksom en utvidgad anamnes, för att få mera underlag för dina diagnostiska överväganden. 6. Ange fyra statusfynd du söker och koppla dem till relevant diagnostisk frågeställning. Diagnos a) Spänningshuvudvärk b) Kronisk rinosinuit Statusfynd (4 p) c) Temporalisarterit d) GAD 7. Hur definieras riskbruk av alkohol? (3p) 4

5 Eva, 55 år, söker i början av september på Vårdcentralen i Täby. Eva är gift och har barn och barnbarn. Jobbar deltid i makens företag. Hon tar Amlodipin 5 mg x 1 för hypertoni. Känt sig förkyld under hela sommaren. Haft hosta som blivit bättre, men däremot har hon sista månaden känt som lock i hela huvudet. Hon beskriver yrsel och en konstig känsla i huvudet. Det strålar från nacken och hon har ont i käkar och obehaglig känsla i ansiktet. Hon tycker att hon mår värre på eftermiddagarna då det även trycker i tinningarna. Trött och det är jobbigt att vakna på morgonen. Känner sig darrig och skakig. Hon oroar sig nu för ALS, Borrelia eller att hon har en tumör i hjärnan. En son dog i hjärntumör som liten. Hon fick ett fästingbett i augusti. Oroar sig mycket, bl.a. för barnbarnen och känner dåligt stöd från sin omgivning. Sover dåligt. Du misstänker framför allt borrelios, GAD eller spänningshuvudvärk, men överväger också temporalisarterit, kronisk rinosinuit och riskbruk av alkohol. I status fann du kraftigt spänd nack-, käk och ryggmuskulatur. Inga fokalneurologiska fynd och inga hudförändringar. BT 135/90. A temporalis palp u. a. bilat. Ingen nästäppa. I psykiatriskt status noteras att Eva är spänd och lite forcerad. Du tänker att Eva troligen lider av generaliserat ångestsyndrom (GAD), men du förstår också av Evas oro att rimliga misstankar om andra diagnosalternativ måste uteslutas innan ni kan gå vidare. Du är inte heller helt säker på att du fått fram alla uppgifter du skulle önska. Eva får remisser och en återbesökstid om två veckor. På vägen ut säger hon Men jag kan inte släppa tanken på hjärntumör blir det verkligen ingen röntgen? 8. Ange 4 prover (provpaket)/undersökningar som i detta fall är meningsfullt att ta eller göra. (2 p) Motivera kort för vart och ett varför det bör tas/göras. (2 p) (4 p) Labbprov eller undersökning Kort motivering 5

6 Reflektera kort över följande frågor, använd medicinetiska begrepp. 9. Skulle patienten ha kunnat kräva undersökning med CT eller skulle du ha varit skyldig att erbjuda sådan undersökning? Ge skäl eller villkor för och emot. (2 p) 6

7 Eva, 55 år, söker på Vårdcentralen i Täby. Eva är gift och har barn och barnbarn. Jobbar deltid i makens företag. Hon tar Amlodipin 5 mg x 1 för hypertoni. Förkyld under hela sommaren. Haft hosta. Sista månaden känt som lock i hela huvudet. Hon beskriver yrsel och en konstig känsla i huvudet. Det strålar från nacken och hon har ont i käkar och obehaglig känsla i ansiktet. Trött och mår sämre på eftermiddagarna då det även trycker i tinningarna. Känner sig darrig och skakig. Hon oroar sig för ALS, Borrelia eller tumör i hjärnan. Oroar sig mycket överhuvudtaget. Sover dåligt. I status fann du kraftigt spänd nack-, käk- och ryggmuskulatur. Inga fokalneurologiska fynd och inga hudförändringar. BT 135/90. Ingen tremor. Thyreoidea palperas u.a. I psykiatriskt status noteras att Eva är spänd och lite forcerad. Efter att ha bett Eva sitta ner igen och du försökt klargöra att inget talade för hjärntumör och på alla sätt försökt lindra hennes oro, kom ni tillsammans fram till att denna gång ändå göra en CT av hjärnan. Du tänkte att ni inte på annat vis kunde gå vidare på ett konstruktivt sätt och du klargjorde tydligt att du förväntade dig ett lugnande besked av detta och att detta var din avsikt med undersökningen. Eva kommer idag på återbesök, trött och ännu mera ängslig jämfört med vid förra besöket. Svar på labb och undersökningar har kommit; CT-hjärna var u.a., Borreliaserologin var negativ, CRP 11 och SR 7. Thyreoideastatus u.a. Du sammanfattar sjukhistorien och undersökningsresultat för Eva. Du är nu övertygad om att det handlar om ett generaliserat ångestsyndrom (GAD). För att gå vidare behöver du berätta för Eva vad detta tillstånd innebär. 10. Ange i punktform vad som bör finnas med i en beskrivning av GAD för att Eva ska kunna ta ställning till diagnosen, och den behandling du tänker föreslå. (4 p) 11. Beskriv ditt behandlingsförslag till Eva. (2 p) 7

8 Eva, 55 år, sökte på vårdcentralen för diffusa besvär. Hon oroar sig för ALS, Borrelia eller en tumör i hjärnan, och hennes son dog i en hjärntumör som liten. Hon fick ett fästingbett i augusti. Efter noggrann anamnes och ett brett status, liksom vissa prover och undersökningar som inte visar något patologiskt, bekräftas din tidiga misstanke om att det handlar om en person med ett generaliserat ångestsyndrom. Det framkommer också att Eva alltid varit ängsligt lagd. Haft svårt för att slappna av och haft svårt att sova i perioder. Har sannolikt inte något riskbruk av alkohol. Eva accepterar diagnosen GAD efter ditt försök att pedagogiskt beskriva, även om hon fortfar att ha visst tvivel, vilket ligger i sakens natur. Vid ett återbesök ett halvår senare mår Eva betydligt bättre. Eva hade möjligheter att få tag på en terapeut ganska snabbt och behandlades med KBT. Hon nämner också att en misstanke om otrohet från makens sida nu är uppklarad. Detta berättade inte Eva tidigare, men det kan ha bidragit till hennes ökade oro och upplevelser av kroppsliga symtom. 8