LUTS HOS MÄN I PRIMÄRVÅRDEN. Georgios Daouacher medicinsk ledningsansvarig Urologsektionen Centralsjukhuset I Karlstad

Transkript

1 LUTS HOS MÄN I PRIMÄRVÅRDEN Georgios Daouacher medicinsk ledningsansvarig Urologsektionen Centralsjukhuset I Karlstad

2 Orsaker till LUTS Utredning av LUTS patienter I primärvården Behandling När ska man remittera till urolog?

3 LUTS Lower urinary tract symptoms Indelas i Lagringssymptom Täta trängningar Tvingande trängningar Trängningsinkontinens Tömningssymptom Startsvårigheter Svag stråle Avbrott i stråle Urinstämma kronisk / akut

4 Orsaker och DD BPH, blåssten, uretrastriktur (lichen sklerosus et atroficus) radikal prostatektomi Cancer Pca, rektalcancer, urinblåscancer expansiviteter i bäckenet osv Neurogen rubbning parkinson, MS, ryggskador-diskbråck operationer osv, DM, Stroke Endokrinologiska orsaker diabetes insipidus, nattlig polyuri Bäcken Pain Syndrom Inflamatoriska processer (IC) Infektioner prostatit uretrit STD osv Distalt uretärkonkrement Mediciner tex diuretika osv

5

6 Målet med föredraget Utredning Behandling Remiss till urolog! De flesta pat kan utredas och behandlas på VC!

7 Fallbeskrivning 62-årig pat är på VC för årlig kontroll Uppger att han har senaste tiden problem med vattenkastningen

8 Hur ska man tänka? Kan det vara något farligt?

9 Hur ska man tänka? Kan det vara något farligt? Kronisk urinretention med hyperkalemi (mindre än 1%)

10 Hur ska man tänka? Kan det vara något farligt? Kronisk urinretention med hyperkalemi Akut prostatit med urosepsis

11 Hur ska man tänka? Kan det vara något farligt? Kronisk urinretention med hyperkalemi Akut prostatit med urosepsis Cancer 1. Prostatacancer 2. Urinblåscancer 3. Rektalcancer 4. Expansivitet i lilla bäckenet

12 Vad kan man göra för att utesluta farliga sjukdomar? Utredning på VC Anamnes Hematuri? Utredning med DT urografi och SVF remiss

13 Vad kan man göra för att utesluta farliga sjukdomar? Utredning på VC Anamnes, Hematuri? Utredning med DT urografi och SVF remiss Bladderscan, urinretention elstatus

14 Vad kan man göra för att utesluta farliga sjukdomar? Utredning på VC Anamnes, Hematuri? Utredning med DT urografi och SVF remiss Bladderscan, urinretention elstatus Urinsticka, +2 hb hematuri och LUTS = symptomgivande mikroskopisk hematuri ska utredas, leuk - infektion?

15 Vad kan man göra för att utesluta farliga sjukdomar? Utredning på VC Anamnes, Hematuri? Utredning med DT urografi och SVF remiss Bladderscan, urinretention elstatus Urinsticka, +2 hb hematuri och LUTS = symptomgivande mikroskopisk hematuri ska utredas, leuk infektion? Rektalpalpation! ALLTID!

16 Vad kan man göra för att utesluta farliga sjukdomar? Utredning på VC Anamnes, Hematuri? Utredning med DT urografi och SVF remiss Bladderscan, urinretention elstatus Urinsticka, +2 hb hematuri och LUTS = symptomgivande mikroskopisk hematuri ska utredas, leuk infektion? Rektalpalpation! ALLTID! Bukpalpation! ALLTID!

17 Vad kan man göra för att utesluta farliga sjukdomar? Utredning på VC Anamnes, Makroskopisk Hematuri? Utredning med DT urografi och SVF remiss Bladderscan, urinretention elstatus Urinsticka, +2 hb hematuri och LUTS = symptomgivande mikroskopisk hematuri ska utredas, leuk infektion? Rektalpalpation! ALLTID! Bukpalpation! ALLTID! PSA?

18 Anamnes Några veckor ( tänk prostatit) feber? u-odl överväg AB? Alfuzocin! Om normal palpation ej PSA vid akuta skedet! Kolla upp det om 3-4v Tumörmisstänkt palpation ta Psa skriv remiss enligt SVF!

19 Anamnes några veckor ( tänk prostatit) feber? u-odl överväg AB? Alfuzocin! Om normal palpation ej PSA vid akuta skedet! Kolla upp det om 3-4v Tumörmisstänkt palpation ta Psa skriv remiss enligt SVF! Inför behandling ska PSA tas PSA tas alltid vid misstanke om Pca enligt SVF Skelettsmärtor Skelettmetastaser utan primärtumör Långvarig hematospermi Allmänna cancersympom Vattenkastningsbesvär IPSS 20 eller KAD som har ökat påtagligt det senaste året

20 Ingen farlig sjukdom, fortsatt utredning Anamnes ok Status buk + PR ok Urinsticka ok Blodprover PSA krea elstatus ok

21 Ingen farlig sjukdom, fortsatt utredning Anamnes ok Status buk + PR ok Urinsticka ok Blodprover PSA krea elstatus ok, Vad ska man göra mer?

22 Ingen farlig sjukdom, fortsatt utredning Anamnes ok Status buk + PR ok Urinsticka ok Blodprover PSA krea elstatus ok, Vad ska man göra mer? Tidsmiktion genomsnitt <10 s bra, >15 s avflödeshinder eller detrusorsvaghet i mellan gråzon (minst 150ml kastad volym)

23 Ingen farlig sjukdom, fortsatt utredning Anamnes ok Status buk + PR ok Urinsticka ok Blodprover PSA krea elstatus ok, Vad ska man göra mer? Tidsmiktion genomsnitt <10 s bra, >15 s avflödeshinder eller detrusorsvaghet I mellan gråzon (minst 150ml kastad volym) Miktionslista (frekvens och volymer) och IPSS frågesförmulär

24 Ingen farlig sjukdom, fortsatt utredning Anamnes ok Status buk + PR ok Urinsticka ok Blodprover PSA krea elstatus ok, Vad ska man göra mer? Tidsmiktion genomsnitt <10 s bra, >15-16 s avflödeshinder eller detrusorsvaghet, I mellan gråzon (minst 150ml kastad volym) Miktionslista (frekvens och volymer) och IPSS frågesförmulär Residualurin

25 IPSS Ringa in det svarsalternativ som bäst stämmer överens med hur Du upplevt din situation under den senaste månaden. 1. Hur ofta har Du haft en känsla av att blåsan inte har tömts helt och hållet vid vattenkastningen? 2. Hur ofta har Du varit tvungen att kasta vatten oftare än varannan timme? 3. Hur ofta har Du haft ett avbrotti urinflödet, dvs urinflödet satte igång, stannade upp och satte igång igen? 4. Hur ofta har Du haft svårt att vänta med att kasta vatten efter det att Du känt behov av att göra det? 5. Hur ofta har Du tyckt (upplevt) att strålen varit svag? 6. Hur ofta har Du haft behov av att krysta eller ta i för att komma igång med att urinera? 7. Hur ofta har Du vanligtvis behövt gå upp för att kasta vatten från det att Du lagt dig på kvällen till dess att Du stigit upp på morgonen? inte alls aldrig Patbricka: mindre än 1 gång av 5 mindre än hälften av gångerna hälften av gångerna mer än hälften av gångerna nästan alltid gång per natt 2 gånger per natt 3 gånger per natt 4 gånger per natt 5 gånger eller fler Total poängsumma frågorna 1-7: 8. Om dina vattenskastningsbesvär skulle vara oförändrade under resten av ditt liv, hur skulle Du uppleva det? mycket nöjd nöjd ganska nöjd blandade känslor ganska missbelåten olycklig fruktansvärt

26 IPSS 0-8 poäng lindriga symptom oftast expektans 9-19 måttliga besvär svåra besvär Viktigast frågan är livskvalitefrågan!?

27 Exempel på vår patient 1 PSA 2, normal PR palpation Ingen cancermisstanke I övrigt IPSS 6 poäng varav 4 på fråga 7 QoL 4

28 Exempel på vår patient 1 PSA 2, normal PR palpation Ingen cancermisstanke I övrigt IPSS 6 poäng varav 4 på fråga 7 QoL 4 (nokturi) Kan man dra något slutsats?? Vad ska man ha mer? Obstruktiv? Neurogenrubbning? Överaktivitet?

29 Exempel på vår patient 1 PSA 2, normal PR palpation Ingen cancermisstanke I övrigt IPSS 6 poäng varav 4 på fråga 7 QoL 4 (nokturi) Resturin 30ml Kan vi ställa diagnos??

30 Exempel på vår patient 1 PSA 2, normal PR palpation Ingen cancermisstanke I övrigt IPSS 6 poäng varav 4 på fråga 7 QoL 4 (nokturi) Resturin 30ml Miktionslista frek 10ggr kastar mellan 1-3dcl, 4ggr nocturi där mikterar 7dcl dygnsvolym 1,8lit tidsmiktion 10 s

31 Exempel på vår patient 1 PSA 2, normal PR palpation Ingen cancermisstanke I övrigt IPSS 6 poäng varav 4 på fråga 7 QoL 4 (nokturi) Resturin 30ml Miktionslista frek 10ggr kastar mellan 1-3dcl, 4ggr nocturi där mikterar 7dcl dygnsvolym 1,8lit tidsmiktion 10 s Diagnos? Nattlig polyuri beh med minirin

32 Exempel på vår patient 2 PSA 2, normal PR palpation Ingen cancermisstanke I övrigt IPSS 12 poäng varav 5 på fråga 2 QoL 5 (Täta trängningar) Resturin 30ml Miktionslista frek 16ggr kastar mellan 1-1,5dcl, tidsmiktion 9 s Diagnos???

33 Exempel på vår patient 2 PSA 2, normal PR palpation Ingen cancermisstanke I övrigt IPSS 12 poäng varav 5 på fråga 2 QoL 5 (Täta trängningar) Resturin 30ml Miktionslista frek 16ggr kastar mellan 1-1,5dcl, tidsmiktion 9 s Diagnos??? Urinblåsöveraktivitet, beh med antikolinergika alt Betmiga utvärdering efter 6v

34 Exempel på vår patient 3 PSA 2, normal PR palpation ingen cancermisstanke i övrigt Resturin 2,5 dcl IPSS 17 poäng QoL 4 Miktionslista 12ggr mikterar 1-2,5 dcl miktionstid 16 s Diagnos??

35 Exempel på vår patient 3 PSA 2, normal PR palpation ingen cancermisstanke i övrigt Resturin 2,5 dcl IPSS 17 poäng QoL 4 Miktionslista 12ggr mikterar 1-2,5 dcl miktionstid 16 s Diagnos?? Sannonlikt symptomgivande BPH beh med a-blockerare utvärdering efter en månad, ev finasterid

36 Exempel på vår patient 4 PSA 2, normal PR palpation Ingen cancermisstanke I övrigt Resturin 5 dcl IPSS 27 poäng QoL 5 Miktionslista 15ggr mikterar 0,5-1 dcl miktionstid 30 s Vad göra?

37 Exempel på vår patient 4 PSA 2, normal PR palpation ingen cancermisstanke i övrigt Resturin 5 dcl IPSS 27 poäng QoL 5 Miktionslista 15ggr mikterar 0,5-1 dcl miktionstid 30 s Sätt KAD + Alfuzocin kateterdragningsförsök efter 4veckor om Kateterfri överväg finasterid och utvärdering efter 3-6 mån KAD kvar remiss till oss alt lägg till finasterid och försök dra KAD efter 3 mån om KAD kvar remiss till oss

38 Exempel Akut patient 5 55år kommer med täta trängningar senaste 2v, nydebuterad nockturi dysuri feberfri på akuten men haft feber hemma. Kan man ställa diagnos bara på anamnes?

39 Exempel Akut patient 5 55år kommer med täta trängningar senaste 2v, nydebuterad nockturi dysuri feberfri på akuten men haft feber hemma. Urinsticka 2+ leuk. Kan man ställa diagnos bara på anamnes? Vad göra? Status + PR urinodling AB? Alfuzocin? Kad? PSA? Utvärdering?

40 Farmakologisk behandling vid LUTS Alfareceptorblockerare (t ex alfuzosin) Subjektiv effekt efter 2-4 veckor (provförpackning) Biverkningar, blodtryck 5-alfareduktashämmare (5ARI: finasterid, dutasterid) Effekt efter 6-12 månader (sätta ut alfareceptorblockerare?) PSA ska halveras inom 1 år Antikolinergika Subjektiv effekt och biverkningar efter 2 v (provförpackning) Beta-3-adrenoceptoragonist (mirabegron) Subjektiv effekt efter 2-4 veckor (provförpackning) Antidiuretiskt hormon, ADH (desmopressin, Minirin ) Följ natrium, vikt, effekt enligt FASS (dosökning?)

41 När ska man remittera till specialist Vid farliga sjukdomar t.ex.cancermisstanke! Pca Hematuri Vid BPH komplikationer (blåssten KAD kvar) Pat som inte tål medicinska beh eller deras biverkningar (operationsfall) Tidigare prostatakirurgi, Radikal prostatektomi TURP TUIP Uttalande symptom IPSS >20-24 Remittera om: misstanke på allvarlig sjukdom svåra symtom utebliven effekt av behandling

42 Tack för er uppmärksamhet!