Erica Schytt. Barnmorska Föreståndare för Centrum för klinisk forskning Dalarna Docent Karolinska Institutet Professor Høgskulen på Vestlandet

Transkript

1 Erica Schytt Barnmorska Föreståndare för Centrum för klinisk forskning Dalarna Docent Karolinska Institutet Professor Høgskulen på Vestlandet

2 Tänk er en enkätstudie I den bästa av världar. Alla i hela populationen ingår Alla förstår frågorna och vad forskaren menar med dem Alla skulle svara ärligt Inget bortfall på någon fråga Inget bortfall vid upprepade mätningar Den studien har ännu inte gjorts!

3 Begreppen bias och confounder ST-KURSEN 2018

4 Systematiska fel bias Behöver hanteras i design, genomförande, analys och skrivande Ger en avvikelse i samma riktning vid varje upprepade mätningar Validitet (mäter det man vill mäta) - frånvaro av systematiska fel

5 Slumpmässiga fel Om resultatet bygger på få observationer Stor risk att man får annat resultat om man upprepar försöket Frånvaro av slumpmässiga fel - hög reliabilitet (precisionen i mätningen)

6 Vanliga bias Urvalsfel (selection bias) alla ur populationen har inte samma chans att ingå i urvalet Mätfel (information bias) recall bias, reporting bias, mätinstrument som inte är validerade, felklassificering osv Bortfallsfel (attrition bias) om bortfallet av en viss grupp inte fullföljer deltagande Performance bias forskarens förväntningar påverkar, t ex vid undersökning/behandling/intervju Detection bias mäter effekter på olika sätt i grupperna Publication bias Forskare inte rapporterar alla resultat / tidskrifter inte publicerar artiklar med 0-resultat/oönskade resultat

7 Confounder - störfaktor Exponering Utfall Confounder Confounder: 1. Samband med exponeringen (men inte vara en konsekvens av exponeringen) 2. Samband med utfallet (men inte mediera mellan exponering och utfall)

8 Confounder - störfaktor Exponering Utfall Confounder Confounder: 1. Samband med exponeringen (men inte vara en konsekvens av exponeringen) 2. Samband med utfallet (men inte mediera mellan exponering och utfall)

9 Confounder - störfaktor Exponering Utfall Confounder Confounder: 1. Samband med exponeringen (men inte vara en konsekvens av exponeringen) 2. Samband med utfallet (men inte mediera mellan exponering och utfall)

10 Hur hantera confounders? Till exempel Justera för i analys (ex multivariable regressionsanalys) Controlled for Adjusted for Randomisera

11 Randomised Controlled Trial RCT

12 Genomfördes någon intervention? Ja Experimentell studie Nej Observationsstudie Slumpmässig fördelning? Kontrollgrupp? Ja Nej Ja Nej Randomiserad kontrollerad studie Ickerandomiserad (o)kontrollerad studie Analytisk studie Tidsriktning? Kohortstudie Fallkontrollstudie Tvärsnittsstudie Deskriptiv studie Kvalitativ studie

13 Varför guldkant på den? Liten risk för bias Den design där man kan tala om effekt/kausalitet/orsak-samband! Men Dyrt, tar lång tid Etisk problematik Sker i laboratorium vad händer i verkligheten? Generaliserbarhet Implementering Kan behövas implementeringsstudier med processutvärdering för att förstå vad som händer. Eller vad som inte händer. Intervention Population Urval Effekt Kontroll

14 Definition - Randomiserad kontrollerad studie Ett kvantitativt, jämförande, kontrollerat experiment där forskaren studerar effekten av en eller flera interventioner på en serie individer (urval) som utsätts för dessa på ett slumpmässigt sätt

15 Två typer av RCT 1. Explanatoriska funkar det under ideala förhållanden? Strikta betingelser (t ex läkemedelsprövningar Fas I-IV) Snävt urval Sämre generaliserbarhet Fördjupad vetenskaplig kunskap 2. Pragmatiska RCT studier fungerar det i praktiken? Genomförs i en vanlig vårdmiljö och under vanliga vårdförhållanden Representativt urval Högre generaliserbarhet Val av behandling

16 Population och urval pragmatiska RCT 1. Strävan efter representativt för populationen 2. Relevanta inklusions- och exklusionskriterier

17 Randomisering Minskar risken för allvarlig obalans mellan undersökningsgrupperna i kända och okända men viktiga faktorer som kan påverka de effektmått man vill studera Hur: Mynt, tärning, datorgenererad lottning

18 Intervention En väldefinierad exponering Ett experiment/kliniskt försök som forskaren utsätter försökspersoner för: en behandling, metod, vårdrutin, vårdform, ett samtal

19 Kontrollerad Val av kontrollgrupp Definition av kontrollgrupp Kontroll av behandlingen i kontrollgruppen precis lika viktig som i interventionsgruppen

20 Intervention Manuell akupunktur (MA) Elektro-akupunktur (EA) 3 bilaterala distala punkter, 4-8 bilaterala lokala punkter (13-21 nålar) De Qi/10 min Elektrisk stimulering 8 lokala nålar Högfrekvent Standardbehandling (SB) Annan obstetrisk smärtlindring Ingen akupunktur 40 minuters akupunkturbehandling Annan obstetrisk smärtlindring

21 Blindad studie Förhindra att förväntningar påverkar behandlingsresultatet Single blind trials - deltagaren Double blind trials deltagaren + behandlaren Triple blind deltagaren + behandlaren + forskaren som analyserar Ibland omöjlig

22 Poweranalys För att kunna visa på kliniskt relevanta skillnader som faktiskt finns Av etiska skäl inte utsätta fler människor än nödvändigt för obehag/besvär Bygger på antaganden utifrån litteraturen bestämt vad som är kliniskt relevanta skillnader

23 Utfallsmått Vilka utfallsmått är lämpliga for att bedöma effekten av en åtgärd? Bestäm Ett primärt utfallsmått, kanske två, för poweranalysen Flera sekundära (Ingen poweranalys)

24 VAS primärt utfallsmått Hur ont hade du under den senaste värken? Ingen smärta Värsta tänkbara smärta Akupunktur som smärtlindring under förlossning

25 Effekt på smärtintensiteten Primärt utfall Ingen skillnad mellan grupperna VAS: MA 66,4, EA 68,5, SB 69,0 SC vs MA: mean difference 2,6 95 % CI -1,7 till 6,9 SC vs EA: mean difference 0,6 95%CI -3,6 till 4,8

26 Epiduralanvändning Sekundärt utfall! Manuell akupunktur 61 % El-akupunktur 46 % Standardbehandling 70 % EA vs SC: OR 0,35 CI 95% 0,19-0,67

27 Analys av data Hur blev det? Bortfall? Rätt behandling? Intention-to-treat (ITT) analysis Per Protocol, On treatment analysis

28 Kvalitet i RCT CONSORT riktlinjer för rapportering av RCT. En kokbok för RCT ClinicalTrials.gov anmälan av studiedesign inkl utfallsmått innan rekrytering startar

29 Lycka till!