flera!) diagnostisk undersökning du i detta fall ordinerar som komplement till din fysikaliska undersökning.

Transkript

1 4. UROLOGI (SKRIVNING MEQ T8 - HT 211) Urologifall nr 1 Du är AT-jour på lasarettet i Motala, där en 15 årig kille söker på akutmottagningen kl 18. Han klagar över smärtor i pungen efter karateträning. Han berättar att han fick en spark i skrevet, och därefter började det värka i området. Nu är han rädd och ter sig smärtpåverkad. Suspensoiren sitter kvar. När Du undersöker patienten finner Du en kraftig svullnad och ett hematom i höger punghalva. Patienten har väldigt ont och vill inte att Du efter undersökningen ska röra honom mer. 4:1 Beskriv kort hur du undersöker genitalia och ange vilken (inte flera!) diagnostisk undersökning du i detta fall ordinerar som komplement till din fysikaliska undersökning. Klinisk palpation (testiklar, bitestiklar) och genomlysning med lampa (pung). Ultraljud testis. Två korrekta svar ger 1 p. Ett korrekt svar ger,5 p. Felaktigt svar utöver totalt två angivna ger,5 p avdrag (dock inte minuspoäng totalt sett på frågan). 1, p,5 p p Kod:. 27

2 Du är AT-jour på lasarettet i Motala, där en 15 årig kille söker på akutmottagningen kl 18. Han klagar över smärtor i pungen efter karateträning. Han berättar att han fick en spark i skrevet, och därefter började det värka i området. Nu är han rädd och ter sig smärtpåverkad. Suspensoiren sitter kvar. När du undersöker patienten finner du en kraftig svullnad och ett hematom i höger punghalva. Patienten har väldigt ont och vill inte att du efter undersökningen ska röra honom mer. Patienten kommer åter från den ultraljudsundersökning du just ordinerat. Undersökningen visar misstänkt testikelkapselruptur på höger sida, medan vänster testikel ser normal ut. 4:2 Vilket (inte flera!) blir nu ditt nästa steg vad gäller patientens behandling? Akut operation/exploration/kirurgi. Korrekt svar ger 1 p. Felaktigt svar utöver ett angivet ger,5 p avdrag (dock inte minuspoäng totalt sett på frågan). 1 p,5 p p Kod:. 28

3 Du är AT-jour på lasarettet i Motala, där en 15 årig kille söker på akutmottagningen kl 18. Han klagar över smärtor i pungen efter karateträning. Han berättar att han fick en spark i skrevet, och därefter började det värka i området. Nu är han rädd och ter sig smärtpåverkad. Suspensoiren sitter kvar. När du undersöker patienten finner du en kraftig svullnad och ett hematom i höger punghalva. Patienten har väldigt ont och vill inte att du efter undersökningen ska röra honom mer. Patienten kommer åter från den ultraljudsundersökning du just ordinerat. Undersökningen visar misstänkt testikelkapselruptur på höger sida, medan vänster testikel ser normal ut. Vid den akuta explorationen av pungen verifierades och suturerades kapselrupturen på höger testikel. En halvtimme senare söker en 4-årig kvinna på akutmottagningen med lågt sittande smärta på vänster sida. Hon har trängningar till miktion. Avföringen har haft normal färg och konsistens. Kroppstemperaturen är 36,6 grader. För dig berättar hon, att hon känner igen smärtorna. Hon sökte för liknande besvär fem år tidigare på sin vårdcentral och fick smärtstillande med god effekt. Dock gjordes ingen vidare utredning. Vid din kliniska undersökning noterar du blodtryck 15/8, puls 1 och distinkt ömhet nedtill till vänster i buken utan tecken till peritonit. 4:3 Vilken (inte flera!) diagnos misstänker du? Föreslå samtidigt tre (inte fler!) i sammanhanget kliniskt relevanta och enkla prover, som du vill ordinera på akutmottagningen. Uretärsten. B-Hb, S-Kreatinin, urinsticka. Två korrekta svar ger 1 p. Ett korrekt svar ger,5 p. Felaktigt svar utöver ett respektive tre angivna ger,5 p avdrag (dock inte minuspoäng totalt sett på frågan). 1,,5 Kod:. 29

4 En halvtimme senare söker en 4-årig kvinna på akutmottagningen med lågt sittande smärta på vänster sida. Hon har trängningar till miktion. Avföringen har haft normal färg och konsistens. Kroppstemperaturen är 36,6 grader. För dig berättar hon, att hon känner igen smärtorna. Hon sökte för liknande besvär fem år tidigare på sin vårdcentral och fick smärtstillande med god effekt. Dock gjordes ingen vidare utredning. Vid din kliniska undersökningen noterar du blodtryck 15/8, puls 1 och distinkt ömhet nedtill till vänster i buken utan tecken till peritonit. Du misstänker uretärsten och får snabbt svar på de basala prover du just ordinerat. Urinstickan visar röda +++, nitrit negativ, ingen proteinuri och inga leukocyter. B-Hb är 134 och S-Kreatinin 14. Samtidigt har smärtorna tilltagit, och patienten kan nu inte längre ligga stilla på britsen 4:4 Vad bedömer du orsakar nytillkommet blod i urinen och kreatininstegring hos denna patient? Föreslå även två (inte fler!) principiellt olika läkemedel (generiska namn) lämpliga för akut smärtlindring vid detta tillstånd och ange för vart och ett av dessa båda läkemedel till vilken typ av analgetika det räknas. Njur-/uretärsten med avflödeshinder som ger sekundär njurfunktionspåverkan. T ex diklofenak (NSAID) och morfin/ketobemidon (opioider), (även andra NSAID resp opioider kan övervägas och därmed godkännas). Observera att generiska namn (inte firmanamn) efterfrågas. Två korrekta och kompletta svar ger 1 p. Ett korrekt och komplett svar ger,5 p. Felaktigt eller inte helt komplett svar ger p. Felaktigt svar utöver ett resp två totalt angivna ger,5 p avdrag (dock inte minuspoäng totalt sett på frågan). 1,,5 Kod:. 3

5 En halvtimme senare söker en 4-årig kvinna på akutmottagningen med lågt sittande smärta på vänster sida. Hon har trängningar till miktion. Avföringen har haft normal färg och konsistens. Kroppstemperaturen är 36,6 grader. För dig berättar hon, att hon känner igen smärtorna. Hon sökte för liknande besvär fem år tidigare på sin vårdcentral och fick smärtstillande med god effekt. Dock gjordes ingen vidare utredning. Vid din kliniska undersökningen noterar du blodtryck 15/8, puls 1 och distinkt ömhet nedtill till vänster i buken utan tecken till peritonit. Du misstänker uretärsten och får snabbt svar på de basala prover du just ordinerat. Urinstickan visar röda +++, nitrit negativ, ingen proteinuri och inga leukocyter. B-Hb är 134 och S-Kreatinin 14. Samtidigt har smärtorna tilltagit, och patienten kan nu inte längre ligga stilla på britsen På grund av uttalade smärtor, som inte kan kuperas med intramuskulära injektioner av diklofenak, beställer du en akut urografi. Två timmar senare kommer patienten tillbaka från röntgen, som visar måttligt avflödeshinder orsakat av en distal uretärsten på cirka 7x5 mm. 4:5 Vilken (inte flera!) blir Din nästa åtgärd för att kunna gå vidare med effektiv behandling, och vilka två (inte fler!) relativt likvärdiga behandlingsalternativ väljer Du mellan härvidlag? Inläggning för avlastning med stentning endoluminalt (dubbel-jkateter) eller via nefrostomi. Två korrekta svar ger 1 p. Ett korrekt svar ger,5 p. Felaktigt svar utöver ett respektive två totalt angivna ger,5 p avdrag (dock inte minuspoäng totalt sett på frågan). 1,,5 Kod:. 31

6 En halvtimme senare söker en 4-årig kvinna på akutmottagningen med lågt sittande smärta på vänster sida. Hon har trängningar till miktion. Avföringen har haft normal färg och konsistens. Kroppstemperaturen är 36,6 grader. För dig berättar hon, att hon känner igen smärtorna. Hon sökte för liknande besvär fem år tidigare på sin vårdcentral och fick smärtstillande med god effekt. Dock gjordes ingen vidare utredning. Vid din kliniska undersökningen noterar du blodtryck 15/8, puls 1 och distinkt ömhet nedtill till vänster i buken utan tecken till peritonit. Du misstänker uretärsten och får snabbt svar på de basala prover du just ordinerat. Urinstickan visar röda +++, nitrit negativ, ingen proteinuri och inga leukocyter. B-Hb är 134 och S-Kreatinin 14. Samtidigt har smärtorna tilltagit, och patienten kan nu inte längre ligga stilla på britsen På grund av uttalade smärtor, som inte kan kuperas med intramuskulära injektioner av diklofenak, beställer du en akut urografi. Två timmar senare kommer patienten tillbaka från röntgen, som visar måttligt avflödeshinder orsakat av en distal uretärsten på cirka 7x5 mm. Du beslutar Dig för att lägga in patienten för att effektivt kunna avlasta hennes vänstra njure. Du väljer att anmäla till operation för akut inläggning av en dubbel-j-kateter. Som alternativ kunde Du ha valt avlastning med nefrostomi via röntgen, men p g a hög belastning där väljer du i detta fall endoluminal stentning. Som AT-läkare får Du några månader senare på distriktsläkarmottagningen ta emot Orvar Pöhl, som är egen företagare och har det ganska stressigt. Han är 6 år gammal och behandlas för högt blodtryck. Under de senaste månaderna har han noterat successivt allt svagare urinstråle. Han berättar för dig, att han numera måste sitta ner när han kissar, och han måste krysta för att kunna pressa ut det sista av urinen. Han har en granne med prostatabesvär som har provar naturpreparat och blivit mycket bättre, så nu undrar Orvar om inte han kan göra likadant 4:6 Nämn tre (inte fler!) diagnostiska utredningar (utöver blod- och urinprover) som Du nu ordinerar för att få en bättre uppfattning om patientens miktionsbesvär. IPSS, miktionslista, bladderscan, ev tidsmiktion Tre korrekta svar ger 1 p. Två korrekta svar ger,5 p. Ett eller inget korrekt svar ger p. Felaktigt svar utöver totalt tre angivna ger,5 p avdrag (dock inte minuspoäng totalt sett på frågan). 1 Kod:. 32

7 Som AT-läkare får Du några månader senare på distriktsläkarmottagningen ta emot Orvar Pöhl, som är egen företagare och har det ganska stressigt. Han är 6 år gammal och behandlas för högt blodtryck. Under de senaste månaderna har han noterat successivt allt svagare urinstråle. Han berättar för dig, att han numera måste sitta ner när han kissar, och han måste krysta för att kunna pressa ut det sista av urinen. Han har en granne med prostatabesvär som har provar naturpreparat och blivit mycket bättre, så nu undrar Orvar om inte han kan göra likadant Du finner att patienten har 2 ml i residualurin (enligt bladderscan) och IPSS på 25+4 poäng. I labproverna hittar du ett PSA på 5 ng/ml med,24 i kvot mellan fritt och totalt PSA. Du bestämmer Dig för att remittera patienten till urologimottagningen för vidare utredning. 4:7 Nämn tre (inte fler!) principiellt olika diagnostiska undersökningar som du bedömer kan komma att utföras på urologimottagningen på denna patient? Rektalpalplation, TRUL + ev biopsi, urinsticka/-odling Tre korrekta svar ger 1 p. Två korrekta svar ger,5 p. Ett eller inget korrekt svar ger p. Felaktigt svar utöver totalt tre angivna ger,5 p avdrag (dock inte minuspoäng totalt sett på frågan). 1,5 4:8 Ange även tre (inte fler!) principiellt olika kliniskt väl etablerade behandlingsmetoder vid symtomgivande benign prostatahyperplasi. Farmakologisk behandling (alfa-blockerare, finasterid), TURP, TUMT, transvesikal prostatektomi. Tre korrekta svar ger 1 p. Två korrekta svar ger,5 p. Ett eller inget korrekt svar ger p. Felaktigt svar utöver totalt tre angivna ger,5 p avdrag (dock inte minuspoäng totalt sett på frågan). 1,5 Kod:. 33

8 Som AT-läkare får Du några månader senare på distriktsläkarmottagningen ta emot Orvar Pöhl, som är egen företagare och har det ganska stressigt. Han är 6 år gammal och behandlas för högt blodtryck. Under de senaste månaderna har han noterat successivt allt svagare urinstråle. Han berättar för dig, att han numera måste sitta ner när han kissar, och han måste krysta för att kunna pressa ut det sista av urinen. Han har en granne med prostatabesvär som har provar naturpreparat och blivit mycket bättre, så nu undrar Orvar om inte han kan göra likadant Du finner att patienten har 2 ml i residualurin (enligt bladderscan) och IPSS på 25+4 poäng. I labproverna hittar du ett PSA på 5 ng/ml med,24 i kvot mellan fritt och totalt PSA. Du bestämmer Dig för att remittera patienten till urologimottagningen för vidare utredning. Specialistläkaren på urologimottagningen finner vid sin transrektala ultraljudsundersökning av prostata (TRUL) en cirka 5 cm 3 stor prostatakörtel utan några tumörmisstänkta förändringar. 4:9 Nämn tre (inte fler!) principiellt olika, men kliniskt möjliga, orsaker till falskt förhöjt PSA i blodet, (dvs till ökat PSA utan bakomliggande prostatacancer). Infektion (UVI/prostatit), nyligen genomgången instrumentering/cystoskopi, BPH. Tre korrekta svar ger 1 p. Två korrekta svar ger,5 p. Ett eller inget korrekt svar ger p. Felaktigt svar utöver totalt tre angivna ger,5 p avdrag (dock inte minuspoäng totalt sett på frågan). 1,5 Kod:. 34

9 Epilog: Du har behandlat Orvar Pöhl med tablett Alfuzosin i 3 månader och residualurinen har minskat till 1 dl. PSA ligger nu på 3,5 ng/ml. IPSS score är 15+3 poäng. Nytt återbesök planeras om ytterligare tre månader med residualurin- och urinflödesmätningar samt ställningstagande till fortsatt uppföljning. Pat är nöjd. Kod:. 35