Landstingens och regionernas nationella samverkansgrupp inom cancervården. Prostatacancer Nationellt vårdprogram Kortversion för allmänläkare

Transkript

1 Landstingens och regionernas nationella samverkansgrupp inom cancervården Prostatacancer Nationellt vårdprogram Kortversion för allmänläkare April 2014

2 Innehåll 1. Inledning Indikationer för utredning och remiss PSA-gränser för remiss till urolog PSA-testning av symtomfria män Felkällor vid bedömning av PSA-värden Uppföljning av patienter med förhöjt PSA Uppföljning av patienter med prostatacancer... 5 Rekommendationer utarbetade av nationell arbetsgrupp och fastställda av Regionala cancercentrum i samverkan Ansvarigt regionalt cancercentrum: Uppsala Örebro. Beslut om implementering tas i respektive region/landsting i enlighet med överenskomna rutiner. 1. INLEDNING Detta är en sammanfattning av 2014 års nationella vårdprogram för prostatacancer. Det finns i sin helhet på Allmänläkare möter prostatacancerpatienter i alla skeden av sjukdomen, men är själva främst aktiva i samband med diagnostik, vid uppföljning av män med förhöjda PSA-värden eller stillsam sjukdom, samt i sen palliativ fas. Uppdelningen mellan primärvård och specialistvård varierar mellan olika delar av landet. Regionala anpassningar till det nationella vårdprogrammet kan därför skilja sig åt i avsnitt som rör denna uppdelning. Eftersom palliativ vård vid prostatacancer i ett sent skede inte skiljer sig påtagligt från annan palliativ cancervård, hänvisar vi till det nationella vårdprogrammet om palliativ vård.

3 2. INDIKATIONER FÖR UTREDNING OCH REMISS Hos män över 40 år ska prostatakörteln palperas och blodprov tas för Hb, kreatinin och PSA vid följande symtom och fynd: palpatorisk misstanke om prostatacancer tilltagande skelettsmärtor, skelettmetastaser utan känd primärtumör allmänna cancersymtom som trötthet, aptitlöshet med mera makroskopisk hematuri (remittera alltid till DT-urografi och urolog) långvarig hematospermi (utred även för infektion) Prostatapalpation och kreatinin hör till utredningen för samtliga män som söker för vattenkastningsbesvär. Indikationer för PSA är: om vattenkastningsbesvären har ökat påtagligt under de senaste 2 åren före behandling av godartad prostataförstoring Indikationer för remiss är malignitetsmisstänkt palpationsfynd och PSA över åtgärdsgränsen. Remissen ska omfatta anamnes med tidigare och nuvarande sjukdomar, eventuella symtom, aktuell medicinering samt bedömning av prostatapalpation om sådan har utförts. Patienten ska informeras om att remissen skickas för utredning av möjlig prostatacancer. Om orsaken till remiss enbart är ett PSA-värde över åtgärdsgränsen men under 10 µg/l, ska patienten informeras om att det oftast är andra orsaker än prostatacancer som ger sådana PSA-värden, och att ytterligare ett PSA-prov behöver tas efter 4 veckor innan man bedömer om det behövs ytterligare utredning. Rutinerna varierar för om detta andra PSAprov ordnas av primärvården eller urologimottagningen. Vid stark misstanke om skelettmetastaser kan en skelettscintigrafi beställas med svarskopia till urologmottagningen, samtidigt som remissen skickas dit för utredning. 3. PSA-GRÄNSER FÖR REMISS TILL UROLOG PSA ska inte tas hos män med förväntad kvarvarande livstid under 10 år om man inte misstänker prostatacancer. Om PSA ändå har tagits, kan man i samråd med patienten avstå från remiss även vid högre PSA-värden än de som anges nedan om palpationsfyndet talar för godartad prostataförstoring. Män under 50 år: PSA 2 2,9 µg/l är en stark riskfaktor för senare allvarlig prostatacancer. Prostatapalpation bör utföras. Vid godartat palpationsfynd bör mannen rekommenderas PSA-prov vartannat år. Män under 70 år: PSA 3 µg/l Män år: PSA 5 µg/l Män över 80 år: PSA 7 µg/l 5-alfareduktashämmare (finasterid och dutasterid) halverar PSA-värdet inom 1 år vid godartad prostataförstoring. Om PSA inte halveras eller ökar > 0,5 µg/l över det lägsta värdet under behandlingen är risken för cancer stor och patienten bör remitteras till urolog. 3

4 4. PSA-TESTNING AV SYMTOMFRIA MÄN Män som inte har tagit del av innehållet i Socialstyrelsens PSA-broschyr ska inte PSA-testas, om de inte har symtom eller undersökningsfynd som talar för prostatacancer. Män som själva efterfrågar en prostatakontroll eller ett PSAtest ska få ta del av Socialstyrelsens PSA-broschyr och därefter handläggas enligt nedan: Män under 50 år ska upplysas om att prostatacancer är mycket sällsynt i deras ålder och att PSA-testning huvudsakligen är motiverad för män med ärftlighet för tidig prostatacancer. Män med förväntad kvarvarande livstid under 10 år ska avrådas från PSA-testning. Prostatapalpation kan vara av värde för äldre män som är oroliga för prostatacancer. Män över 50 år med mer än 10 års förväntad kvarvarande livstid ska erbjudas PSA-testning, eventuellt kompletterad med prostatapalpation, om de önskar detta efter informationen om tänkbara fördelar och nackdelar med testningen. Följande intervall föreslås (undantag: ärftlig riskgrupp): - PSA < 1 µg/l hos män under 60 år: vart 6:e år. - PSA < 1 µg/l hos män över 60 år: ingen ytterligare PSA-testning. - PSA 1 3 µg/l: vartannat år. Vid ökning > 1 µg/l: nytt prov efter 1 år. Ärftlig riskgrupp: Män med två eller fler fall av prostatacancer i den nära släkten, varav någon diagnostiserats före 75 års ålder, har omkring 40 procents risk att drabbas. De bör få Socialstyrelsens PSA-broschyr och rekommenderas testning från års ålder. Kontrollerna avslutas vid förväntad kvarvarande livstid under 10 år. Första kontrollen bör omfatta PSA och palpation. Därefter: PSA < 1 µg/l: PSA vartannat år i primärvården. PSA 1 1,9 µg/l: PSA årligen i primärvården. PSA 2 µg/l: Remiss till en urolog. 5. FELKÄLLOR VID BEDÖMNING AV PSA-VÄRDEN Provhantering: Centrifugerade serumprov är stabila 4 timmar i rumstemperatur och 24 timmar i kyl, och centrifugerade plasmaprover 8 timmar i rumstemperatur och 3 dygn i kyl. Om provet analyseras senare än så måste det frysförvaras, annars påverkas analysen. Intraindividuell variation från vecka till vecka är upp till 15 procent. Urinvägsinfektion kan ge kraftigt förhöjt PSA. Det kan ta 1 år innan värdet normaliseras. PSA ska därför inte tas i anslutning till urinvägsinfektion. Om PSA ändå tagits och palpationsfyndet är godartat kan man ta om PSA 1 månad efter avslutad infektionsbehandling. Är då värdet klart lägre kan PSA följas varannan månad tills det normaliseras eller planar ut över åtgärdsgränsen (remittera i så fall till urolog). Akut urinretention ökar PSA-värdet. Vänta 1 vecka före provtagning. Behandling med 5-alfareduktashämmare (finasterid och dutasterid) halverar PSA-värdet vid godartad prostataförstoring. Se under avsnitt 3. 4

5 6. UPPFÖLJNING AV PATIENTER MED FÖRHÖJT PSA Om en urolog inte påvisar någon cancer (åter-)remitteras patienter med PSA över åtgärdsgränsen vanligen till primärvården för årlig uppföljning med PSA i 3 5 år. Urologen ska ange vilket PSA-värde som ska föranleda en ny urologremiss och hur länge uppföljningen bör pågå. Patienter med 5-alfareduktashämmare bör åter bedömas av en urolog om PSA ökar > 0,5 µg/l under 2 år. Behandlingskrävande symtom och palpatorisk malignitetsmisstanke är också skäl för återremiss. Prostatapalpation behöver inte utföras om patienten inte har symtom från de nedre urinvägarna eller har stigande PSA över den angivna gränsen. Ett enstaka ökat PSA-värde ska i första hand föranleda ett nytt PSA-prov i primärvården efter 1 månad. Om värdet då är klart lägre kan primärvården fortsätta att följa upp patienten, eventuellt efter diskussion med en urolog. 7. UPPFÖLJNING AV PATIENTER MED PROSTATACANCER Rutinerna för vilka patientgrupper som handläggs i primärvården skiljer sig över landet, inte minst på grund av geografin. I remissen till primärvården ska framgå cancersjukdomens utbredning, tidigare och planerad behandling, uppföljningens intervall och innehåll, samt vilken PSA-nivå som ska föranleda kontakt med en urolog. Riktlinjer för primärvårdens kontroller: Patienter med obehandlad prostatacancer utan kända fjärrmetastaser Patientgrupp: Senare kurativt syftande behandling är inte aktuell. Blodprov halvårsvis: PSA, Hb och kreatinin, ALP. Klinisk kontroll årligen: Fråga om miktion och skelettsmärtor. Palpera buk och prostata. Informera patienten om att han ska ta kontakt vid nytillkomna eller ökande symtom från urinvägar eller skelett. Indikation för återremiss eller diskussion med urolog: PSA över 30 µg/l om inget annat angivits, dubblering av PSA inom 1 år, stigande kreatinin eller ALP, symtom som kan vara orsakade av cancersjukdomen. Patienter med hormonell behandling utan kända fjärrmetastaser Patientgrupp: Patienter med hormonell behandling bör i första hand följas vid en urologisk eller onkologisk enhet, men särskilda omständigheter kan göra att ansvaret för patienter med stabil sjukdom övertas av en allmänläkare. Blodprov, klinisk kontroll och indikationer för urologkontakt: Se ovan. Bedömning av osteoporos: Under kastrationsbehandling ska risken för frakturer bedömas med 2 3 års intervall. Kommentarer: Under hormonbehandling förekommer symtomgivande progress även vid låga PSA-värden. En urolog bör därför kontaktas vid symtom, oberoende av PSA-värde, liksom om PSA-värdet dubbleras på kortare tid än 6 månader. 5