Hur gör allmänläkare när de fattar beslut?

Transkript

1

2 Hur gör allmänläkare när de fattar beslut?

3 Patientens sjukdomsbild

4 Men Antibiotikaförskrivning varierar läkare emellan Diagnosmönster varierar mellan doktorer Läkare med hög antibiotikaförskrivning har också en hög andel bakteriell diagnoser Doktorns individuella antibiotika och diagnosprofil består över tid

5 Andel patienter med diagnos sinuit i förhållande till patienter med diagnos ÖLI + sinuit Dr1 39% Dr2 37% Dr3 33% Dr4 21% Dr5 18% Dr6 15% Hovelius, Dalby 1984

6 Två problemlösningsstrategier Omedelbar, ej analytisk, induktive, bygger på erfarenhet och igenkännande. Heuristiker Långsammare, analytisk, deduktiv

7 Definition av tumregel En mental schablon använd i konsultationen, kopplad till handling, som används oavsett bakgrunden förstås eller inte och inte bygger på kunskap om patienten som person

8 Om tumregler Vi kanske har för få tumregler? Det kanske är därför vi känner att det kokar i huvudet ibland.

9 Regler för kroppsliga problem -vilken sorts sjukdom är det? Och så halsont, svårt att gapa och hög feber det är ju halsböld. Det första man tänker på. Kan ligga ner och sova på natten, ingen hjärtsvikt. Ramlat på höften, röntgen

10 Regler för psykosociala problem vem är du? Jag har en annan tumregel som gör att jag alltid eller nästan alltid hör mig för vad patienten själv tror att det rör sig om. Innan jag har slutat det hela. Och ibland alldeles i början

11 Tumregler för initial grovsållning Är patienten akut svårt sjuk? Är det psykosocialt?

12 AKUT SVÅRT SJUK? Så väldigt fort i. konsultationen så ser man... om patienten det är en första, en grovsållning som fungerar väldigt bra tycker jag när.. ser sjuk ut eller inte

13 PSYKOSOCIAL PROBLEM? Står det..ont i nacken, ont i skuldrorna och sen helt opåverkad person. då tänker jag i tankarna Är det något med stress här eller är det någon depression?

14 Regler för att säkerställa både medicinskt, generaliserande och individcentrerat arbete Man måste ju gå på två linjer på en gång. Det är en tumregel, kan man säga. Att även om jag känner mig rätt säker på att det är psykosomatik så håller jag ändå på litet och pysslar med en somatisk utredning.

15 Regler för generalisering Regler för individ centrering Akuta problem Somatiska problem Psykosociala problem

16 Allmänläkarens uppgift Att förstå vad som är problemet/sjukdomaen Att förstå patienten McWhinney Evidens baserad medicin Patientcentrerad konsultation Två aspekter Möjliga att förena eller inte?

17 Slutsatser tumregler Omedelbar och halvt omedveten kunskap Varierar mellan läkare Förenklar beslut - stegvis Medicinsk och erfarenhetsbaserad kunskap Förklaring till variation av praxis och förändringströghet?

18 Syfte Men hur går allmänläkarens problemlösningen till i förhållande till hela panoramat av allmänmedicinens problem och i förhållande till konsultationens generaliserande och individualiserande moment?

19 Metod Prospektiv enkätstudie 16 intresserade allmänläkare 25 konsekutiva konsultationer

20 Resultat 397 problem (378 karakteriserade) Problemets karaktär Bara somatiskt 258 Somatiskt och psykosocialt 98 Bara psykosocialt 22 56% kvinnor 8% < 15 år 87% år 5% > 65 år

21 Konsultationens tyngdpunkt i förhållande till karakteriserad situation. Procent av antal konsultationer Person only Symptoms and person Symptoms only Somatic Somatic and psychosocial Psychosocial

22 Ordningsföljd med hänsyn till förmodad ökande vikt till patienten som person Somatiskt problem, Konsultationens tyngdpunkt symptomen Somatiskt problem, Konsultationens tyngdpunkt symptomen och personen Somatiskt och psykosocialt problem, Konsultationens tyngdpunkt symptomen Somatiskt och psykosocialt problem, Konsultationens tyngdpunkt symptomen och personen Somatiskt och psykosocialt problem, Konsultationens tyngdpunkt personen Psykosocialt problem, Konsultationens tyngdpunkt person

23 Beslutsstrategi omedelbar och säker Omedelbar problemlösning registrerad i 55% av konsultationerna Immediate Certain Somatic, weight symptoms Somatic, weight symptoms and person Somatic and psychosocial, weight symptoms Somatic and psychosocial, weight symptoms and person Psychosocial, wieght symptom and person Vid omedelbar problemlösning 96% också säkra jmf m 57% vid problemslösning så småningom Somatic and psychosocial, weight person Psychosocial, weight person

24 Varför färre omedelbara problemlösningar vid problem som är både somatiska and psykosociala? Immediate The patient knew Somatic, weight symptoms Somatic, weight symptoms and person Somatic and psychosocial, weight symptoms Somatic and psychosocial, weight symptoms and person Somatic and psychosocial, weight person Psychosocial, weight person

25 Känt problem Immediate Known problem Somatic, weight symptoms Somatic, weight symptoms and person Somatic and psychosocial, weight symptoms Somatic and psychosocial, weight symptoms and person Somatic and psychosocial, weight person Psychosocial, weight person

26 Känt problem 100 Känner igen problem Känner igen personen Immediate Known problem Somatic, weight symptoms Somatic, weight symptoms and person Somatic and psychosocial, weight symptoms Somatic and psychosocial, weight symptoms and person Somatic and psychosocial, weight person Psychosocial, weight person

27 Somatiska problem, tyngdpunkt på symtomen Diagnos Cystit Tumregel Beskriver cystit men prover inkonklusiva. Behandla Knäskada, korsband? Hemartros i knä + skada, allvarligt Endometrit Palpation efter 3 dagar, bättre, ny tid för palp Akut bronkit Prostacancer m metastaser Hosta utan feber Lokaliserad skelettsmärta hos pat m malignitet Myalgi Muskelvärk hos äldre kvinna uteslut PMR Hudhorn Hudhorn histologisk diagnos krävs Pyelonefrit UVI, ryggont + CRP > 30 = hög infektion Röda förändringar kindslemhinna Konstig förändring,men redig person, remittera Seborroisk keratos Ledvärk Vitfnasig yta vid skrapning typisk Ingen ledsvullnad, ej ömhet/rodnad ofarlig ledvärk Yrsel Yrsel som inte förändrats på flera år behöver ej utredas

28 Somatiska och psykosociala problem, tyngdpunkt vid person Diagnos Tumregel Hypokondri Denna patient har alltid somatoforma problem, men uppmärksamhet krävs Myalgi Denna patient får nästan alltid problem när hon kommer i monotont, tråkigt arbete Knäproblem, sömn problem Vid specifika somatiska diagnoser är det ändå andra faktorer som väger tyngst vid ställningstagande till sjukskrivning

29 Somatiska och psykosociala problem, tyngdpunkt vid symtom och person Diagnos Tumregel Claudicatio intermittens CI utan sår el vilovärk ska ej opereras Lungemboli Knepig person, bestäm uppföljning Klimakterium Nyckelfrågor Uretrit Pat som är så noggrann, skötsam o ängslig har troligen ingen könssjukdom Symtom och sjukdomstecken från buk Samma symtom som flera gånger tidigare i flera år inte farligt Rec luftvägsinfektioner Täta men vanliga förkylningar beror ej på immundefekt Lumbago Unga killar m ryggbesvär ska sjukskrivas minimalt

30 Slutsatser Allmänläkaren lägger tyngdpunkt vid antingen symtom, person eller både symtom och person Allmänläkaren använder både EBM and en patient centrerad metod

31 Slutsatser Allmänläkarens expertroll innebär att en snabb intuitiv bedömningsstrategi utvecklas, där igenkännande av symtom dominerar i vissa situationer och igenkännande av patienten som person dominerar i andra situationer

32 Experience is being able to make the same mistake over and over again with greater and greater confidence

33 Man ser det man letar efter

34 Physicians alter their perception of a problem as to fit what they have to offer Higgins 1980

35 Patientförväntningar

36 Att förbättra praxis Omöjligt själv identifiera kunskapsluckor granska praxis! Ökad kunskap leder i sig inte till förändring arbeta i grupp, använd olika metoder, följ upp!

37 Expertkunskap Dikotomi (ja eller nej) Ordinal skala (akut, några dagar, återkommande) Absoluta tal

38 Lärdomar i förändringsarbete Tydliggör och använd den erfarenhetsbaserad kunskap Förenkla den medicinska kunskapen Värna kollegial tid Acceptera vår begränsade mentala kapacitet

39