I PRIMÄRVÅRDENS BRUS Vad ska vi göra? Vad ska vi hitta? Vad är sjukdom? Om tester och andra hjälpmedel i den kliniska vardagen.

Transkript

1 I PRIMÄRVÅRDENS BRUS Vad ska vi göra? Vad ska vi hitta? Om tester och andra hjälpmedel i den kliniska vardagen Vad är sjukdom? och hur bedriver vi bäst det diagnostiska arbetet? Trygg diagnostisk strategi enligt Murtagh Vilka är de mest sannolika diagnoserna? Vilka allvarliga tillstånd får ej förbises? Vilka tillstånd blir ofta förbisedda (fallgropar)? Kan patienten ha något av de klassiska imitatortillstånden (ex. diabetes, depression, läkemedelsbiverkningar, anemi)? Försöker denna patient förmedla något annat? Vad är sjukdom Illness Disease Sickness Sjukdomens olika dimensioner i relation till varandra Sjukdoms dimensioner enligt ULF-undersökningar Illness Illness None of these 25% Sickness absence Disease 33% 3% Sickness 23% Disease 8% 2% 5%

2 Symtom Ja Patologi Nej Sjukdom som avvikelse Ja Nej Sant sjuka 23+8=31% Falskt friska 5%? Falskt sjuka 33% Sant friska 25% Disease may or may not have a basis in biological reality, but it always has a basis in social reality (Armstrong 1987) In essence all cultures will make (social) evaluations of health/illness processes to identify diseases or their equivalents (dito) Sjukdom som socialt tillstånd The lesion acts as a template on which to rationalise the myriad and confusing phenomena of the social state we call illness Primärvård som 1:a linjens sjukvård Svara på patientens fråga/oro Vad är det? Sortera Hitta åkommor som där vårdens insats är viktig för lindring/bot Tex pneumokockpneumoni, eksem, coloncancer Effektiv och billigare handläggning Londonsjukhus allmänläkarjour - organspecialistjour Mindre kostnad per besök- mindre röntgen, mindre recept 2 minuter längre konsultation för allmänläkarjour Vad är det? Vad ska göras? Vilken är frågan?

3 40 årig kvinna med huvudvärk Vad tänker du på? Vad tar du reda på? Trygg diagnostisk strategi enligt Murtagh Vilka är de mest sannolika diagnoserna? Vilka allvarliga tillstånd får ej förbises? Vilka tillstånd blir ofta förbisedda (fallgropar)? Kan patienten ha något av de klassiska imitatortillstånden (ex. diabetes, depression, läkemedelsbiverkningar, anemi)? Försöker denna patient förmedla något annat? Antal patienter med diagnos/år lista 2500 patienter Huvudvärk 10 Migrän 18 Hjärntumör 1/10 år 16 årig man med halsont Vad tänker du på? Vad tar du reda på? Depression 100» Johna Fry. Common diagnoses årig man med halsont Vad tänker du på? Vad tar du reda på? Trygg diagnostisk strategi enligt Murtagh Vilka är de mest sannolika diagnoserna? Vilka allvarliga tillstånd får ej förbises? Vilka tillstånd blir ofta förbisedda (fallgropar)? Kan patienten ha något av de klassiska imitatortillstånden (ex. diabetes, depression, läkemedelsbiverkningar, anemi)? Försöker denna patient förmedla något annat?

4 När nytta av att ta StrepA? Nyttan av ett test Beror på testet Sensitivitet=andel sjuka av de med positivt testresultat (högt om få falskt negativa sjuka hittas) Specificitet=andel friska med negativt resultat (högt om få falskt positiva friska stämplas ej) Beror på prevalensen av den undersökta sjukdomen i aktuell patientgrupp Positivt prediktivt värde Positivt prediktivt värde viktigare än sensitivitet och specificitet dvs hur många sant respektive falskt positiva? Exempel: vid prevalens 5 % sensitivitet 84 % specificitet 72 % 4 sant pos 27 falskt pos Prediktivt värde prevalens Test sensitivitet 90%, specificitet 95% Prevalens Prediktivt värde 50% 94,7% 5% 48,6% 1% 15,4% 0,1% 1,8% 1/3 faller ut endast 1/8 rätt Mulrow 1995 Viktigt allmänmedicinskt epidemiologisk mått! Centorkriterier Frånvaro av hosta Feber >38 Beläggningar på tonsiller Svullna lymfkörtlar i käkvinklar Prevalens av GAS (Grupp A positiva streptokocker) 0 kriterie 2-3% 1 kriterie 3-7% 2 kriterier 14-17% 3 kriterier 30-34% 4 kriterier 56% Centor 1981

5 Hosta 18 årig ung man söker med hosta på jourmottagning Vad tänker du på? Vad tar du reda på? Hosta 60 årig man söker med hosta på jourmottagning Vad tänker du på? Vad tar du reda på? Trygg diagnostisk strategi enligt Murtagh Vilka är de mest sannolika diagnoserna? Vilka allvarliga tillstånd får ej förbises? Vilka tillstånd blir ofta förbisedda (fallgropar)? Kan patienten ha något av de klassiska imitatortillstånden (ex. diabetes, depression, läkemedelsbiverkningar, anemi)? Försöker denna patient förmedla något annat? Hur skiljer du akut bronkit från pneumoni? Hur kan CRP hjälpa?

6 De flesta testresultat är en kontinuerliga skala Vi hanterar genom förenkling dikotomi (normalt/inte normalt) eller ordinal skala (något förhöjt, klart förhöjt eller litet, rätt så mycket, mycket eller +, ++ etc) Idiosynkratisk (bedömning på individuell erfarenhet) Procentuell antibiotika förskrivning i relation till värde på CRP < 10 mg/l mg/l mg/l mg/l > 100 mg/l "Viral" diagnoses "Bacterial" diagnoses Physicians alter their perception of a problem as to fit what they have to offer Higgins 1980 Nyttan av CRP som diagnoshjälpmedel vid pneumoni i öppen vård beroende av prevalens Prediktiva värdet av CRP >60 mg/l på alla med luftvägsinfektion 0,12 på de med misstänkt pneumoni 0,43» Melbye H. Scand J Prim Health 1993 CRP hos 82 primärvårdspatienter med röntgenologiskt verifierad pneumoni Prediktivt värde = andel m pneumoni av alla undersökta med misstänkt pneumoni + CRP>60 mg/l Lagerström F, Engfeldt P, Holmberg G. ScJInfDis 2006;38:964-69

7 CRP (mg/l) CRP values in 6 patients with respiratory infection of various etiology GAS Adenovirus Parainfluenza 1 Parainfluenza 3 RS virus Adenovirus Patient som söker för sveda vid vattenkastning Hur tänker du? Vad tar du reda på? 20 0 Day 2 Day 3 Day 4 Day 5 Day 6 Day 7 Day 10 Day 14 Day 21 Duration of illness Trygg diagnostisk strategi enligt Murtagh Vilka är de mest sannolika diagnoserna? Vilka allvarliga tillstånd får ej förbises? Vilka tillstånd blir ofta förbisedda (fallgropar)? Kan patienten ha något av de klassiska imitatortillstånden (ex. diabetes, depression, läkemedelsbiverkningar, anemi)? Försöker denna patient förmedla något annat? Kvinna som söker för misstänkt UVI Sannolikhet för bakteriell cystit Att hon kontaktar med misstanke Med symtom sveda, ökad frekvens och trängning Kvinna som söker för misstänkt UVI Sannolikhet för bakteriell cystit Att hon kontaktar med misstanke 50% Med symtom sveda, ökad frekvens och trängning >90% Sensitivitet/Specificitet av urinsticka Nitrit positiv Leukocytesteras Urinodling

8 Sensitivitet/Specificitet av urinsticka Nitrit positiv sens 53-65%, spec 81-96% Leukocytesteras Sens %, spec 4-62% Urinodling Golden standard felkällor: Blåstid, kontamination, förvaring, transport Bäst nytta av tester När prevalensen av sjukdomen är cirka 50% Men det händer väl aldrig på vårdcentralen? Vanlig felkälla Kunskap saknas om uppgift om förekomst av positivt testsvar i gruppen som varken misstänks vara sjuk eller visar sig vara sjuk Exempel Bakterier i urin som inte ger besvär hos äldre MR verifierade diskbråck utan symtom Viktigt i primärvården där de flesta är friska Skillnad primärvård sjukhus Primärvården få med allvarlig sjukdom Sjukhuset vanligare med allvarlig sjukdom Vi kan inte använda tester på samma sätt Sjukhusläkare kan inte lära oss hur vi ska utreda Diagnostisk sensitivitet och specificitet 95%, 85%, 75%

9 Mikroskopisk hematuri Urologer Läkartidningen Utred bara makroskopisk hematuri! Dalarna Infektionsläkare remitterar ut kontroll mikroskopisk hematuri. Njurmedicinare: Självklart ska mikroskopisk hematuri utredas Gränsen avgör Var tröskeln (cut-off) sätts för beslut avgör sensitivitet och specificitet av testet Allmänläkarens remisser missas för många pat? SJUKHUS BEHAND LING Nödvändigt Inte nödvändigt Totalt Allmänläkarens remisser missas för många pat? SJUKHUS BEHAND LING Nödvändigt Inte nödvändigt Totalt Omedelbar remiss Inte omedelbar remiss Totalt Omedelbar remiss Inte omedelbar remiss Totalt Prior probabilitet 10/100 =10% Sensitivitet 90/100=90% Specificitet 810/900=90% Prediktivt värde 90/180=50% Knottnerus. Fam Pract 1991;305-7 Prior probabilitet 10/100 =10% Sensitivitet (90/100=90%) 95/100=95% Specificitet (810/900=90%) 405/900=45% Prediktivt värde (90/180=50%) 95/590=16% Sensitivitet och specificitet för ett test avgörs av var gränsen går. Exempel från 2-tim P-glukos värde för diagnos diabetes 1 specificity 0 Var sparsam med tester i primärvård större risk för falskt positiva svar I primärvård är negativt svar mer pålitligt Falsk positiv På sjukhus är positivt svar mer pålitligt

10 Hippokrates Om patologiskt svar ta om Viss andel ligger utanför rent statistiskt Livet är kort, konsten lång, rätta ögonblicket flyktigt, erfarenheten bedräglig, omdömet svårt (Aphorisms section 1 ca. 400 f.kr)