Evidens-Baserad Medicin

Transkript

1 Evidens-Baserad Medicin What s in it for me? Veronica Milos Nymberg Specialist i allmänmedicin, PhD Susanna Calling Specialist i allmänmedicin, docent Veronica Milos Nymberg 2017

2 Dagens ämnen Vad är bra forskning? Vad är Evidens Baserad Medicin (EBM)? Hur tillämpar vi EBM? Praktiska övningar

3 Litteratursökning på 90 talet

4 Litteratursökning idag

5 Men hittar vi vad vi behöver?

6 Vad är bra forskning?

7 11 av 43 studier var sponsrade av tobaksindustrin

8 Ingen risk för AD Risk för AD 1,72 OR The available data indicate that smoking is a signifikant risk factor för AD.

9 Vi behöver lära oss vara kritiska

10

11 Dagens ämnen Vad är bra forskning? Vad är Evidens Baserad Medicin (EBM)? Hur tillämpar vi EBM? Praktiska övningar

12 Evidens-Baserad Medicin? Högkvalitativ forskning på POPULATIONER Siffror Beslut om INDIVIDER

13 Orsakssamband (kausalitet) Källa: Creative commons

14

15 Kausalitet (som inte kan förklaras av slumpen) 1) Konsekvent association, dvs att den är bevisad i många olika studier. 2) Sambandets styrka (studiedesign) 3) Dos-responssamband 4) Tidssekvens 5) Biologisk rimlighet 6) Experimentellt befästande av sambandet / reversibilitet.

16 Startsidan/ Nyheter Ät choklad vinn Nobelpris Ju högre kakaokonsumtion, desto fler Nobelpris per capita. Ju högre kakaokonsumtion, desto fler Nobelpris per capita. Schweiz toppar ligan följt av Sverige och Danmark. Någonstans i mitten hamnar USA, enligt nya rön publicerad i New England Journal of Medicine, en av världens mest ansedda vetenskapstidskrifter.

17 EBM-kärnan i kliniskt beslutsfattande Klinisk kontext EBM Bästa tillgängliga evidens Patienters värderingar, önskemål

18 Systematiska översikter Metaanalys Randomiserade kontrollerade studier Kohortstudier Fall-kontrollstudier Tvärsnittsstudier Fallrapporter

19 Fall rapporter

20 Fall-kontroll vs kohort studier Östrogen and the risk for coronary heart disease Retrospective studies Sjuka/ Exponerad grupp Prospektiva studier Rökning och lungcancer Selection bias Kontrollgrupp Lång tid

21 Fall-kontroll och kohortstudier Östrogen och risken för koronarsjukdom Retrospektiva studier Sjuk/ Exponerad grupp Prospektiva studier Rökning och lungcancer Selektionsbias Kontrollgrupp Lång tid

22 Systematiska översikter Metaanalys Randomiserade kontrollerade studier Observationsstudier Fallrapporter

23 Randomized Controlled Trials- RCT James Lind- skotsk marinläkare Delade in 12 sjömän med skörbjugg i sex grupper med två sjömän i varje grupp: cider vitriolelixir tandköttssirap havsvatten vinäger

24 Kohortstudie RCT

25 Svagheter med RCT Svårt att upptäcka: ovanliga biverkningar (rabdomyolys och statiner) långtidsbiverkningar (osteoporos och inhalationssteroider) oväntade biverkningar (narkolepsi och influensavaccin) etiska aspekter (läkemedel och graviditet) generaliserbarhet (svårt återskapa samma förhållanden)

26 Evidensbaserade guidelines Systematiska översikter Metaanalys Studiemetod?

27

28 Stommen i EBM - Systematiska översikter Noggrann process som följer ett protokoll Översikt över (alla) primärstudier, (publicerade och opublicerade) Innehåller en redogörelse för syften, material och metoder Har utförts i enlighet med en explicit, transparent och reproducerbar metod

29 Meta-analysen Frivillig del av den systematiska översikten Resultat av flera studier Systematisk översikt Meta-analys Samma utfallsmått och samma frågeställning Statistisk syntes Nyckelord: konfidensintervall, signifikans, forest plot

30 EBM i primärvården

31 EBM i primärvården VÅRDPROGRAM Ångest PATIENT Yrsel Ryggvärk Dyspné Nykturi

32 Nationellt kunskapsstöd och EBM Viktigt med evidens för att diagnostik och åtgärder är effektiva Ovanliga tillstånd ska inte handläggas i primärvården Överdiagnostik, undanträngningseffekter

33 Dagens ämnen Vad är forskning? Vad är Evidens Baserad Medicin (EBM)? Hur tillämpar vi EBM? Praktiska övningar

34 Steg 1 ASK Formulera en fråga Formulera en kliniskt fokuserad fråga i PICO-format P for Patient: I for Intervention: C for Comparison / Control: O for Outcome: För patienter med., som. om man. jämfört med att. för att uppnå/undvika 34

35 Praktisk övning

36 Du handleder en ST-läkare i allmänmedicin. Hon vill göra ett vetenskapligt arbete och börjar fundera på ifall lokal steroidinjektion är ett bättre behandlingsalternativ jämfört med NSAID peroralt hos artrospatienter. Du råder henne att börja med att leta upp evidens om ämnet och föreslår att leta upp en systematisk översikt. Vilken studiedesign skulle lämpa sig bäst för att besvara denna frågeställning? A. Prospektiv fall-kontrollstudie B. Retrospektiv registergranskning C. Randomiserad kontrollerad intervention D. Kvalitativ intervju

37 Steg 2 Acquire- Informationsökning EMBASE, CINAHL, m fl

38 Steg 3 - Kritisk granskning: HUR bra/farligt/effektivt är det? Hur SÄKER är du på det? GRADE

39 GRADE

40 Steg 3 Hjälpmedel för Kritisk granskning

41 Praktisk övning- granska en artikel

42 Forest plot Kontroll bäst Behandling bäst

43 Steg 4: implementering Forskings patienter Forskningsrapport Verkliga patienter

44 EBM=Kritiskt tänkande En artikel är oftast inte tillräckligt underlag. Flera, bra, jämförande studier, sammanställda av en oberoende instans. Osäkerhet avseende effekten är vanlig och måste bedömas Kan det vara slumpen? Slöseri med resurser? Onödig risk för patienten? Många studier saknar patientens perspektiv.

45 Vad bör du börja med när du ska arbeta evidensbaserat? A. Åka till Oxford på kurs B. Samla in vetenskapliga artiklar C. Definiera de frågeställningar du har

46 Att arbeta evidensbaserat innebär A. att läsa vetenskapliga artiklar när man ska lösa praktiska problem i vården B. att bara följa vårdprogram till punkt och pricka C. att söka efter bästa kunskapsunderlag och väga det mot egen erfarenhet och patientens uppfattning

47 Litteraturtips PubMed Clinical Query