behandla? Primärvårdens FoU-enhet Jönköping

Transkript

1 Nytt inom infektion - måste vi behandla? Sigvard Mölstad Primärvårdens FoU-enhet Jönköping

2 450 Antibiotics 2009, prescriptions/1000 inhabitants, per county Data source: The National Board of Health and Welfare and dapoteken service inhabitants and year pre escriptions/ cefalosporiner J01 DB-DE J01M - fluorokinoloner J01F - makrolider, linkosamider J01E - sulfonamider och trimetoprim J01CR - amoxi-klavulanat J01CF -isoxazolylpenicilliner J01CE - PcV J01CA - penicilliner illi med utvidgat t spek J01AA - tetracykliner 0

3 Antibiotics 2009, prescriptions/1000 inhabitants, per county Data source: The National Board of Health and Welfare and Apoteken service 700 tants and year prescription ns/ 1000 inhabit cefalosporiner J01 DB-DE J01F - makrolider, linkosamider J01E - sulfonamider och trimetoprim J01CR - amoxi-klavulanat J01CF -isoxazolylpenicilliner J01CE - PcV J01CA - penicilliner med utvidgat spek 0

4 1400,0 Antibiotic consumption (J01 exkl methenamine) indiffrent age groups. Community care in Sweden Data source: The National Board of Health and Welfare and Apoteken service 1000 inhabitan nts and year prescriptions/ 1200,0 1000,0 800,0 600,0 400,0 200,0 0-4 år 5-14 år år år 0,0

5 Strama föreslår mål på 5 års sikt: 250 antibiotikarecept per 1000 invånare och år Vid uttag ur läkemedelsregister: l < 10% kinoloner av möjliga UVI-preparat hos kvinnor > 80% PcV av alla luftvägsantibiotika till barn 0-6 år

6 Tele Q s vardag

7 Antibiotikas effekt Livräddande d Minskar komplikationer meningit ethmoidit, frontalsinuit sepsis akut otit<2 år pneumokockpneumoni pyelonefrit utbredd erysipelas vissa sårinfektioner erytema migrans (borrelia) Symtom lindrande Ej säker/liten effekt nedre uvi maxillarsinuit uttalad faryngotonsillit lätt/måttlig faryngotonsillit akut otit 2-16 år mykoplasmapneumoni Ingen effekt ÖLI faryngotonsillit utan Streptokocker Grupp A akut bronkit, oberoende av genes, hosta

8 Data från Journaldatasystem, Kalmar län. Förskrivning av antibiotika, , per kvartal. Antibiotics (first visit) per quarter of a year Number NoAb pc_v doxy eryt amox cefa spek dala cipr bact lora azit klar tari piva

9 Sammanfattning av data från Kalmar Antalet besök minskade med 23% mellan 1999 och % of alla besök för luftvägsinfektioner förskrevs antibiotika 1999 likväl som 2005 i Kalmar län Besök diagnosticerade som öroninflammation och tonsillit minskade med 50% PcV dominerade (60%), men doxycyklin var vanligare efter 65 års ålder Användning av snabbtester var inte optimal. Neumark T. Scand J Inf Dis. 2008, 2009.

10 Luftvägsinfektioner, Kalmar län, (6 år). Medelvärde % antibiotika och recept/1000 invånare och år. Diagnos Totalt 6 år % antibiotika Recept/1000/år ÖLI Tonsillit AOM Akut bronkit Sinuit Pneumoni Faryngit Övriga Totalt

11 Förkylning/ÖLI Ingen objektiv diagnos: Utesluter halsfluss, öroninflammation och bihåleinflammation (maxillarsinuit). Varken barn och vuxna hade effekt av antibiotika (Cochrane, 2003) Vuxna hade mer biverkningar och därmed nackdel av behandling

12 Number of visits and antibiotic treatment for common cold during the study period for various age-groups Common Cold Age 0-6 CommonColdAge717 Cold Number of visits Others PcV NoAb Number of visits Others PcV NoAb Year Year Common Cold Age Common Cold Age > Num mber of visits Others PcV NoAb Num mber of visits Others PcV NoAb Year Year

13 Effect of antibiotics in clinically ca diagnosed acute sinusitis Williamsson, Little m.fl Antibiotics and Topical Nasal Steroid for Treatment of Acute Maxillary Sinusitis A Randomized Controlled Trial JAMA 2007; 298 (21):

14 Effekt av antibiotika vid kliniskt och CT diagnosticerad (vätskenivå, helt förtätad sinus) akut rinosinuit Lindbaek, M. et al. BMJ 1996;313:

15 Vilka patienter har nytta av antibiotika? Handläggning, forts Patient t med förkylning och purulent snuva >10 dagar samt tydlig smärta i kind/tänder kan ha nytta av antibiotika, liksom patient med tydlig försämring efter 5-7 dagars förkylning. Antibiotika kan erbjudas patienter som vid undersökningen har: Sannolik rinosinuit: vargata vid mellersta näsgången eller epifarynx. Möjlig rinosinuit: purulent sekret i näshålan, uttalad smärta i tänder/ansikte, ensidighet och dubbelinsjuknande (minst tre av dessa fyra). uttalad smärta i tänder/ansikte och förhöjt CRP (>10) eller förhöjt SR (>10 för män och >20 för kvinnor).

16 Vilka patienter har nytta av antibiotika? Handläggning, forts I tveksamma fall eller vid upprepade episoder kan röntgendiagnostik och eventuell punktion för diagnostik av etiologi i genomföras. Vid ultraljud/röntgen bör tydligt eko alternativt vätskenivå eller heltät käkhåla (spec. 60%) krävas för antibiotikabehandling. Eventuell fördel med antibiotikabehandling bör vägas mot möjliga biverkningar i samråd med patienten.

17 Vilka patienter har nytta av antibiotika? Handläggning Diagnos av akut etmoidit/frontalsinuit t i it görs på klinisk i k bild (svullnad, rodnad och smärta kring ögat vid etmoidit och framförallt smärta över pannhålan vid frontalsinuit). Allmänpåverkad patient skall antibiotikabehandlas. Patient med akut svår smärta över sinus, svullnad eller ödem i ansikte och feber bör handläggas snarast för diagnostik/behandling oavsett sjukdomsduration. Patient med förkylningssymtom < 10 dagar, purulent snuva och lätt/måttlig smärta i maxillarområdet rekommenderas symtomlindring istället för antibiotika.

18 Symtomlindring Symtomlindrande behandling Lokala vasokonstriktorer och nässköljning med koksalt ger symtomlindring men påverkar ej utläkningen. Användning av perorala slemhinneavsvällare saknar vetenskapligt stöd. Analgetikabehandling vid behov, främst paracetamol eller NSAID (om överkänslighet är utesluten). t

19 Etmoidit är mycket ovanligt

20 Akut otit

21 AOM, barn, öppen randomiserad studie Cumulated number of recovered day % 80% 60% 40% 20% 0% Day Neumark T, 2007 Rand/ Pc Rand/ No Pc

22 Mastoidit

23 Antal besök och förskrivning av antibiotika för AOM för barn <2 och 2-16 år. Nya riktlinjer år 2000 AOM Age <2 AOM Age Number of visits Others PcV NoAb Number of visits Others PcV NoAb Year Year

24 Faryngotonsillit

25 Centor kriterier Rodnade halsmandlar med beläggning g Ömma svullna lymfkörtlar i käkvinklarna Feber > 38,5 Frånvaro av hosta Andel positiva odlingar vid 1 Andel positiva odlingar vid 1 kriterium=10%; 2=20%, 3=40%, 4=50-60%

26 Handläggning av faryngotonsilliter I studier påvisad effekt av antibiotika på symtomduration Ingen effekt om negativ svalgodling Mindre än ett dygn vid halsont och påvisad förekomst av S.p Mellan 1-2,5 dygn om 3 av 4 Centor- kriterier var uppfyllda och orsakat av S.p. 85 % var friska efter en vecka, oberoende av om antibiotika givits eller ej 7

27 Handläggning Patienter med misstänkt pharyngotonsillit/typiska symtom behöver inte komma på kvällar eller nätter Patienter med virussymtom (snuva, hosta eller heshet) behöver inte undersökas eller testas Patienter P t med lindriga i besvär har liten effekt av antibiotika tik och behöver därför inte undersökas eller testas Patienter med måttligt/uttalade l besvär (>3-4 Centor ki kriteria) i) erbjuds undersökning och bör testas, och erbjudas behandling vid fynd av S.pyogenes. Lita på resultat av Strep A! Smittspridnings-/epidemiologiska skäl för odling och behandling kan finnas

28 Antal besök och förskrivning av antibiotika för halsinfektion (tonsillit + faryngit) för olika åldersgrupper. Nya riktlinjer år Soar throat Age 0-6 SoarthroatAge Number of visits Others PcV NoAb Number of visits Others PcV NoAb Year Year Soar throat Age Soar throat Age > Num mber of visits Others PcV NoAb Num mber of visits Others PcV NoAb Year Year

29

30 Akut bronkit/luftrörskatarr Definition Nytillkommen hosta med eller utan slembildning som led i en luftvägsinfektion och där hostan inte är orsakad av annan bakomliggande lungsjukdom. Orent andningsljud bilateralt är vanligt Lätt obstruktivitet är inte ovanligt Normal lungröntgen 30

31 Akut bronkit Opåverkad patient med ofta besvärande hosta som vanligen pågår cirka tre veckor Utan känd KOL, kronisk bronkit eller astma, och utan fokala kliniska auskultationsfynd Förekomst av missfärgade upphostningar avgör inte behov av antibiotikabehandling tik b Mätning av CRP behövs inte Om misstanke på obstruktivitet bör spirometri utföras (bronkdilaterande läkemedel kan ges på prov) 31

32 Akut bronkit Behandling: Antibiotika har ingen effekt på förloppet Inte ens när upphostningen är färgad Inte ens när man hör spridda biljud vid lungauskultation Hostmedicin saknar dokumentation Berätta om ofarlighet och förväntat förlopp Råd om rökstopp

33 JAMA2005;293:

34 Pneumoni (lunginflammation) Definition Symtom/statusfynd t t förenliga med akut nedre luftvägsinfektion i kombination med lungröntgenförändringar Symtom talande för pneumoni är feber, hosta, dyspné, nytillkommen uttalad trötthet och andningskorrelerad e ad bröstsmärta. Statusfynd är fokalt nedsatta andningsljud, fokala biljud (rassel/ronki) och dämpning vid perkussion 34

35 Pneumoni (lunginflammation) ) Diagnostik Sannolik pneumoni En påverkad patient med statusfynd som takypné (> 20/min) eller takykardi k (> 120/min) och typiska symtom och statusfynd har sannolikt pneumoni 35

36 Strategi för NLI Trolig akut bronkit: Tidigare lungfrisk patient med hosta < 21 dagar, + - sputum, + - bilaterala biljud. Ingen CRP Inget antibiotika Trolig pneumoni: Feber, allmänpåverkan, dyspnoe, ensidiga fynd. Allvarlighetsbedömning: CRB-65, vuxna (confusion; respiratory rate>30; bloodpressure <90/60; ålder) Ingen CRP för diagnos Ge PcV Tveksam? CRP>100 första veckan, eller >50 andra veckan = antibiotika kan motiveras. CRP< 20 avvakta ingen antibiotika Ny kontakt om 1-3 dagar? Rtg?

37 NLI hos vuxna Allvarlighetsbedömning med CRB-65 Confusion (nytillkommen) Respiration 30/min Blodtryck (systoliskt < 90 mmhg eller diastoliskt 60 mmhg) Ålder 65 år 1 poäng för varje uppfylld markör CRB-65 poäng Vårdnivå Hembehandling lämplig Sjukhusvård alternativt öppenvård med uppföljning Sjukhusvård som regel Sjukhusvård Eventuellt IVA-vård

38 CRP values in 5 patients with Influenza A infection CRP m g / L Day 2 Day 3 Day 4 Day 5 Day 6 Day 7 Day 10 Day 14 Day 21 Duration of illness

39 SR/CRP - pneumoni 100 OR OR OR OR 12.6 sensitivi ity (%) OR OR 4.7 SR auc CRP auc 0.87 Equality test AUCs : p= Hopstaken BJGP specificity (%)

40 CRP hos 82 primärvårdspatienter med röntgenologiskt verifierad pneumoni Lagerström F, Engfeldt P, Holmberg G. ScJInfDis 2006;38:964-69

41 CRP and LRTI CRP>100 may indicate pneumoniae (Flanders SA, 2004) CRP>50 after 1 week - increased prevalence of pneumoniae (Melbye H, 1992) CRP<20 may rule out pneumoniae (Hopstaken RM, 2003)

42 Antal pneumonidiagnoser per 1000 invånare och år: Mål < 20 Andel patienter med CRP< 20 som får antibiotika : Mål < 10 % Andel patienter med akut bronkit som får antibiotika : Mål < 20 % Andel patienter med antibiotikabehandlad exacerbation av kronisk bronkit/ KOL som har purulenta sputa : Mål > 70 % Andel av patienter med antibiotikabehandlad pneumoni som förskrivits penicillin V : Mål >70% Andel patienter med pneumoni eller med AEKOL där andningsfrekvens finns registrerad i journalen : Mål > 70%

43 Mål < 20%

44 Pneumoni: Andel PcV av alla som ordinerats antibiotika Mål > 70% Andel pcv av antibiotika

45 Farmakologisk behandling av bakteriella hud och mjukdelsinfektioner i öppenvård Workshop 5-6/ Läkemedelsverket Strama

46 Behandlingsrekommendationer Sårskador Infektion av svårläkta Postoperativa bensår sårinfektioner Fotsår hos patienter med Infektioner efter bett diabetes Erysipelas Kutan borreliainfektion Perianal Hidradenitis suppurativa streptokockdermatit Tularemi Impetigo Mykobakterieinfektioner Sekundärinfekterade Badsårsfeber eksem Erytrasma Follikuliter Erysipeloid id Furunklar/karbunklar

47 Antal hud- och mjukdelsinfektioner registrerade under 1 vecka 2005 på 208 VC. Antal Hud och Mjukdelsdiagnoser n= Impetigo Böld/abcess Erysipelas Infe fekterat bensår Borrelia Hudinfe nfektion (ospec) Bett Herpes Zoster Övriga ektion/sårskada Sårinfek

48 Andel av de fem vanligaste hud/mjukdelsinfektionerna som behandlas med antibiotika respektive vilken typ av antibiotika. n= % 90% 80% 70% 60% 50% 40% Ingen behandling Övriga Ciprofloxacin Klindamycin Cefadroxil PcV Flukloxacillin 30% 20% 10% 0% Sårinfektion/sårskada å k Impetigo Böld/abcess Erysipelas Infekterat t bensår

49 Sårskador - Sårinfektioner Traumatiska skador som blivit sekundärinfekterade görs rent med tvål och vatten. Vid begränsad sekretion lämnas såret öppet för fritt lufttillträde. Antibiotikabehandling är bara indicerat då djupare vävnader är involverade och bör då täcka stafylokocker

50 Postoperativa sårinfektioner Sårinfektion bör misstänkas vid kvarstående sekretion flera dagar (5-10) postoperativt oftast i kombination med svullnad, rodnad, värmeökning och värk. Infektionen öppnas genom att avlägsna samtliga suturer. Den del som är infekterad öppnas brett. Odlingsprov tas. Antibiotika är endast indicerat efter incision och vid mer omfattande infiltrat i operationsområdet med feber och allmänpåverkan

51 Infektioner efter bett Djurbett är orsaken till ungefär 1 % av alla akutbesök på akutmottagningarna. g Hundbett orsakar % av dessa besök, men ger endast upphov till infektion i 2-25%. Kattbett, som orsakar 3-15 % av besöken, ger däremot infektion i % av fallen.

52

53

54 Kattbett Symptomen vid Pasteurella multocida infektion debuterar oftast inom två till fyra timmar efter bett, med svår smärta, erytem, svullnad och som regel ett opåverkat allmäntillstånd. P i illi ll i illi h d ff kt å Penicillin eller amoxicillin har god effekt på Pasteurella multocida. (PcV 1g x 3 x 10) Flukloxacillin (Heracillin) saknar effekt

55 Hudinfektioner hos barn Margareta Eriksson

56

57 Behandling av impetigo Tvål, vatten, rengöring Retapamulin (Altargo) (systembehandling, Heracillin (cefadroxil)

58 Cochrane studier, 20 orala, 18 topikala preparat Lokal antibiotikasalva bättre än placebo Topikal behandling lika bra som antibiotika

59 Retapamulin Ny antibiotikaklass 2 impetigostudier (519 patienter) Bättre än placebo, 86 % mot 52 % Lika Fucidinsalva 99 % mot 94 % (Även studier sår och eksem)

60 Differentialdiagnos impetigo Herpes simplex Herpes zoster Vattkoppor Myggbett Fototoxiska hudskador

61 Erysipelas, definition Akut insjuknande med minst 38 i temp samt en välavgränsad rodnad och värmeökad, eventuellt svullen och smärtande hudförändring. Jorup 09

62 Erysipelas, inkörsportar Bensår Interdigitala sår Trauma Psoriasis Eksem Insektsbett Varicella Jorup 09

63 Erysipelas, klinik Akut insjuknande Frossa, feber Eventuellt initialt kräkningar, diarré Välavgränsad värmeökad hudrodnad, först efter 1 dygn i 5% Jorup 09

64 Erysipelas, behandling PcV 1 g x 3 i dagar Dubblerad dos om vikt >90 kg Klindamycin 300 mg x 3 i dagar endast vid pc-allergi typ I Till barn PcV mg/kg g uppdelat på 3 doser/dygn i dagar Tillägg av steroider (prednisolon 30 mg/d i max 6 d) kan övervägas Jorup 09

65 Erysipelas, differentialdiagnostik Djup ventrombos Venöst sår med rodnad utan infektion Akut perifer arteriell insufficiens Erytema migrans Postoperativ infektion i osteosyntesmaterial Djupare flegmone Jorup 09

66 Erysipelas, remiss till sjukhus Cirkulatorisk påverkan Påverkat allmäntillstånd, förvirring Svår smärta Nekros, misstänkt abscess Behov av sårvård, omläggningar Behov av nutritionshjälp Ej remiss: Intravenös behandling Ej remiss: Ökad rodnad Jorup 09

67 Erysipelas, recidiv Cirka 30% efter 3 år och framför allt vid venös insufficiens och lymfstas. Jorup-Rönström C, Britton S: Infection 1987:15:105-6 Sjöblom AC, Eriksson B, Jorup-Rönström C: Infection 1993:21:390-3

68 Erysipelas, profylax Efter minst 2 recidiv och kvarstående predisponerande faktor rekommenderas endera 1. Profylax med 1-2 g PcV dagligen eller 2. Egenbehandling vid insjuknande Jorup 09

69 UVI-antibiotika tik Övrig antibiotika 500 c./1000/år Re år 7-19 år år år >80 år

70 80-årig man boende på SÄBO, utan KAD

71 Antibiotika till äldre patienter i öppen vård Rec cipen/1000 inv och år år år år år år 90 år -

72 Asymtomatisk bakteriuri Flickor 1-2% Kvinnor, år 1-5% Gravida 3-5% Kvinnor, år 5-15% Kvinnor, >70 år 15-20% Sjukhemsboende 25-50% Yngre män <1% Män över >60 år ökande mot 5-10% Ryggmärgsskadade>50%

73 Problem: Asymtomatisk bakteriuri (ABU) eller urinvägsinfektion? ABU är vanligt och skall inte behandlas! Urinvägsinfektion är inte farligt, men behandling förkortar symtom! Problem om symtom inte är klassiska (nytillkommen sveda, trängningar, springa ofta) eller om anamnes är svår att få pg a kognitiv svikt Inget stöd för orsakssamband mellan bakteriuri (utan sveda, trängningar, springa ofta) och allmänna symtom som matleda, oro, trötthet. Båda har positiv odling/nitursticka

74 Behövs alltid kinoloner vid UVI hos män? Torsten Sandberg Infektionskliniken Sahlgrenska universitetssjukhuset.

75 Nej!

76 Manifestationer av UVI hos män Asymtomatisk bakteriuri Distal UVI utan feber Febril UVI

77 Recidiverande UVI hos män Ofta bakteriologisk relaps Kroniskt infektionsfocus i urinvägarna Kronisk bakteriell prostatit utan klassiska prostatitsymtom tit t

78 Febril UVI hos män Prostata är ofta samtidigt infekterad övergående stegring av s-psa Övergående ökning av prostatavolymen Övergående svullnad av sädesblåsorna

79 Kronisk bakteriell prostatit Bakterier gömmer sig I biofilmen på utförsgångarnas och körtlarnas epitel I fibrotiska områden och förkalkningar Exacerbation ger uvi

80 Biofilmens betydelse Bakterier i vilofas Skydd mot antibiotika och infektionsförsvar Bakterier i biofilm resistenta mot antibiotika tik

81 Febril UVI hos män Förstahandsval: ciprofloxacin Andrahandsval: trimetoprim Behandlingstid: 2 veckor?

82 Distal UVI utan feber hos män Eliminera bakterier från urinen för symtomfrihet Nitrofurantoin, pivmecillinam eller cefalosporin kan övervägas Behandlingstid: 5-7 dagar (ej evidensbaserat)

83 Antibiotika vid infektioner Bota : pneumoni, meningit, sepsis, pyelonefrit. Lindra: nedre uvi hos kvinnor, uttalad halsfluss Trösta: alla Inte skada: akut bronkit, ÖLI, influensa, ABU, halsont, negativ StrepA

84 När kan/bör vi avstå? OBS! Regelbunden uppföljning av aktuell förskrivning! AOM - > 2 år exspektans 3 dygn om inte allmänpåverkan, bilateral AOM eller perforation. Tonsillit med < 3 Centorkriteria eller > 3 och neg Strep A. Maxillarsinuit måttlig smärta, tänk en gång till eller röntga! Akut bronkit Empati! Penicillin är ingen hostmedicin, inte ens doxycyklin. AEKOL utan purulenta upphostningar Asymtomatisk bakterieuri/diffusa uvi-symtom Böld, bursit, paronychi använd kniv!

85 Hur minska risk för resistens? Pencillin V vid luftvägsinfektioner! f i x 3 i 5 (AOM), 7 (pneumoni, sinuit) eller 10 (tonsillit) dagar. Furadantin/selexid vid nedre uvi Undvik kinoloner, cefalosporiner, makrolider!