Nedre luftvägsinfektioner hosta, akut bronkit, pneumoni

Transkript

1 Nedre luftvägsinfektioner hosta, akut bronkit, pneumoni Sigvard Mölstad Primärvårdens FoU-enhet Jönköping Sidan 1

2 Farmakologisk behandling av nedre luftvägsinfektioner i öppen vård Rekommendationer från workshop november 2007 i samarbete mellan Läkemedelsverket och Strama Sidan 2

3 Sidan 3

4 Förekomst Patienter med luftvägsinfektioner är vanliga inom primärvården Utgör % av alla konsultationer i de nordiska länderna Det är viktigt att identifiera patienterna som har pneumoni på grund av Avsevärd morbiditet Viss mortalitet Sidan 4 4

5 Akut bronkit/luftrörskatarr Definition Nytillkommen hosta med eller utan slembildning som led i en luftvägsinfektion och där hostan inte är orsakad av annan bakomliggande lungsjukdom. Orent andningsljud bilateralt är vanligt Lätt obstruktivitet är inte ovanligt Normal lungröntgen Sidan 5 5

6 Akut bronkit Opåverkad patient med ofta besvärande hosta som vanligen pågår cirka tre veckor Utan känd KOL, kronisk bronkit eller astma, och utan fokala kliniska auskultationsfynd Förekomst av missfärgade upphostningar avgör inte behov av antibiotikabehandling Mätning av CRP behövs inte Om misstanke på obstruktivitet bör spirometri utföras (bronkdilaterande läkemedel kan ges på prov) Sidan 6 6

7 JAMA2005;293: Sidan 7

8 Hosta 0,44 dagar mindre Sidan 8

9 Akut bronkit Behandling Antibiotika har ingen effekt på förloppet Inte ens när upphostningen är färgad Inte ens när man hör spridda biljud vid lungauskultation Hostmedicin saknar dokumentation Berätta om ofarlighet och förväntat förlopp Råd om rökstopp Sidan 9

10 Men mykoplasma? Förloppet av akut bronkit påverkas inte av antibiotika oberoende av vad som är orsaken En bronkit orsakad av mykoplasma läkare inte fortare med antibiotika När ß-laktam antibiotika jämfördes med antibiotika med in vitro effekt mot Mycoplasma pneumonia ingen skillnad i utläkning vid samhällsförvärvad Mykoplasma pneumoni (Mills et al BMJ Jan 05) Sidan 10

11 Pneumoni (lunginflammation) Definition Symtom/statusfynd förenliga med akut nedre luftvägsinfektion i kombination med lungröntgenförändringar Symtom talande för pneumoni är feber, hosta, dyspné, nytillkommen uttalad trötthet och andningskorrelerad bröstsmärta. Statusfynd är fokalt nedsatta andningsljud, fokala biljud (rassel/ronki) och dämpning vid perkussion Sidan 11 11

12 Pneumoni (lunginflammation) Diagnostik Sannolik pneumoni En påverkad patient Statusfynd som takypné (> 20/min) eller takykardi (> 120/min) Statusfynd (nedsatta andningsljud, fokala biljud (rassel/ronki) Symtom (feber, hosta, dyspné, trötthet, smärta) och har sannolikt pneumoni Sidan 12 12

13 Strategi för NLI Trolig akut bronkit: Tidigare lungfrisk patient med hosta < 21 dagar, + -sputum, + - bilaterala biljud. Ingen CRP Inget antibiotika Trolig pneumoni: Feber, allmänpåverkan, dyspnoe, ensidiga fynd. Allvarlighetsbedömning: CRB-65, vuxna (confusion; respiratory rate>30; bloodpressure <90/60; ålder) Ingen CRP för diagnos Ge PcV Tveksam? CRP>100 första veckan, eller >50 andra veckan = antibiotika kan motiveras. CRP< 20 avvakta ingen antibiotika Ny kontakt om 1-3 dagar? Rtg? Sidan 13

14 CRP values in 5 patients with Influenza A infection CRP m g /L Day 2 Day 3 Day 4 Day 5 Day 6 Day 7 Day 10 Day 14 Day 21 Duration of illness Sidan 14

15 Pneumoni (lunginflammation) Allvarlighetsbedömning Vid pneumoni bör en allvarlighetsbedömning göras enligt CRB-65 Mätning av syrgasmättnaden med pulsoximeter kan vara av värde Vid syrgasmättnad < 92 % hos en tidigare lungfrisk patient bör denne remitteras akut till sjukhus Sidan 15 15

16 NLI hos vuxna Allvarlighetsbedömning med CRB-65 Confusion (nytillkommen) Respiration? 30/min Blodtryck (systoliskt < 90 mmhg eller diastoliskt? 60 mmhg) Ålder? 65 år 1 poäng för varje uppfylld markör CRB-65 poäng Vårdnivå Hembehandling lämplig Sjukhusvård alternativt öppenvård med uppföljning Sjukhusvård som regel Sjukhusvård Eventuellt IVA-vård Sidan 16

17 Andel PcV av antibiotika vid pneumoni Andel PcV av förskrivet antibiotika vid pneumoni Mål > 70% F D G T Y P Z Å I X C B R M Q V H S U K J Förstahandsmedel vid pneumoni är penicillin V. Vid terapisvikt eller typ 1 allergi mot penicillin rekommenderas doxycyklin. Vår bedömning är att trots förekomst av allergi mot penicillin, mycoplasma och kroniska rökare med misstänkt hemofilus infektion bör > 70% av förskrivningen vara pcv Sidan 17

18 Sidan 18

19 Akuta exacerbationer av kronisk bronkit/kol Nytillkomna missfärgade upphostningar, ökad mängd upphostningar och ökad dyspné Missfärgade upphostningar är korrelerat till fynd av bakterier och höga bakterietal Sputumodling krävs inte för diagnos Sidan 19 19

20 Akuta exacerbationer av kronisk bronkit/kol Behandling Antibiotikabehandling är av nytta vid missfärgade upphostningar tillsammans med ökad mängd upphostningar och/eller ökad dyspné amoxicillin 500 mgx3 eller doxycyklin (200 mg dag 1-3, därefter 100 mgx1), eller trimetoprim-sulfa (160/800 mgx2) användas. Behandling i 5-7 dagar Om missfärgade upphostningar saknas är antibiotikabehandling som regel inte nödvändig Sidan 20 20

21 NLI hos barn I förskoleåldern har barn i genomsnitt 6-10 luftvägsinfektioner per år Förkylda barn hostar Oftast akut bronkit som orsakas av virus Barn med hosta av oförändrad eller ökad intensitet bör bedömas efter 1 månad, tidigare om andra symtom tillkommer Sidan 21 21

22 Obstruktiva besvär vid NLI hos barn Ofta obstruktiva andningsbesvär i anslutning till övre luftvägsinfektioner hos barn upp till 2 års ålder Ingen eller obetydlig feber men är ofta ordentligt andningspåverkade Inhalationsbehandling med bronkdilaterande läkemedel kan prövas (hjälper inte detta och barnet är fortsatt allmänpåverkat bör man remittera till barnklinik) Antibiotika är inte indicerat vid obstruktiv bronkit om det inte samtidigt finns tecken på bakteriell infektion Sidan 22 22

23 Barn upp till 2 år med pneumoni I början ofta inte hosta eller andra luftvägssymtom Akut feber och påverkat allmäntillstånd Svårtolkade symtom Viktigast att bedöma barnets allmäntillstånd! Sidan 23 23

24 NLI hos barn Differentialdiagnostiska överväganden Övre luftvägsinfektion med hosta, förkylningssymtom som dominerande inslag. -Barnen opåverkade men kan ha feber. -Provtagning för t.ex. CRP bör inte ske. -Behandling med antibiotika är inte indicerad Astma är den dominerande orsaken till långdragen hosta hos barn Andra infektiösa orsaker till hosta hos barn är pertussis och mera sällsynt tuberkulos Sidan 24 24

25 NLI hos barn När ska vi misstänka pneumoni hos barn 6 mån-6 år? Ingen misstanke Möjlig pneumoni Svår pneumoni Allmäntillstånd (AT) Övre luftvägssymtom och opåverkat AT Huvudkriterier Trött, men ger god kontakt Påverkat AT Andningsfrekvens (normalt: <1år: <50/minut; =/>1 år: <40/minut) Normal Ofta nära övre normalgränsen Förhöjd (takypné) Indragningar Inga Inga eller måttliga Kraftiga Dricker och kissar Bra Ganska bra Dåligt Oxygenmättnad ( saturation ) >95% >92% < 92% Sidan 25 25

26 NLI hos barn När ska vi misstänka pneumoni hos barn 6 mån-6 Tilläggskriterier år? Forts. Ingen misstanke Möjlig pneumoni Svår pneumoni Kroppstemperatur < 38 o C Oftast < 39,5 o C Oftast >39 o C Hjärtfrekvens (normalt: <1 år: <160/minut; >1 år: <136/minut) Normal Oftast normal Förhöjd (takykardi) Sidan 26 26

27 NLI hos barn När ska vi misstänka pneumoni hos barn För alla barn gäller följande För diagnos svår pneumoni är 1 av huvudkriterierna tillräckligt Barn med svår pneumoni (svårt sjuka barn) remitteras till barnklinik Sidan 27 27

28 NLI hos barn Behandling av pneumoni hos barn med antibiotika per os. Observera att penicillin-doserna är högre än vad som tidigare rekommenderats. Ålder Förstahandsval Val vid pc-allergi eller infektion med mykoplasma eller klamydia Små barn som kräver mixtur <ca 5 år PcV (fenoximetylpenicillin) oral suspension 20 mg/kg x3 i 7 dagar eller amoxicillin oral suspension 15 mg/kg x3 i 5 dagar Erytromycin Barn <35 kg: 10 mg/kg x4 i 7 dagar Barn >35 kg: 0.5 g x4 i 7 dagar Äldre barn som kan ta tabletter >ca 5 år PcV-tabletter 12,5mg/kg x3 i 7 dagar Sidan 28 28

29 Anamnes och symtom Bedömning och råd Opåverkade patienter utan andra kroniska sjukdomar i hjärta och lungor Förkylning utan allmänpåverkan Feber kan förekomma Hosta kan vara besvärande nattetid Övre luftvägsinfektion med hosta Ge råd om symtomatisk behandling Förkylning och hostan försvinner på spontant Hosta 1-3 veckor efter luftvägsinfektion Upphostningen kan vara färgad Ingen andnöd Hostan oftast mest besvärande nattetid Luftrörskatarr/akut bronkit Ge råd om symtomatisk behandling Hostan försvinner efter sammanlagt högst 4-6 veckor Antibiotika hjälper inte Hosta efter luftvägsinfektion där andra i omgivning en har konstaterad mycoplasmainfektion Information om att mykoplasmabronkit spontanläker. Antibiotika utan effekt hos barn och vuxna Hosta som inte debuterade vid en luftvägsinfektion Hosta > 3-6 veckor, oberoende av infektionsanamnes Läkarbesök inom de närmaste dagarna Ställningstagande till utredning Läkarbesök Ställningstagande till utredning Sidan 29

30 Anamnes och symtom Opåverkade patienter med andra kroniska sjukdomar i hjärta och lungor Bedömning och råd Hosta hos patient med hjärt-, kärlsjukdom Hosta hos patient med astma Hosta som tilltagit hos patient med KOL/annan lungsjukdom Möjlig hjärtsvikt Samråd med läkare, ev läkarbesök Möjlig försämring av astma Samråd med läkare, ev läkarbesök Ökad medicinering? Samråd med läkare, ev läkarbesök Pat med svårbedömt allmäntillstånd Patienter med hosta, minskad ork, eventuellt feber, allmäntillstånd svårbedömt Samråd med läkare eller akut läkarbesök Epidemiologi avgörande Påverkade patienter Alla patienter med uttalad allmänpåverkan, andnöd eller andningskorrelerad bröstsmärta med eller utan hosta KOL med ökad dyspne, ökade eller färgade upphostningar Akut läkarbedömning Exacerbation av KOL Akut läkarbedömning för allvarlighetsbedömning Sidan 30

31 Antibiotika vid infektioner Bota : pneumoni, meningit, sepsis, pyelonefrit. Lindra: nedre uvi hos kvinnor, uttalad halsfluss Trösta: alla Inte skada: akut bronkit, ÖLI, influensa, ABU, halsont, negativ StrepA Sidan 31

32 Vad skall behandlas idag? (1) Följ rekommendationer! Behandlade de sjukaste! AOM alla med perforerad AOM, barn < 1år och > 12 år samt barn < 2 år om bilateral AOM. Tonsillit behandla de sjukaste, 3 Centorkriteria om pos Strep A. Maxillarsinuit tänk en gång till eller röntga! Pneumoni Sidan 32

33 När kan/bör vi avstå? Regelbunden uppföljning av aktuell förskrivning! AOM - > 2 år exspektans 3 dygn om inte allmänpåverkan, bilateral AOM eller perforation. Tonsillit med neg Strep A. Maxillarsinuit måttlig smärta, tänk en gång till eller röntga! Akut bronkit Empati! Penicillin är ingen hostmedicin, inte ens doxycyklin. AEKOL utan purulenta upphostningar Sidan 33

34 NLI hos barn Vätska och syrgas Svårt sjuka patienter som väntar på ambulanstransport bör få parenteral vätska (t.ex. Ringeracetat) samt oxygen för att minska andningsarbetet och upprätthålla en oxygensaturation >92% Sidan 34 34

35 CRP Det dröjer timmar innan CRP hunnit stiga Vid virusinfektioner är CRP normal efter 7-10 dagar Sidan 35

36 När osäker om luftrörskatarr eller lunginflammation CRP Alltid klinisk bedömning först Använd inte vid klinisk typisk akut bronkit eller pneumoni Sidan 36

37 CRP hos 82 primärvårdspatienter med röntgenologiskt verifierad pneumoni Lagerström F, Engfeldt P, Holmberg G. ScJInfDis 2006;38: Sidan 37

38 Oklar nedre luftvägsinfektion Diagnostik Om patienten inte är allmänpåverkad kan i första hand exspektans med förnyad kontakt eller fördröjd antibiotikaförskrivning rekommenderas Lungröntgen bör övervägas framför allt för patienter med allvarliga bakomliggande sjukdomar Sidan 38 38

39 NLI hos vuxna Övriga differentialdiagnostiska överväganden Infektiösa Tuberkulos Kikhosta Icke infektiösa Lungemboli Hjärtsvikt Astma bronkiale Lungcancer Sidan 39 39