Antibiotikabehandling på sjukhus vid samhällsförvärvad pneumoni

Transkript

1 Antibiotikabehandling på sjukhus vid samhällsförvärvad pneumoni Mårten Prag, Kristoffer Strålin, Hans Holmberg Infektionskliniken, Universitetssjukhuset, Örebro

2 Antibiotikabehandling på sjukhus vid samhällsförvärvad pneumoni 1. Hur ska samhällsförvärvad pneumoni behandlas? - Infektionsläkarföreningens riktlinjer (utdrag) 2. Hur behandlar man i själva verket? - PPS-studierna 03, 04 och Kan behandlingstraditionen förändras?

3 Infektionsläkarföreningens riktlinjer gäller: Samhällsförvärvad pneumoni hos: Vuxna, icke immunsupprimerade patienter som bedöms på sjukhus

4 Definition av pneumoni Symtom/statusfynd förenliga med akut nedre luftvägsinfektion och Lungröntgenförändringar talande för denna sjukdom Källa: Infektionsläkarföreningens riktlinjer

5 Samhällsförvärvad pneumoni Incidens / år: 1% i hel population. Högre hos äldre 20% sjukhusvårdas Mortalitet vid vård på svensk infektionsklinik: 3,5 6%. Källa: Infektionsläkarföreningens riktlinjer

6 Definition infektionsfokus i PPSstudierna I PPS-studierna användes 18 definierade infektionsfoci (ex CNS, övre GI-kanal osv) Luftvägarna delades i tre nivåer - övre luftvägar - bronkit - lunga/pleura I det följande kan lunga/pleura likställas med pneumoni

7 Samhällsförvärvad infektion lunga/pleura n=962 terapier. PPS 06 20% 35% Vuxna år Äldre år Äldreäldre 80+ år 45%

8 Samhällsförvärvad och vårdrelaterad infektion lunga/pleura. PPS 03, 04 och PPS 2003 PPS 2004 PPS 2006 A. Samhällsförvärvad infektion B. Vårdrelaterad infektion

9 Etiologi till samhällsförvärvad pneumoni som sjukhusvårdas Pneumokocker dominerar Följs av: H. influenzae Mykoplasma luftvägsvirus (ffa influensa) Pneumokocker och H. influenzae är vanliga i alla åldersgrupper Mykoplasma drabbar framför allt patienter under 50 års ålder. Källa: Infektionsläkarföreningens riktlinjer

10 Värdering av infektionens svårighetsgrad Medvetandegrad/konfusion Andningsfrekvens Blodtryck Ålder Källa: Infektionsläkarföreningens riktlinjer

11 Allvarlighetsbedömning med CRB-65. Confusion Respiration 30/min Blodtryck (systoliskt < 90 mmhg eller diastoliskt 60 mmhg) Ålder 65 år 1 poäng för varje uppfylld markör CRB-65 poäng: 0 p (Mortalitet 0 1 procent) 1 p (Mortalitet 0 14 procent) 2 p (Mortalitet procent) 3-4 p (Mortalitet procent) Vårdnivå: Sjukhusvård alternativt öppen vård med uppföljning Hembehandling lämplig. Beakta egen önskan och social situation Sjukhusvård som regel Sjukhusvård. Överväg IVA-vård Källa: Infektionsläkarföreningens riktlinjer

12 Rekommenderad mikrobiologisk provtagning, alla patienter Två blododlingar Sputum- och/eller nasofarynxodling) Överväg pneumokockantigen i urin Vid misstänkt atypiskt agens dessutom: Legionellaantigen i urin PCR för legionella 1 på sputum, PCR för mykoplasma och Chlamydophila pneumoniae på sputum eller nasofarynxsekret 1 Om legionella-pcr ej finns tillgänglig rekommenderas legionellaodling Källa: Infektionsläkarföreningens riktlinjer

13 Rekommenderad mikrobiologisk provtagning, forts Vid allvarlig pneumoni (CRB ) och/eller behandlingssvikt dessutom: Pneumokockantigen i urin Legionellaantigen i urin PCR för legionella 1 på sputum, PCR för mykoplasma och Chlamydophila pneumoniae på sputum eller nasofarynxsekret Överväg bronkoskopi 1 Om legionella-pcr ej finns tillgänglig rekommenderas legionellaodling Källa: Infektionsläkarföreningens riktlinjer

14 Relevant odling före terapi. Samhällsförvärvad infektion lunga/pleura, vuxna, invärtesmed spec n=690 terapier. PPS Ja Nej Okänt

15 Relevant odling före terapi. Samhällsförvärvad infektion lunga/pleura, vuxna, invärtesmed spec n=536 terapier. PPS 06 Ja Nej Okänt

16 Relevant odling före terapi, infektionskliniker, samhällsförvärvad infektion lunga/pleura, vuxna n=322. PPS Ja Nej Okänt

17 Principer för antibiotikabehandling Pneumokocker ska alltid täckas Vanligast Vanligaste etiologin vid dödlig utgång Peroral antibiotikabehandling kan användas vid icke allvarlig pneumoni och normal tarmabsorption Källa: Infektionsläkarföreningens riktlinjer

18 Initial antibiotikabehandling vid samhälls-förvärvad pneumoni, CRB-65- poäng 0 1 Normalpatienten: pcv 1 g 3 eller bensylpc 1 g 3 Misstanke om pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin (utlandsresa): amoxicillin 1 g 3 eller bensylpc 3 g 3 Misstanke om Haemophilus influenzae (kronisk bronkit, KOL): amoxicillin 500 mg 3 eller bensylpc 3 g 3 Misstanke om atypisk genes: erytromycin 500 mg 2 eller doxycyklin 200 mg 1 i 1 3 dygn följt av 100 mg 1 Vid penicillinallergi: erytromycin 500 mg 2 eller doxycyklin 200 mg 1 i 1 3 dygn Källa: Infektionsläkarföreningens riktlinjer

19 Initial antibiotikabehandling vid samhälls-förvärvad pneumoni, CRB-65- poäng 2 Normalpatienten: bensylpenicillin 3 g 3 Vid allvarlig bakomliggande sjukdom såsom svår KOL: cefuroxim 1,5 g 3 Insjuknande i anslutning till influensasjukdom: cefuroxim 1,5 g 3 Misstanke om atypisk genes: doxycyklin i v 200 mg 1 eller erytromycin 1 g 3 Vid allvarlig penicillinallergi: doxycyklin i v Källa: Infektionsläkarföreningens riktlinjer

20 Initial antibiotikabehandling vid samhälls-förvärvad pneumoni, CRB-65- poäng 3-4 Normalpatienten: bensylpenicillin 3 g 3 + kinolon (levofloxacin 750 mg 1 eller 500 mg 2, eller moxifloxacin 400 mg 1), alternativt cefuroxim 1,5 g 3 + erytromycin 1 g 3 Vid allvarlig penicillinallergi: klindamycin 600 mg 3 + kinolon (levofloxacin 750 mg 1 eller 500 mg 2 eller moxifloxacin 400 mg 1) Källa: Infektionsläkarföreningens riktlinjer

21 Vilka antibiotika används på sjukhus i Sverige vid samhällsförvärvad pneumoni?

22 Antibiotika vid samhällsförvärvad pneumoni, PPS 2003, 2004 och Andel DDD (antibiotika mot svampinfektioner och TB exkluderade) 35% 30% 25% PPS 2003 PPS 2004 PPS % 15% Andel DDD 10% 5% 0% Cefalosporiner PcV, PcG Pc med utvidgat spektrum Tetracykliner Fluorokinoloner Makrolider Karbapenemer Trimetoprim+sulfa

23 Ej optimal terapi, samhällsförvärvad infektion lunga/pleura. n=732 terapier. Vuxna, alla spec, PPS Antal terapier Parentalt Oralt 20 0 Felaktig dosering Fel preparatval Annat fel* Summa * ) Här hamnar bedömning alltför bred behandling

24 Några ab-grupper på invärtesmedicinsk spec, samhällsförvärvad infektion lunga/pleura, vuxna n=595 terapier. PPS Parentalt Oralt 50 0 Pc med utvidgat spektrum Penicillinaskänsliga pc Cefalosporiner Tetracykliner Fluorokinoloner Antal terapier

25 Några ab-grupper på infektionsklinik, samhällsförvärvad infektion lunga/pleura, vuxna n=162 terapier. PPS Parentalt Oralt Pc med utvidgat spektrum Penicillinaskänsliga pc Cefalosporiner Tetracykliner Fluorokinoloner Antal terapier

26 Immunsupprimerade patienter? Den högre användningen av cefalosporiner på invärtesmedicinskt präglade kliniker beror inte på att patienterna där är mer immunsupprimerade.

27 Andel immunsupprimerade på infektionskliniker resp övrig invärtesmedicinsk specialitet. Samhällsförvärvad infektion lunga/pleura. n=663 terapier. PPS % Invärtes medicinsk specialitet Infektion

28 Övergång från parenteralt till peroralt antibiotikum, resp smalare behandling Övergång till peroral behandling när klinisk förbättring inträtt och patienten varit feberfri i 1 dygn Riktad behandling ges så snart en patogen har identifierats Källa: Infektionsläkarföreningens riktlinjer

29 Överväg vid utebliven förbättring (efter timmar) Differentialdiagnoser: lungemboli, vaskulit, malignitet Progredierande infektion: sepsis, empyem, endokardit Oväntad infektion: atypisk patogen, TB, pneumocystis Ompröva antibiotikaval Källa: Infektionsläkarföreningens riktlinjer

30 Behandlingstid Behandlingstid vid icke allvarligt pneumoni och allvarlig pneumoni med okomplicerat förlopp: 7 dagar Legionella 10 dagar Vid långsamt terapisvar eller komplikation med smältning eller empyemutveckling ska behandlingstiden förlängas. Källa: Infektionsläkarföreningens riktlinjer

31 I vilken utsträckning kan smalt penicillin användas på sjukhus vid samhällsförvärvad pneumoni? Exempel från Örebro län PPS jämfört med en undersökning från

32 De sex mest vanliga terapierna vid samhällsförvärvad infektion lunga/pleura. Vuxna. Invärtesmedicinsk spec, Örebro län, PPS Cefuroxim Fenoximetylpenicillin Doxycyklin Cefotaxim Amoxicillin Bensylpenicillin Antal terapier

33 De tio mest vanliga terapierna vid samhällsförvärvad infektion lunga/pleura. Medicin/geriatriska kliniker, Örebro län, ett par mån/klinik, Penicillin V Penicillin G Amoxicillin Doxycycline Cefuroxime Cefuroxime axetil Cefotaxime Gentamicin Erythromycin Ciprofloxacin STRAMA sjukhus ÖREBRO LÄNS LANDSTING

34 Infektionsläkarföreningens vårdprogram finns publicerat i Läkartidningen: 2008;105(38):

35 Information om PPS-statistiken kan erhållas av Mårten Prag: