Screening för kolorektalcancer i Stockholm och på Gotland. Sven Törnberg Överläkare, docent

Transkript

1 Screening för kolorektalcancer i Stockholm och på Gotland Sven Törnberg Överläkare, docent

2 EFFEKT! - Vilken effekt? - Hur mäter vi den? - När uppstår effekten och när kan vi mäta den? KOSTNAD! - Vad ingår i kostnad? - Hur får vi fram den? KOSTNADSEFFEKTIVITET! - Vilken kostnad per effekt bedömde vi det skulle bli? - Vad blev konsekvensen (i form av beslut)? - Vilken kostnad per effekt blev det i slutänden? - Vad blev konsekvensen?

3 Varför screening? Cancer är en dödlig sjukdom Tidig diagnos ökar möjligheten till bot och kan minska för tidig död Populationsbaserad, organiserad screening är en strategi med målet att minska cancerdödlighet

4 Omfattning av problemet INCIDENS MORTALITET Män Kvinnor Män Kvinnor Totalt Bröst* Kolorektal* CIS cervix* Invasiv cervixcancer* Prostata** Lunga** Ovarial** Malignt melanom** Pankreas** * = screening etablerad ** = screening diskuteras Cancer Incidence and mortality in Sweden 2014 Socialstyrelsen, 2015

5 WHO:s screeningkriterier från 1968 Vanlig sjd, allvarligt hälsoproblem Preklinisk (symtomfri) fas Test som kan hitta preklinisk sjukdom Behandling Accepterad av målgrupp Kostnadseffektivt

6 Olika vägar till tidigdiagnostik Organiserad och populationsbaserad screening - för invasiv sjd, t.ex. bröstcancer - för förstadium till cancer, t.ex. cervix - en gång i livet (koloskopiscreening for CRC) - upprepat och regelbundet (BC, cervix, CRC) Screening för risk (ärftlig cancer, riskbeteende) Screening av högriskgrupp, t.ex. lungcancer screening Opportunistisk testning (är inte screening, är inte ett landstingsåtagande) Klinisk tidigupptäckt (tidiga symtom) - Patient s delay - Doctor s delay - Organisational delay

7 Screening kontra hälsokontroll En medicinsk service i syfte att tillfredsställa individers önskan att få en hälsokontroll, eller en försäkran om att inte komma försent eller.. en aktiv screening (=sållning) av en definierad population med syfte att hitta en cancer i botbar fas

8 Hur lång är en screeningprocess? Processen är INTE begränsad till själva screeningtestet / screeningundersökningen Styrs av formuleringen i kallelsen och ska kunna besvara - Var det en cancer? - Var cancern upptäckt i tidig fas? Utredningssteg som besvarar frågan om det är en cancer och om den är tidigt upptäckt ingår! Processen avslutas med postoperativ vävnadsanalys.

9 Vilka drar nytta av screening? Drar ingen nytta Screeningupptäckta cancrar som hade överlevt sin cancerdiagnos även om de sökt p.g.a. symtom Screeningupptäckta cancrar som dör av kolorektalcancer Screeningupptäckta cancrar som aldrig hade fått diagnosen kolorektalcancer utan screeningprogrammet (överdiagnostik) Falskt positiva Falskt negativa Drar nytta Fall som skulle ha dött av kolorektalcancer om de inte blivit screeningupptäckta (i botbar fas). Dessa individer kommer aldrig att veta om det! (Sant negativa kommer att uppfatta att de drar nytta men det är inte syftet med screeningen)

10 Fallgropar Self selection bias: Individer med högre hälsomedvetenhet deltar I högre utsträckning. Gör det svårt att nå högriskgrupper och leder till lägre effekt. Lead time bias: Skenbart förlängd överlevnad. Length bias sampling: Lättare att hitta långsamväxande, mindre allvarliga cancrar Hur går det att veta att screening fungerar?

11 Nivå på evidens I: Flera RCT (randomiserade, kontrollerade studier) II: En RCT III: Prospektiva kohortstudier IV: Retrospektiva fall-kontrollstudier V: Fallserier: studier utan kontrollgrupper VI: Expertutlåtande Gradering av rekommendation A. intervention starkt rekommenderad B. intervention rekommenderad C. intervention kan övervägas men det finns osäkerhet om värdet D. intervention ej rekommenderad E. intervention starkt ej rekommenderad

12 Effekt i RCT kolorektalcancerscreening Fyra studier - UK (Nottingham) - USA (Minnesota) - Danmark (Fyn) - Sverige (Gtbg) Samtliga använt FOBT (Guaiac) Olika åldrar, olika intervall Metaanalys resulterat i bedömning: 16-20% mortalitetsreduktion i inbjuden grupp. Effekt ökar med hörsamhet EU recommendations 2008: Stockholm inför screening åå, 2 års intervall, Hemoccult 2009: UK study on sigmoidoscopy 2014: Socialstyrelsen rekommenderar screening med FIT års intervall SCREESCO: Svensk studie jmfr koloskopi och högkänslig FIT

13 Vem är ansvarig för ett screening program? För rekommendationer? För kvalitet? För resultat (effekt)? För budget?.i Stockholm har vi valt en centraliserad organisation med helhetsansvar

14 Centralt IT-stöd RCC - Regionalt cancercentrum Stockholm - Gotland Personuppgifter Provkit Analys (lab) Provtar ej <40 kvinnor <80 män Påminnelsebrev efter 8 veckor Svarsbrev normalt Nytt erbjudande om 2 år >40 kvinnor >80 män Inkomplett prov Omprov Utskick av nytt provkit Remiss till klinik koloskopi Normalt Nytt erbjudande om 2 år CANCER Polypvårdprogram

15 Vad har hänt i Stockholm sedan 2008? Gotland kom med 2009 Antal olika forskningsprojekt bl.a. rörande deltagande Bytt test från Hemoccult till FIT (oktober 2015) Olika känslighet (cut-off) för män och kvinnor Aktivt kvalitetsråd (ansvariga läkare från kemlab, endoskopiklinik, kirurgiklinik, patologi- och onkologklinik) Exempel på aktiva åtgärder från rådet: - Exkluderat vårdgivare som inte klarar ledtider - Incidenter på lab. (för hög positivitet) - Incidenter med Posten - Strålfors

16 SUCCESSIV ENROLLERING TILL SCREENING Införandeplan. European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis Evidensbaserade riktlinjer 1:a utgåvan, 2010 Födelseår Ålder x x x x x x x x x x x x x x x x 1949 x x x x 1950 x x x 1951 x x 1952 x x 1953 x 1954 x 1955 x

17 Födelseår Ålder Summa: Gotland

18 År Kostnader Pris Befolkningsdata, fil Antal inbjudna F-Hb kit 15, Förväntat antal analyser F-Hb analys (65 % av utskickde kit) Förväntat antal koloskopier Koloskopi Dataadministrativt system Porto: Utskick av test, förfrankerat inskick, svarsbrev 17, Övrig kallelseadministration Samordning och monitorering (1 sjksköt. + 1/2 läk) Lokaler (hyra, datorer, mm) Informationskampanj 546'+455'= 1001' '+15' Summa Oförutsedda merkostnader TOTALT inkl årlig kostnadsökning (3,5%) Kostnad för Gotland c:a 3%

19 Hur mäter vi effekt? Forskning: Jämföra dödlighet i grupp som inbjöds redan 2008 med de födelsekohorter som inbjöds först Detta kan tidigast göras när den grupp som kom med senast följts i 6-7 år (dvs omkring ) Surrogatmått = speglar effekt om de ligger på samma nivå som i studier som visat effekt. - Deltagarfrekvens - Positivitet - Stadiefördelning (jämför prevalensomgång och incidensomgång) Indikatorer i Sthlm har visat - Högt deltagande (internationell jämförelse) - Detektionsfrekvens inte så hög pga låg sensitivitet (Obs. speglar inte sämre effekt eftersom guaiac använts i studierna) - Stadiefördelning: fortfarande rätt stor andel höga stadier

20 Hur blev det med den beräknade kostnaden? Koloskopier har ökat från 3 000:- till 4 500: :- FIT test kostnad (provtagningsmaterial) är samma som beräknat. Analyskostnad har ökat med mer än 100% (från 27:-/individ till 63:-/individ) Beräkning av totalkostnad 2017 är c:a miljoner (från beräknat miljoner). Ska detta leda till någon åtgärd?

21

22 TACK!