What is evidence? Real life studier vs RCT. Real life studier vs RCT Falun februari 2017 Karin Lisspers. RCT-studier - patienter i verkligheten

Transkript

1 Real life studier vs RCT Falun 20 februari 2017 What is evidence? RCT-studier - patienter i verkligheten 1

2 Astma Herland K, et al. Respiratory Medicine (2005) 99, Real-life studier jämfört RCTstudier How representative are clinical study patients with asthma or COPD for a larger real life population of patients with obstructive lung disease? Herland et al. Respiratory Med 2005; 99, Hur och var görs RCT-studier idag Andel patienter Studiepopulation Lindrigare sjukdom Primärvård Svårare sjukdom Sjukhus 2

3 Hur och var görs RCT-studier idag Andel patienter Studiepopulation Lindrigare sjukdom Primärvård Svårare sjukdom Sjukhus RCT -randomised controlled trial Oftast experimentell Testar effekten av en behandling Inklusions- och exklusionskriterier Varje möjlig deltagare randomiseras till en grupp ex behandlingsgrupp o kontrollgrupp Alla deltagare i en grupp får samma intervention Deltagarna följs kontrollerat över en i förväg bestämd tid 3

4 RCTskillnaden efficacy och effektivness Efficacy om och hur en behandling fungerar hos dem som får den i sin helhet studiedeltagare som noggrant följer föreskrifterna -compliance oftast explanatoriska Effectiveness om och hur bra en intervention fungerar hos dem som blivit ombedda att ta emot den oftast pragmatiska med vida inklusionskriterier utvärderar hur interventioner som har bevisad efficacy fungerar under vanliga sjukvårdsbetingelser Vad är problemen idag? Hur och var görs studier idag? Studier gör på selektiva patientgrupper Studier görs inte i primärvården RCT-studier med många exklusionskriterier och smala inklusionskriterier Olika grupper exkluderas Äldre De med annan allvarlig sjukdom Fördelar RCT Hög intern validitet Ger svar på effekten av interventioner Rankas högst vad gäller vetenskaplig evidens Resultaten kan kombineras i systematiska metaanalyser som ligger till grund för evidence-based medicine. 4

5 Nackdelar RCT Bristande extern validitetgeneraliserbarhet För långt från vårdens vardag Begränsat användningsområde ex ej lämpligt för att studera en sjukdoms naturliga förlopp Real life studier Studerar verkligheten Alla typer av patienter inkluderas Inga exklusionskriterier Slumpvist urval Real-life studier jämfört RCTstudier Fördelar/styrkor mindre selektion av studiepopulationen färre etiska problem variationen i vården inkluderas mäta effekten av en intervention i reallife Nackdelar/svagheter association, ej kausalitet kontrollerar ej för confounding 5

6 Real life resp RCT Mindre resurser Real life Mer resurser RCT Inga inklusionsbegränsningar Mindre problem selektion Svårare bedöma kausalitet Låg intern validitet Hög extern validitet Mer komplicerad statistik Strikt selekterad population Mer problem med selektion Enklare bedöma kausalitet Hög intern validitet Låg extern validitet Enklare statistik Alla exponeringar och behandling kan studieras Begränsat antal exponering och behandlingar som kan studeras Läkemedelsstudierfrån idé till produkt Kunskap om läkemedlet Pre-kliniska Kliniska studier Reg.ansökan Ganska god Kemi Djur- Fas I Fas II Fas III Fas IIIb Fas IV studier Ingen Tid år Fas 1 Studera medlets säkerhet, farmakokinetik och farmakologiska effekt. Kliniskt-farmakologiska studier på ett begränsat antal friska, frivilliga försökspersoner. Dos-effekt och dosdurationssamband relateras till medlets plasmakoncentration. 6

7 Fas 2 Kliniskt-farmakologiska studier på ett begränsat antal patienter med den aktuella sjukdomen. Studera om medlet har önskad effekt, tolerabilitet, säkerhet och fastställa terapeutiskt dos-område. Fas 3 Syftet att kliniskt dokumentera läkemedlets effekt, tolerabilitet och säkerhet i jämförelse med andra läkemedel (och ev. placebo) med sikte på registrering. Utvidgade kliniska studier på patienter med aktuell sjukdom. Fas 4 Kliniska studier på registrerat läkemedel och indikation. Syftet är att få utökad och systematiserad kunskap om läkemedlets effekter och biverkningsmönster/frekvens. Speciella frågeställningar kan också studeras. 7

8 Price D et al. N Engl J Med 2011;364: Study design PATHOS Studie design Retrospektiv observationsstudie Journaldata från vårdcentraler sammankopplades med registerdata 76 vårdcentraler Representativt urval 8% av befolkningen, innevånare KOL diagnos Index datum = 1:a datum KOL diagnos Uppföljning = från index till december 2009, emigration eller död 8

9 Datainsamling Journaldata Uppsala Universitet SCBs register Dödsorsaksregistret Läkemedelsregistret Slutenvårdsregistret Öppenvårdsregistret Propensity score matchning Propensity score matchning för att göra populationer jämförbara Variabler från 2 år före index datum inkluderades i matchningen Ålder, kön, medicinering, komorbiditeter, sjukhusinläggningar på grund av exacerbationer, någon kardiovaskulär orsak och astma Matchningen resulterade i två jämförbara patientkohorter från vårdcentraler med ochutanastma/kol mottagning 8,202 patienter per vårdcentralstyp Lisspers et al. Eur Respir J 2013; 42: Suppl. 57. (Abstract ERS 2013) Exacerbationer/sjukhusinläggningar Vårdcentraler med och utan astma/kol mottagning Difference Exacerbations 0,71 0,98 27% Antibiotics 0,38 0,52 26% Oral steroids 0,81 0,82 1% Emergency room visits 0,18 0,26 32% Number of hospitalizations 0,36 0,58 37% 0,00 0,20 0,40 0,60 0,80 1,00 1,20 Yearly rate Centers without asthma/copd nurse Centers with asthma/copd nurse 9

10 Pneumonier i KOL-populationen Pneumonia events (n) in propensity matched COPD patients, per 100 patient/year BUD/FOR (n=2734) or FLU/SAL (n=2734) Increase in FLU/SAL 73% p< % p<0.001 Adjusted yearly pneumonia event rates compared using Poisson regression analysis. P<0.001 for all. CI, confidence intervals; BUD/FOR, budesonide/formoterol; FLU/SAL, fluticasone/salmeterol Janson et al. Accepted for publication in BMJ, Manuscript ID BMJ R2BMJ Evidence base: hierarchy continuum Contemporary View Traditional View Evidence continuum complementary study designs RCTs RCTs Pragmatic Observational trials studies Pragmatic studies Arguments about the importance of each are an unnecessary distraction. Hierarchies of evidence should be replaced by accepting indeed embracing a diversity of approaches. Observational studies Sir Michael Rawlins, Head of NICE, Lancet