Ökande resistens- När kan vi avstå från antibiotika? Sigvard Mölstad Primärvårdens FoU-enhet Jönköping

Transkript

1 Ökande resistens- När kan vi avstå från antibiotika? Sigvard Mölstad Primärvårdens FoU-enhet Jönköping

2 Evolutionens segrare! Bakterier förökar sig genom delning var 15:e minut Bakterier: 100 generationer = 24 timmar 1000 generationer = 10 dagar Människa: 100 generationer = 2000 år 1000 generationer = år och adapterar sig därför rasande fort till den nya miljön!

3 Aktuell resistens Resistens Pneumococci PRP penicillin-resistenta pneumokocker (90-ies) PNSP penicillin-non-susceptible pneumococci multi-resistent pneumococci H.Influenzae Betalactamase production, chromosomal resistence (80-ies) Stafylococci MRSA meticillin-resistenta stafylokockus aureus (90-ies) E.coli/enterobacteriacae ESBL extended betalactamase producing bacteria (2000ies) VRE vancomycinresistenta enterokocker Quinolone resistance

4 Konsekvenser Inadequate Antimicrobial Treatment A Risk Factor for Hospital Mortality Among Critically Ill Patients Prostpective study on 2000 patients in Intensive Care 655 patients with infections Inadequate antimicrobial therapy Adequate antimicrobial therapy (22,5 % of patients) Mortality 42% Mortality 17.7% Kollef et al Chest:115:462,1999

5

6 H. Goossens Lancet 2005; 365:

7 Antibiotics, EU, 2003

8 Riket Antibiotika (J01 exkl. metenamin), receptförskrivet DDD/1000 invånare och dag Skåne Västra Götaland Blekinge Uppsala Västmanland Halland Örebro Kalmar Kronoberg Västernorrland Gotland Norrbotten Södermanland Östergötland Gävleborg Värmland Jönköping Dalarna Jämtland Västerbotten Stockholm DDD/1000 invånare och dag

9 Antibiotika, recept, åldersgrupper, , Prescriptions/1000 inh/year

10 Luftvägsinfektioner i Kalmar Län , diagnoser per kvartal 2900 Diagnosis per quarter of a year Numbers epiglot pneumoni peritons pleurit exacerb sinuit a om tons ilit influ fa ls kkrupp a kutbronk la ryngit fa ryng oli ÖvrigLVI Anna t

11 Antibiotikas effekt Livräddande Minskar komplikationer meningit ethmoidit, frontalsinuit sepsis akut otit<2 år pneumokockpneumoni pyelonefrit utbredd erysipelas sårinfektioner erytema migrans (borrelia) Symtom lindrande Ej säker/liten effekt nedre uvi maxillarsinuit uttalad faryngotonsillit lätt/måttlig faryngotonsillit akut otit 2-16 år mykoplasmapneumoni Ingen effekt ÖLI faryngotonsillit utan Streptokocker Grupp A akut bronkit, oberoende av genes hosta

12 Antibiotika Distriktsläkare 60 % 60% luftvägsinfektioner 20 % urinvägsinfektioner 15 % hudinfektioner Annan specialist 30 % Sjukhus 10 %

13 Tele Q s vardag

14 Akut maxillarsinuit Följande symtom och tecken var korrelerat till röntgenfynd: Vargata Smärta i tänder, käkhåla Två faser i sjukhistoria, dubbelinsjuknande Mycket svår smärta Lång sjukhistoria (förkyld > 10 dagar) Ensidighet Men: Detta fanns också hos många utan maxillarsinuit! Ingen extra effekt av antihistamin, steroider

15 Effect of antibiotics in clinically diagnosed acute sinusitis Williamsson, Little m.fl Antibiotics and Topical Nasal Steroid for Treatment of Acute Maxillary Sinusitis A Randomized Controlled Trial JAMA 2007; 298 (21):

16 Effekt av antibiotika vid kliniskt och CT diagnosticerad (vätskenivå, helt förtätad sinus) akut rinosinuit Lindbaek, M. et al. BMJ 1996;313:

17 Vilka patienter har nytta av antibiotika? Patient med förkylning och purulent snuva >10 dagar samt tydlig smärta i kind/tänder kan ha nytta av antibiotika, liksom patient med tydlig försämring efter 5-7 dagars förkylning. Antibiotika kan erbjudas patienter som vid undersökningen har: Sannolik rinosinuit: vargata vid mellersta näsgången eller epifarynx. Möjlig rinosinuit: purulent sekret i näshålan, uttalad smärta i tänder/ansikte, ensidighet och dubbelinsjuknande (minst tre av dessa fyra). uttalad smärta i tänder/ansikte och förhöjt CRP (>10) eller förhöjt SR (>10 för män och >20 för kvinnor). Läkemedelsverkets workshop.

18 Akut otit

19 Öroninflammation, 2-16 år 60% smärtfria inom ett dygn, oberoende av antibiotika 85% spontant besvärsfria inom 3 dygn 8-20 barn behövde behandlas med antibiotika för att 1 barn skulle få mindre smärta Dubblerad risk för illamående, kräkning, hudutslag i antibiotikagrupp

20 Öppen randomiserad studie pcv/inget antibiotika 100% Cumulated number of recovered day % 60% 40% 20% 0% Day Rand/ Pc Rand/ No Pc Neumark T. Scand J Prim Health Care

21 Handläggning, AOM 2-16 år Tid för läkarbedömning bör erbjudas inom ett dygn efter telefonkontakt. Ge smärtstillande. Tid bör erbjudas snarast vid allmänpåverkan eller osäkerhet om förklaring till symtom Antibiotika rekommenderas vid perforerad otit, vid allmänpåverkan eller bilateral AOM Ge information och rekommendation om att tillsvidare avstå från antibiotika (första 3 symtomdygnen)

22 Faryngotonsillit

23 Faryngotonsillit : Grupp A streptokocker Risken för immunologiska senkomplikationer har varit ett starkt motiv för behandling med antibiotika Frekvensen av reumatisk feber och glomerulonefrit är sedan lång tid mycket låg i Sverige Glomerulonefrit kan inte med säkerhet förebyggas med antibiotikabehandling

24 I studier påvisad effekt av antibiotika på symtomduration Ingen effekt om negativ svalgodling Mindre än ett dygn vid halsont och påvisad förekomst av GAS Mellan 1-2,5 dygn om 3 av 4 Centor-kriterier var uppfyllda och orsakat av GAS 85 % var friska efter en vecka, oberoende av om antibiotika givits eller ej Läkemedelsverkets workshop;

25 Praktisk tolkning Patienter med misstänkt pharyngotonsillit/typiska symtom behöver inte komma på kvällar eller nätter Patienter med virussymtom (snuva, hosta eller heshet) behöver inte undersökas eller testas Patienter med lindriga besvär har liten effekt av antibiotika och behöver därför inte undersökas eller testas Patienter med måttligt/uttalade besvär erbjuds undersökning och bör testas, och erbjudas behandling vid fynd av GAS. Lita på testen! Smittspridnings-/epidemiologiska skäl för odling och behandling kan finnas

26 :Andel Strep-A negativa av antibiotikabehandlade tonsilliter: Mål < 5%

27

28 Epidemiologi Vuxna; årlig incidens av pneumoni är ca 1%, ökar med stigande ålder Barn; årlig incidens av pneumoni är 3-4% under de först fem åren och därefter 1-2% hos äldre barn Akut bronkit: Vuxna; årlig incidens på ca 4% Akut bronkit: Barn; årlig incidens på 15-25%

29 Problem vid nedre luftvägsinfektioner? Odiagnostiserad KOL, astma, hyperreaktivitet Värderingen av CRP Fokusering på etiologi, speciellt mykoplasma Handläggning enligt registerstudier: Diagnos Akut bronkit: Antibiotika %; varav hälften doxycyklin

30 JAMA2005;293:

31 Men hur är det med mykoplasma? Förloppet av akut bronkit påverkas inte av antibiotika oberoende av vad som är orsaken En bronkit orsakad av mykoplasma läkare inte fortare med antibiotika

32 CRP values in 5 patients with Influenza A infection CRP m g/l Day 2 Day 3 Day 4 Day 5 Day 6 Day 7 Day 10 Day 14 Day 21 Duration of illness

33 CRP hos 82 primärvårdspatienter med röntgenologiskt verifierad pneumoni Lagerström F, Engfeldt P, Holmberg G. ScJInfDis 2006;38:964-69

34 Strategi för NLI Trolig akut bronkit: Tidigare lungfrisk patient med hosta < 21 dagar, + -sputum, + - bilaterala biljud. Ingen CRP Inget antibiotika Trolig pneumoni: Feber, allmänpåverkan, dyspnoe, ensidiga fynd. Allvarlighetsbedömning: CRB-65, vuxna (confusion; respiratory rate>30; bloodpressure <90/60; ålder) Ingen CRP för diagnos Ge PcV Tveksam? CRP>100 första veckan, eller >50 andra veckan = antibiotika kan motiveras. CRP< 20 avvakta ingen antibiotika Ny kontakt om 1-3 dagar? Rtg?

35 Andel patienter med akut bronkit som får antibiotika : Mål < 20 % Andel av patienter med antibiotikabehandlad pneumoni som förskrivits penicillin V : Mål >70%

36 Mål < 20%

37 Pneumoni: Andel PcV av alla som ordinerats antibiotika Mål > 70% Andel pcv av antibiotika

38 Asymtomatisk bakteriuri Prevalens 50 år ca 5 % 60 år 10% 80 år kvinnor 25% män 10% SÄBO kvinnor 50% män 25% Hur bedöma äldre med positiv nitrit/odling? Och feber?

39 Asymtomatisk bakteriuri SÄBO kvinnor, positiv urinodling 50% Bakteriuri har inget samband med trötthet, yrsel, oro, matleda eller andra ospecifika symtom! Endast 10% av feberepisoder hos äldre orsakas av en urinvägsinfektion Vid misstanke på urinvägsinfektion utan feber-tänk efter! Avvakta innan niturtest/odling! Vid feber och positiv nitur/odling- uteslut annan orsak!

40 Asymtomatisk bakterieuri Jouranteckning på VC (kvinna 83 år): SSK på SÄBO ringer och berättar att pat sista dagarna varit mkt trött. Sovit mer än vanligt. Multistix nu på morgonen visar pos nitrit. Insätter Selexid 200mg x3 i 7 dagar. Epikris från sjukhus (kvinna 87 år):...in från kir jour pga feber, kräkning och diarré Dement obs på avd över natten. Kan ej ha vätskedropp och urinprov kan ej tas. På morgonen feberfri och i gott allmäntillstånd, helt opåverkad. Luktar lite grand som UVI. Dottern motsätter sig att vi sätter in beh utan att infektionen är verifierad, pat får därför med sig recept på Lexinor 200mg x2 i en vecka att ta ifall urinsticka tagen på boendet visar på UVI. Epikris från sjukhus (kvinna 79 år): Parkinson-demens Inkom efter att ha ramlat och därefter mera ont och svårt att resa sig Inlägges för smärtlindring, mobilisering och ställningstagande till fortsatt behandling Insätter Dexofen-tabletter 50mg x3 som hon enligt jouranalanteckningar haft tidigare. Pat insättes dessutom på Trimetoprim 160mg x2 pga tecken på UVI i urinsticka, illaluktande urin

41 80-årig man boende på SÄBO, utan KAD

42 Vad skall behandlas idag? (1) Följ rekommendationer! Behandlade de sjukaste! AOM alla < 2år och barn > 2 år om allmänpåverkan, bilateral AOM eller perforation. Tonsillit behandla de sjukaste, 3 Centorkriteria om Streptokocker grupp A (pos Strep A). Maxillarsinuit tänk en gång till eller röntga! Pneumoni Nedre uvi om tydliga symtom

43 När kan/bör vi avstå? Regelbunden uppföljning av aktuell förskrivning! AOM - > 2 år exspektans 3 dygn om inte allmänpåverkan, bilateral AOM eller perforation. Tonsillit med neg Strep A. < 3 Centorkriteria. Maxillarsinuit måttlig smärta, tänk en gång till eller röntga! Akut bronkit Empati! Penicillin är ingen hostmedicin, inte ens doxycyklin. AEKOL utan purulenta upphostningar Asymtomatisk bakterieuri/diffusa uvi-symtom Böld, bursit, paronychi använd kniv!

44 Hur minska risk för resistens? Pencillin V vid luftvägsinfektioner! x 3 i 5 (AOM), 7 (pneumoni, sinuit, AEKOL) eller 10 (tonsillit) dagar. Furadantin/selexid vid nedre uvi Undvik kinoloner, cefalosporiner, makrolider!

45 Antibiotika vid infektioner Bota : pneumoni, meningit, sepsis, pyelonefrit. Lindra: nedre uvi hos kvinnor, uttalad halsfluss Trösta: alla Inte skada: akut bronkit, ÖLI, influensa, ABU, halsont, negativ StrepA