PSA-screening och nya riktlinjer

Transkript

1 PSA-screening och nya riktlinjer Equalis användarmöte Patientnära analyser Arlandia, 12 oktober 2018 Charlotte Becker Överläkare Klinisk Kemi Skåne

2 10% av alla män drabbas av prostatacancer

3

4 De vanligaste cancersjukdomarna i Sverige 2016

5 Incidens och mortalitet I Sverige ca nya fall /år. Median ålder vid diagnos :70 år (sjunkande) Vanligaste cancer formen hos män (35%). Mycket få fall hos de < 50 år. Ca 2500 män/år dör av PC. Median ålder 75 år.

6 Åldersstandardiserad incidens och mortalitet per män

7 Antal män i Sverige som lever med prostatacancer

8 Varför ökar incidensen? Allt fler äldre män i populationen! Vi gräver oss allt djupare under vattenytan i prostatacancerprevalensens isberg!

9 Obduktion av män som dött av andra orsaker - Latent prostatcancer Män år: 10% Män år: 20% Män år: 30% Män år: 40% Män år: 50% Män > 80 år: 60% QuickTime och en TIFF (okomprimerat)-dekomprimerare krävs för att kunna se bilden.

10 Etiologi Testosteron är nödvändigt. Fettinnehåll i födan? Miljöföroreningar? Hereditära faktorer. Ca 10 % av PCa är ärftliga.

11 Debutsymtom CIS eller små adenocarcinom ger inga symtom Större cancrar kan ge symtom på avflödeshinder. 20% av patienterna får sina första symtom pga av metastaser ex ryggsmärtor eller debuterar de med blodbrist och viktnedgång.

12 Symtom forts. Lokala smärtor vid överväxt Flanksmärtor pga avstängning av uretär Neurologiska symtom pga kotkroppsmetastaser som förtränger spinalkanalen

13 Naturalförloppet av obehandlad lokaliserad prostatacancer Obehandlad/behandlad lokaliserad PCa jämförbar års överlevnad. 21-års uppföljningen av obehandlade - PCa specifik överlevnad minskade från 79% till 54% Johansson JE et al JAMA 1997;277: Johansson JE et al JAMA 2004;291:

14 Diagnostik Rektalpalpation Blodprov ( S-PSA ) Transrektalt ultraljud med biopsi MRT under stark utveckling.

15 PSA 33 kda serin protease med 237 aminosyror och en kolhydratkedja. Produceras i prostatas epitelceller Utsöndras i hög koncentration i seminal plasma (ca 1-2 mg/ml) där det utövar sin funktion- nedbrytning av de gelbildande proteinerna semeogelin och fibronektin Androgen beroende expression Inte helt prostata specifikt

16 Förhöjt PSA Prostata cancer Benign prostata hyperplasi (BPH) Prostatit Febril UVI Urinretention Instrumentering av urinvägarna

17 Behandling Radikal behandling (lokaliserade tumörer). Operation Strålbehandling Aktiv monitorering (konsekvens av införandet av PSA-diagnostik kommer in tidigare i naturalförloppet) Expektans (symtomstyrd där radikalitet inte kan förväntas). Palliativ (symtomlindrande behandling) Strålbehandling Mediciner -hormonell behandling

18 ACTH Hypothalamus Hypofys GnRH LH (och FSH) Binjurar Testiklar Androgener DHEAS Androstendion Testosteron aromatas Östrogen 5-α reduktas Östrogen receptor Prostata T DHT Androgen receptor

19 Prostatakirurgins historia 1904 HH Young första radikala prostatektomin (perianalt på John Hopkins) Operation Retropubisk op 1982 Patrik Walsh första nerve sparing 1992 Första titthålsop 2000 Binder första robotop

20 Dagens nintendokirurgi med operationsrobot nu 85% i USA! 60 min, kort inlärning, snabb mobilisering, mindre blödningar, mindre smärta, lättare nerve-sparing

21 Biverkning av kurativt syftande behandlingar

22

23 Nationella riktlinjer Så tas de fram och används Riktlinjerna tas fram i en stegvis process i samarbete med experter. Mottagarna väljer behandling, tar fram vårdprogram, förbättrar verksamheten och fördelar resurser med hjälp av riktlinjerna. Bildtext

24 Beskrivning av typerna av rekommendationer? Rekommendation Rangordning 1 10 FoU Icke-göra Beskrivning Åtgärder som hälso- och sjukvården bör eller kan erbjuda. De rangordnade åtgärderna redovisas enligt prioriteringsskalan 1 10, där åtgärder med prioritering 1 har störst angelägenhetsgrad och 10 lägst. Åtgärder som hälso- och sjukvården inte bör utföra rutinmässigt, och endast inom ramen för forskning och utveckling. Socialstyrelsen vill med rekommendationerna stödja hälso- och sjukvården att noggrant utvärdera nya åtgärder innan de börjar användas. Åtgärder som hälso- och sjukvården inte bör utföra alls. Socialstyrelsen vill med rekommendationerna stödja hälsooch sjukvården att sluta använda ineffektiva metoder.

25 Prostatacancer - diagnosticering Hälso- och sjukvården bör erbjuda PSA-prov till män över 50 och med mer än 10 års förväntad kvarvarande livstid och som efterfrågar provtagning efter att ha tagit del av strukturerad information om för- och nackdelarna med PSA-prov. Motivering: Åtgärden ger förutsättningar för korrekt fortsatt handläggning. Åtgärden har jämförts med PSA-prov för män som inte fått sådan information.

26 Prostatacancer diagnosticering Hälso- och sjukvården bör endast inom ramen för forskning och utveckling erbjuda strukturerad information om för- och nackdelarna med PSA-prov med efterföljande organiserad och regelbunden provtagning på ett standardiserat sätt till män år utan symtom eller tecken på prostatacancer. Motivering: Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt.

27 Prostatacancer diagnosticering Hälso- och sjukvården bör inte erbjuda PSA-prov till män utan symtom eller tecken på prostatacancer som inte har tagit del av strukturerad information om föroch nackdelarna med PSA-prov. Motivering: Åtgärden ger inte någon patientnytta. Det råder konsensus om att åtgärden har en negativ effekt. Åtgärden har jämförts med PSA-prov för män som fått sådan information.

28 Prostatacancer diagnosticering Tillstånd: Två eller fler förstagradssläktingar med prostatacancer eller mutation i BRCA2-genen Åtgärd: Riktad hälsoundersökning med prostataspecifikt antigen (PSA) Motivering till rekommendation Avgörande för rekommendationen är att tillståndet har måttlig svårighetsgrad och att åtgärden ger förutsättningar för korrekt fortsatt handläggning.

29 Kumulativ risk Ärftlig riskgrupp - definition Män med två eller fler fall av prostatacancer i den nära släkten (två bröder; far + bror, farbror eller farfar; bror + morbror eller morfar), varav någon diagnostiserats före 75 års ålder, samt män med konstaterad mutation i BRCA2. 0,5 Grönberg et al, Cancer ,4 0,3 0,2 0,1 Population Far PC Far PC <70 Far PC + 1 PC Far PC < PC Ålder Kumulativ risk för PCa vid hereditet

30 Informationen som varje man SKA läsa innan provtagning!

31 Nationellt vårdprogram som kontinuerligt är under revision! Gällande dokument finns alltid tillgängligt på hemsidan för regionala cancercentrum i samverkan

32 Målsättning med Vårdprogrammet Ge en gemensam grund för handläggning av patienter och minska variationerna mellan olika landsting och sjukhus Nationell enighet i åtgärdsgränser för PSA Mer jämlik vård avseende de nya läkemedlen som kommit för kastrationsresistent prostatacancer

33 Evidensgradering NVP Vissa åtgärder finns med i 2014 års version av Socialstyrelsens nationella riktlinjer Evidensvärdering av övriga rekommendationer har gjorts enligt GRADE med skalan starkt ( ), måttligt ( ), begränsat ( ) och otillräckligt ( ) vetenskapligt underlag. I de fall en sådan värdering saknas så bygger värderingen på klinisk praxis. Vårdprogrammet baseras alltså inte på en fullständig vetenskaplig evidensanalys.

34 När ska PSA tas! Palpatorisk misstanke på prostatacancer Progredierande skelettsmärtor Skelettmetastaser utan känd primärtumör Allmänna cancersymtom som trötthet, aptitlöshet, etc Makroskopisk hematuri (ska alltid föranleda remiss till urolog) Snabbt tilltagande vattenkastningsbesvär

35 Blodprover vid misstanke på PCa P-PSA B-Hb P-Kreatinin P-ALP (PCA3 i urin rekommenderas inte som rutin)

36 Vad står det om PSA Ålderspecifika gränser ökar specificiteten hos äldre ökar sensitiveten hos yngre syfte begränsa överdiagnostik Alltid två PSA-prov innan biopsi eller behandling Dock remiss innan nytt prov vid välgrundad misstanke Halverade gränser vid behandling med 5-alphareduktashämmare

37 Standardiserat vårdförlopp

38

39 Vad som sägs om övriga PSAgränser

40 PSA-kvot Endast för urologer inför ställningstagande till biopsi vid benignt palpationsfynd. Dokumenterat värde finns i P-PSA intervallet 2 20 µg/l Inget gränsvärde kan anges är men kvot < 0,10 ger >50% risk för PCa kvot > 0,25 ger <10% risk för PCa.

41 PSA efter kurativt syftande behandling För PSA-värden 0,09 µg/l bör svaret från laboratoriet vara < 0,1 µg/l Biokemiskt återfall definieras som två konsekutiva värden över 0,2 µg/l. Efter strålbehandling en ökning med mer än 2 µg/l från nadir

42 Screening för prostatacancer?

43

44 Slutsatser För att förhindra ett dödsfall i PCa: bjuda in 293 män till screening diagnostisera 12 män PCa specifika mortalitet reduktion med nästan hälften efter 14 års screening Men risk för överdiagnos: betydande

45 Screening för Prostatacancer Rekommenderas inte enl SoS 2018 Nyttan bedöms inte tydligt överväga de negativa effekterna på en befolkningsnivå fall av överdiagnostik för vinst av 1-4 färre dödsfall efter år. Ännu inte tillräckligt vetenskapligt underlag för ev tilläggstester

46 Organiserad PSA-testning Inom ramen för FoUU! Argument: Nu råder oorgansierad PSA testning som är svårt att utvärdera Systematisk information om för och nackdelar med PSA test till män år Varje individ kan sedan själv ta ställning på basen av sin egen situation.

47 Ex på algoritm vid organsierad PSA test 50 år utskick PSA < 1ng/ml PSA 1,0-2,4 ng/ml PSA 2,5-2,9 ng/ml PSA > 3ng/ml Kallelse igen vid 56 år Kallelse vartannat år Kallelse igen efter 1 år Remiss enl SVF

48 Ytterligare viktiga frågeställningar som är under utredning: Är MRT bättre än ultraljudsledd biopsi? Är Stockholm 3 testet bättre än sedvanlig metodik att hitta de aggressiva tumörerna?

49 STHML3 ( Henrik Grönberg) Målet är att öka sensitiviteten för aggressiv cancer med hjälp av fler biomarkörer. PSA > 1,5 alla markörer sedan beslut om biopsi/mrt 250 SNP (SNP-chip från Life technologies) PSA, PSA-f, PSA-i, hk2, MSMB, MIC-1 (plasma biomarkörchip från Thermo) Familjehistorik

50 Equalis och expertgruppen i Endokrinologis rekommendationer till våra Lab Nationella vårdprogramsgruppen ställt brev till EQUALIS och Svensk förening för klinisk kemi och om gemensamma åtgärdsgränser. EQUALIS och SFKK har ställt sig bakom förslaget. Rekommendationerna är under revidering

51 Skillnader i metoder - externkontroller

52 PSA EQUALIS

53 total PSA UK NEQAS

54 Equalis - PSA

55 Equalis F/T-kvot

56