Prostatacancer och Nationella vårdprogrammet

Transkript

1 Prostatacancer och Nationella vårdprogrammet Equalis användarmöte i Endokrinologi september 2015 Charlotte Becker

2 Inledning Bakgrund Nationella Riktlinjer Nationella Vårdprogrammet

3 Incidens och mortalitet I sverige ca 9000 nya fall /år. Median ålder vid diagnos :70 år (sjunkande) Vanligaste cancer formen hos män (35%). Mycket få fall hos de < 50 år. Ca 2500 män/år dör av PC. Median ålder 75 år.

4 Ålderstandardiserad incidens och mortalitet i Sverige

5 Ökning av PSA analyser (ex. Malmö)

6 Obduktion av män som dött av andra orsaker - Latent prostatcancer Män år: 10% Män år: 20% Män år: 30% Män år: 40% Män år: 50% Män > 80 år: 60% QuickTime och en TIFF (okomprimerat)-dekomprimerare krävs för att kunna se bilden.

7 PSA-nivå vid diagnos

8 Fördelning riskkategori

9 Behandling Radikal behandling (lokaliserade tumörer). Operation Strålbehandling Aktiv monitorering (konsekvens av införandet av PSA-diagnostik kommer in tidigare i naturalförloppet) Expektans (symtomstyrd där radikalitet inte kan förväntas). Palliativ (symtomlindrande behandling) Strålbehandling Mediciner -hormonell behandling

10 Prostatakirurgins historia 1904 HH Young första radikala prostatektomin (perianalt på John Hopkins) Operation Retropubisk op 1982 Patrik Walsh första nerve sparing 1992 Första titthålsop 2000 Binder första robotop

11 Dagens nintendokirurgi med operationsrobot nu 85% i USA! 60 min, kort inlärning, snabb mobilisering, mindre Blödningar, mindre smärta, lättare nerve-sparing

12 Biverkning av kurativt syftande behandlingar

13

14 Slutsatser För att förhindra ett dödsfall i PCa: bjuda in 293 män till screening diagnostisera 12 män PCa specifika mortalitet reduktion med nästan hälften efter 14 års screening Men risk för överdiagnos: betydande

15

16 Vad är nationella riktlinjer? Stöd vid fördelning av resurser Underlag för beslut om organisation Stöd vid beslut om behandling Kan bidra till lokala och regionala vårdprogram och rutiner

17 Nationella riktlinjer Så tas de fram och används Riktlinjerna tas fram i en stegvis process i samarbete med experter. Mottagarna väljer behandling, tar fram vårdprogram, förbättrar verksamheten och fördelar resurser med hjälp av riktlinjerna. Bildtext

18 Vad ingår inte (avseende PSA diagnostik) Befolkningsbaserad screening med blodprovet prostataspecifikt antigen (PSA) har utvärderats av Socialstyrelsens referensgrupp för screening och ingår därför inte i detta dokument. Frågan om åtgärdsgränser för PSA har diskuterats inom riktlinjearbetet, men eftersom den inte kan avgöras utifrån tillgänglig evidens omfattas den inte av riktlinjerna.

19 Beskrivning av typerna av rekommendationer? Rekommendation Rangordning 1 10 FoU Icke-göra Beskrivning Åtgärder som hälso- och sjukvården bör eller kan erbjuda. De rangordnade åtgärderna redovisas enligt prioriteringsskalan 1 10, där åtgärder med prioritering 1 har störst angelägenhetsgrad och 10 lägst. Åtgärder som hälso- och sjukvården inte bör utföra rutinmässigt, och endast inom ramen för forskning och utveckling. Socialstyrelsen vill med rekommendationerna stödja hälso- och sjukvården att noggrant utvärdera nya åtgärder innan de börjar användas. Åtgärder som hälso- och sjukvården inte bör utföra alls. Socialstyrelsen vill med rekommendationerna stödja hälsooch sjukvården att sluta använda ineffektiva metoder.

20 Prostatacancer - diagnosticering Screening med PSA-prov för män år minskar dödligheten i prostatacancer, men innebär också en omfattande överdiagnosticering och behandling av prostatacancer som inte skulle behöva behandlas. Nyttan av behandlingen måste ställas i relation till de negativa effekterna som försämrad sexuell funktion, urinläckage och ändtarmsbesvär.

21 Prostatacancer diagnosticering Hälso- och sjukvården bör erbjuda PSA-prov till män över 50 och med mer än 10 års förväntad kvarvarande livstid och som efterfrågar provtagning efter att ha tagit del av strukturerad information om för- och nackdelarna med PSA-prov. Motivering: Åtgärden ger förutsättningar för korrekt fortsatt handläggning. Åtgärden har jämförts med PSA-prov för män som inte fått sådan information.

22 Prostatacancer diagnosticering Hälso- och sjukvården bör endast inom ramen för forskning och utveckling erbjuda strukturerad information om för- och nackdelarna med PSA-prov med efterföljande organiserad och regelbunden provtagning på ett standardiserat sätt till män år utan symtom eller tecken på prostatacancer. Motivering: Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt.

23 Prostatacancer diagnosticering Hälso- och sjukvården bör inte erbjuda PSA-prov till män utan symtom eller tecken på prostatacancer som inte har tagit del av strukturerad information om föroch nackdelarna med PSA-prov. Motivering: Åtgärden ger inte någon patientnytta. Det råder konsensus om att åtgärden har en negativ effekt. Åtgärden har jämförts med PSA-prov för män som fått sådan information.

24 Prostatacancer diagnosticering Tillstånd: Två eller fler förstagradssläktingar med prostatacancer eller mutation i BRCA2-genen Åtgärd: Riktad hälsoundersökning med prostataspecifikt antigen (PSA) Motivering till rekommendation Avgörande för rekommendationen är att tillståndet har måttlig svårighetsgrad och att åtgärden ger förutsättningar för korrekt fortsatt handläggning.

25 Prostatacancer diagnosticering

26 Prostatacancer kurativ behandling Hälso- och sjukvården bör erbjuda radikal prostatektomi till personer med lokaliserad prostatacancer (T1 T2, M0, N0) med hög risk och över 10 års förväntad kvarvarande livstid. Motivering: Tillståndet har stor svårighetsgrad och åtgärden ger stor effekt. Åtgärd med kurativ potential som är likvärdig med doseskalerad strålbehandling (minst 78 Gy) för detta tillstånd.

27

28 Målsättning med Vårdprogrammet Ge en gemensam grund för handläggning av patienter och minska variationerna mellan olika landsting och sjukhus Nationell enighet i åtgärdsgränser för PSA Mer jämlik vård avseende de nya läkemedlen som kommit för kastrationsresistent prostatacancer

29 Evidensgradering NPV Vissa åtgärder finns med i 2014 års version av Socialstyrelsens nationella riktlinjer Evidensvärdering av övriga rekommendationer har gjorts enligt GRADE med skalan starkt ( ), måttligt ( ), begränsat ( ) och otillräckligt ( ) vetenskapligt underlag. I de fall en sådan värdering saknas så bygger värderingen på klinisk praxis. Vårdprogrammet baseras alltså inte på en fullständig vetenskaplig evidensanalys.

30 Kumulativ risk Ärftlig riskgrupp - definition Män med två eller fler fall av prostatacancer i den nära släkten (två bröder; far + bror, farbror eller farfar; bror + morbror eller morfar), varav någon diagnostiserats före 75 års ålder, samt män med konstaterad mutation i BRCA2. 0,5 Grönberg et al, Cancer ,4 0,3 0,2 0,1 Population Far PC Far PC <70 Far PC + 1 PC Far PC < PC Ålder Kumulativ risk för PCa vid hereditet

31 Uppföljning av ärftlig riskgrupp Riktad hälsokontroll fr års ålder

32 Övriga symptomfria män Ingen screening PSA-testning ska inte genomföras hos symtomfria män som inte tagit del av innehållet i Socialstyrelsens informationsskrift. Dessutom: < 50 år ej nödvändigt, förväntad livslängd < 10 år ej nödvändigt

33

34 Uppföljning hos symptomfria PSA < 1 µg/l hos män under 60 år: vart sjätte år Män över 60 år utan hereditet med PSA < 1 µg/l avråds från vidare PSA testning PSA 1-3 µg/l: vartannat år

35 När ska PSA tas! Palpatorisk misstanke på prostatacancer Progredierande skelettsmärtor Skelettmetastaser utan känd primärtumör Allmänna cancersymtom som trötthet, aptitlöshet, etc Makroskopisk hematuri (ska alltid föranleda remiss till urolog) Hematospermi hos män över 40 år (ska även utredas för infektion) Snabbt tilltagande vattenkastningsbesvär

36 Åldersspecifika åtgärdsgränser Syftet är att begränsa överdiagnostiken av kliniskt betydelselös prostatacancer Ökar specificiteten hos äldre Ökar sensitiviteten hos yngre OBS alltid två prov innan vidare utredning

37 Beslutsgräns för remiss till urolog (benignt palpationsfynd) Halverade åtgärdsgränser för patienter som Behandlas med 5-alphareduktashämmare

38 PSA-kvot Endast för urologer inför ställningstagande till biopsi vid benignt palpationsfynd. Dokumenterat värde finns i P-PSA intervallet 2 20 µg/l Inget gränsvärde kan anges

39 PSA efter kurativt syftande behandling För PSA-värden 0,09 µg/l bör svaret från laboratoriet vara < 0,1 µg/l Biokemiskt återfall definieras som två konsekutiva värden över 0,2 µg/l. Efter strålbehandling en ökning med mer än 2 µg/l från nadir

40 Nationella rekommendationer Nationella vårdprogramsgruppen ställt brev till EQUALIS och Svensk förening för klinisk kemi och om gemensamma åtgärdsgränser. EQUALIS och SFKK har ställt sig bakom förslaget. Utarbetande av rekommendation pågår

41 /A PSA ug/l Metodskillnader PSA, mars 2013 PSA 3,5 3,4 3,3 Abbott Architect Beckman Coulter UniCel DxI 800 Roche Elecsys & cobas e411 3,2 Roche Modular E & cobas e601 Siemens Advia Centaur 3,1 3 2,9 2, /B PSA ug/l

42 Analytisk variation (CV% mars 2013)

43 2015:04/A Metodskillnader PSA, aug 2015 P-PSA Rapportgrupper 4 3,8 3,6 Annan Roche Modular E & cobas e601 Siemens Advia Centaur 3,4 3,2 3 2,8 2,6 2, :04/B

44