Prostatascreening. Ove Andrén

Transkript

1 Prostatascreening Ove Andrén Verksamhetschef, Professor Urologkliniken Universitetssjukhuset Örebro Ordförande Nationella Vårdprogramsgruppen för prostatacancer 1

2 Definition av screening Systematisk undersökning för att identifiera personer med ett tillstånd som innebär hög risk för framtida ohälsa. Masscreening, organiserad eller spontan (opportunistisk) Screening av specifika grupper

3 Hypoteser för nyttan av screening Sjukdomen upptäcks och elimineras i sina förstadier (ex tjocktarmspolyper) Sjukdomen genomgår presymtomatiskt förlopp (ex mammografi)

4 Screeningtester som finns idag Blodprover Röntgenundersökningar Ultraljudsundersökningar Endoskopier Cellprover Hörseltester Blodtryckskontroller m.fl

5 Vad finns det för frågeställningar runt screening? Hur stor andel av sjukvårdskostnaderna? Vad skall man screena? Vilka underlag bör finnas? Är det bättre med primär prevention?

6 Problem och frågeställningar runt screening

7 Selektionsbias Till exempel att högriskpatienter inte deltar eller att fler hälsomedvetna personer deltar

8 Lead time bias Vi upptäcker tumören tidigare och patienten lever därför längre med sjukdomen, men dödligheten minskar inte. Ger intryck av förlängd överlevnad. Tumören uppstår Tidig upptäckt Klinisk upptäckt Död leadtime 8

9 Length time bias Snabbväxande tumörer har högre sannolikhet att nå symtomatiskt kliniskt stadium mellan screening- tillfällena än långsamt växande tumörer. Överrepresentation av långsamt växande tumörer vid screeningundersökningar Extremfall utgörs av latenta tumörer som ej tillväxer

10 Opportunistisk screening Vid randomiserade studier kan det kontaminera kontroll- gruppen och nyttan av screening underskattas

11 Compliance till screening Kvinnor mer än män Kostnad för undersökningen är negativ Behov av egen tidsbokning negativ Bemötandet viktigt

12 Etik Individen söker ej vården Frivilligt deltagande Viktigt med bra information Positiv effekt av screening NNT (Number Needed to Treat) Screeningmetoden ofarlig eller medför liten risk jämfört med nyttan. NNH (Number Needed to Harm)

13 Hälsoekonomi Kronor per räddat liv Kronor per vunnet levnadsår Kostnad per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår (QUALY) Kan användas för resursfördelning mellan tidig upptäckt, prevention och klinisk behandling

14 Socialstyrelsens Nationella screeningmodell kriterier för att värdera en screeningmetod (De är grundade på de 10 kriterierna som togs fram av WHO 1968)

15 1. Tillståndet ska vara ett viktigt hälsoproblem. 2. Naturalförloppet ska vara känt. 3. Symtomfri fas som går att upptäcka. 4. Det finns en lämplig testmetod 5. Det ska finnas åtgärder som ger bättre effekt i tidigt skede än vid klinisk upptäckt. 6. Screeningprogramet ska minska dödligheten, sjukligheten och funktionsnedsättning som är förknippat till tillståndet. 7. Testmetod och fortsatt utredning ska accepteras av avsedd population. 8. Åtgärder vid tillståndet ska vara klarlagda och accepteras av avsedd population. 9. Hälsovinsterna ska överväga de negativa effekterna av screeningprogrammet. 10. Screeningprogrammet ska vara godtagbart ur ett etiskt perspektiv. 11. Screeningprogrammets kostnadseffektivitet ska ha värderats och bedömts vara rimligt i förhållande till behovet. 12. Information om deltagande i screening ska ha värderats. 13. Organisatoriska aspekter som är relevanta för ett nationellt likvärdigt screeningprogram ska ha klarlagts. 14. Screeningprogrammets resursbehov och genomförbarhet ska ha värderats. 15. Det skall finnas en plan för utvärdering av screeningprogrammets effekter

16 Kriterier för Socialstyrelsens Nationella screeningmodell Tillståndet ska vara ett viktigt hälsoproblem

17 Prostatacancer Den vanligaste cancerformen i Sverige nya fall per år 2500 dör årligen av sjukdomen, vilket gör den till en av de vanligaste dödsorsakerna i cancer i Sverige

18 Incidens och död i prostatacancer Fall per Döda per

19 Kriterier för Socialstyrelsens Nationella screeningmodell Naturalförloppet ska vara känt

20

21 Överlevnad hos 223 män med lokaliserad prostatacancer

22 Överlevnad hos olika riskgrupper Lågrisk: T1 T2a, Gleasonsumma 6 och PSA < 10 µg/l som inte uppfyller kriterierna för mycket låg risk Mindre än 10% risk att dö i prostatacancer inom 15 år Mellanrisk: T2b och/eller Gleasonsumma 7 och/eller PSA 10 19,9 µg/l 20 % risk att dö av prostatacancer inom 15 år Högrisk: T2c T3 och/eller Gleasonsumma 8 10 eller utbredd växt av Gleasonsumma = 7 i mer än hälften av samtliga biopsikolvar, och/eller PSA 20 µg/l % risk att dö i prostatacancer inom 5 år

23 När dör prostatacancerpatienter?

24 Kriterier för Socialstyrelsens Nationella screeningmodell Symtomfri fas som går att upptäcka

25 Latent prostatacancer Vid obduktion av män som dött av andra orsaker påvisas en liten prostatacancer hos Män år: 10% Män år: 20% Män år: 30% Män år: 40% Män år: 50% Män över 80 år: 60% 25

26 Kriterier för Socialstyrelsens Nationella screeningmodell Det ska finnas lämplig testmetod

27 PSA PSA = Prostata specifikt antigen Ej tumörspecifikt men organspecifikt Förhöjda nivåer vid godartad förstoring inflammation, tumör mm Förhöjt PSA värde = bör utredas 27

28 LÄKARTIDNINGEN Bra- men inte tillräckligt bra: PSA-testet håller inte för screening

29 Kriterier för Socialstyrelsens Nationella screeningmodell Det ska finnas åtgärder som ger bättre effekt i tidigt skede än vid klinisk upptäckt

30 Behandlingsalternativ vid lokaliserad prostatacancer Radikal prostatektomi Strålbehandling (Extern/Brachy) Aktiv monitorering Expektans 30

31 SPCG4 - skandinavisk studie - utvärdera effekten av prostatacancerkirurgi (senast utvärderad 2014)

32

33 Kriterier för Socialstyrelsens Nationella screeningmodell Screeningprogrammet ska minska dödlighet, sjuklighet och funktionsnedsättning som är förknippat med tillståndet

34 Två randomiserade screeningstudier (publicerades 2009) 34

35 Europeiska screeningstudien Startade i början av 90-talet Ger PSA-screening sänkt prostatacancerdödlighet? deltagare år från sju länder (PSA vart fjärde år) Varav från Göteborg (PSA vartannat år) 35

36 Europeiska screeningstudien Incidens prostatacancer - 8,3 procent i screeninggruppen - 4,8 procent i kontrollgruppen Antal döda i prostatacancer efter nio år i screeninggruppen i kontrollgruppen 36

37 Europeiska screeningstudien 1410 män måste screenas för att förhindra att en avlider av prostatacancer 48 män med prostatacancer måste behandlas för att förhindra att en avlider av prostatacancer 37

38 ERSPC med längre uppföljning Av män i års ålder som inte inbjöds dog 9/1000 av prostatacancer inom 14 år. Bara 5/1000 av de som testades regelbundet. 50/1000 fick diagnosen och behandlades och skulle troligen aldrig ha progredierat i sin sjukdom. Ej årliga tester utan 2-6 år mellan proven beroende på PSA-värdet

39 Göteborgdelen - ERSPC Omfattande män, PSA-testade vartannat år och medn en uppföljningstid på 16 år. 60 döda i Prca i PSA-gruppen 98 döda i Prca i kontrollgruppen 147 PSA-screenade räddade 1 39

40 Kriterier för Socialstyrelsens Nationella screeningmodell Testmetod och fortsatt utredning ska accepteras av avsedd population

41 Komplikationer vid prostatabiopsier % får söka akut efter prostatabiopsier: Vanligast makrohematuri, urinretention och infektion. 1-2 % får sepsis. Det finns en viss mortalitet om än ovanligt. Ciproxinresistensen ökar

42 Kriterier för Socialstyrelsens Nationella screeningmodell Åtgärder vid tillståndet ska vara klarlagda och accepteras av avsedd population

43 Biverkningar av prostatacancerbehandling 20-21% rapporterade någon form av inkontinens 70-75% hade erektionsbesvär

44 Kriterier för Socialstyrelsens Nationella screeningmodell Hälsovinsterna ska överväga de negativa effekterna av screeningprogrammet

45 En cancerdiagnos påverkar den egna psykiska och fysiska hälsan, men också anhörigas

46 Kriterier för Socialstyrelsens Nationella screeningmodell Screeningprogrammet ska vara godtagbart ur ett etiskt perspektiv

47 En cancerdiagnos påverkar den egna psykiska och fysiska hälsan, men också anhörigas

48 Kriterier för Socialstyrelsens Nationella screeningmodell Screeningprogrammets kostnadseffektivitet ska ha värderats och bedömts vara rimliga i förhållande till behovet

49 Kriterier för Socialstyrelsens Nationella screeningmodell Information om deltagande i screeningprogrammet ska ha värderats

50 Kriterier för Socialstyrelsens Nationella screeningmodell Organisatoriska aspekter som är relevanta för ett nationellt likvärdigt screeningprogram ska ha klarlagts

51 Kriterier för Socialstyrelsens Nationella screeningmodell Screeningprogrammets resursbehov och genomförbarhet ska ha värderats I dag saknas det mer än 100 urologer i Sverige

52 Kriterier för Socialstyrelsens Nationella screeningmodell Det ska finnas en plan för utvärdering av screeningprogrammets effekter

53 Socialstyrelsens beslut om prostatacancerscreening 2014 Nationella riktlinjer Prostatacancersjukvård Screening med PSA för män år: NEJ i juni 2014 Minst lika effektivt som screening för bröst- & kolorektalcancer De negativa effekterna är mer omfattande P9a. PSA-testning efter information om för- och nackdelar: Prio 4 P9b. PSA-testning utan information om för- och nackdelar: Icke göra P7. Tillstånd: Man år, utan symtom på prostatacancer Åtgärd: Aktiv skriftlig information om tänkbara för- och nackdelar med test för prostataspecifikt antigen (PSA), organiserad regelbunden testning enligt algoritm för dem som därefter så önskar: FoU 53

54 Vad är STHLM3 och vilken nytta kan det ha? Plasmaproteiner: PSA, Fritt PSA, intakt PSA, hk2, MSMB, MIC1 Klinik: Ålder, Ärftlighet, Tidigare biopsier, Tidigare prostatundersökning. Ärftligagenfaktorer: 232 SNP (gen mutationer)

55 Vilken nytta kan testet STHLM3 ha? Antalet onödiga biopsier kan minskas med 32%. Kan hitta prostatacancer Gleason 7 i PSA intervallet 1-3. (Men inte samtidigt, antingen eller)

56

57 Vad är problemet med testet? 50 % av testets effekt ligger i PSA, fritt PSA och kliniska data som redan används. Endpoint i studien är att hitta Gleason 7, som i studien anges som högriskcancer. Säger inget om patienten kommer att dö i prostatacancer eller ej.

58 Göteborg 2-studien -screening med MR

59 Tack för uppmärksamheten! Frågestund