Arbetsdokument Nationella riktlinjer

Transkript

1 Arbetsdokument Nationella riktlinjer Sammanfattning för raden Radnummer: C127a Godkänd för prioritering: Uppdaterad: Rad C127a Tillstånd/ Åtgärd Nyinsättning av antikoagulantia inför planerad elkonvertering vid förmaksflimmer utan annan riskfaktor Tillståndets svårighetsgrad Låg till måttlig risk för förtida död. Måttlig till hög risk för permanent skada. Litet behov av symtomlindring. Liten påverkan på livskvalitet. Effekt av åtgärd Likvärdig risk för stroke eller systemisk embolism jämfört med warfarin Likvärdig risk för allvarlig blödning jämfört med warfarin Evidens för effekt Mycket låg evidensstyrka Mycket låg evidensstyrka Ej bedömbar Kostnadseffektivitet Hälsoekonomisk evidens Rekommendation Dabigatran som alternativ till warfarin Sida 1 av 8

2 Underlag för publicering Beskrivning av tillstånd och åtgärd Tillstånd: Permanent eller persisterande förmaksflimmer. Åtgärd: Profylaktisk behandling med trombinhämmaren dabigatran inför el-konvertering för att skydda mot stroke eller systemisk embolism. Hur allvarligt är tillståndet? Låg till måttlig risk för förtida död. Måttlig till hög risk för permanent skada. Litet behov av symtomlindring. Liten påverkan på livskvalitet. Stroke innebär ofta mycket stor svårighetsgrad; 20 procent avlider under första 3 månaderna och mer än hälften av överlevande blir funktionsberoende av andra på lång sikt. Vilka studier ingår i granskningen? Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) identifierade en studie med PROBE (prospektive randomiserad open-label blindad endpoint) design i en Alert-rapport från 2011 [Dabigatran som strokeprofylax vid förmaksflimmer]; RE-LY (Randomised Evaluation of Long-term Anticoagulation Therapy). En post-hoc analys av patienter som el-konverterades 1 ingår i denna granskning. Dessa patienter ingick i RE-LY-studien (Randomised Evaluation of Long-term Anticoagulation Therapy) 2, 3. I en post-hoc analys 1 studerades patienter som ingick i RE-LY-studien som el-konverterades. El-konvertering på randomiserade patienter i RE-LY-studien var tillåtet till skillnad från planerad förmaksflimmer-kirurgi. Totalt utfördes 1983 el-konverteringar på 1270 patienter som var jämt fördelade mellan behandlingsgrupperna dabigatran 110-mg x 2, 150-mg x 2 och warfarin. Transesofagal ekokardiografi utfördes inom dessa behandlings-grupper på 25,5 procent, 24,1 procent och 13,3 procent av el-konverterings-patienterna varvid man fann tecken på tromber i vänster förmak hos 1,8 procent, 1,2 procent och 1,1 procent av dessa. Vilken effekt har åtgärden? Slutsats Hos patienter med förmaksflimmer och ytterligare ökad strokerisk som genomgick elkonvertering resulterade peroral behandling med trombinhämmaren dabigatran i doserna 110-mg x 2 och 150-mg x 2 jämfört med warfarin i likvärdig risk för stroke eller systemisk embolism (0,77 procent dabigatran 110-mg x 2 vs 0,60 procent warfarin; relativ risk relativ risk 1,28, konfidensintervall* 0,35 4,76, p=0,71; 0,40 procent i dabigatran 150-mg x 2 gruppen, relativ risk 0,49; konfidensintervall 0,09 2,69, p=0,40) likvärdig risk för allvarlig blödning (1,7 procent dabigatran 110-mg x 2 behandlade vs 0,6 procent warfarin-behandlade, p=0,06 och 0,6 procent dabigatran 150-mg x 2 behandlade, p=0,99). *95%-igt konfidensintervall om inget annat anges. Stroke och systemisk embolism inom 30 dagar efter utförd el-konvertering sågs hos 4 patienter (0,60 procent) behandlade med warfarin jämfört med 5 patienter (0,77 procent) i 110-mg dabigatran x 2 gruppen (relativ risk 1,28, konfidensintervall 0,35 4,76, p=0,71) och 2 patien- Sida 2 av 8

3 ter (0,40 procent) i 150-mg dabigatran x 2 gruppen (relativ risk 0,49; konfidensintervall 0,09 2,69, p=0,40). Allvarlig blödning sågs hos 0,6 procent hos warfarinbehandlade och 1,7 procent dabigatran 110-mg x 2 behandlade (p=0,06) och 0,6 procent dabigatran 150-mg x 2 behandlade (p=0,99). *95%-igt konfidensintervall om inget annat anges. Hälsoekonomisk bedömning Kostnadseffektiviteten för dabigatran jämfört med warfarin givet till patienter med förmaksflimmer och inför konvertering kan inte bedömas. Sida 3 av 8

4 Verktyg för raden Metod för litteratursökning (sökta databaser, funna studier, granskningsmall) Litteratursökning genomförd av SBU i arbetet med Alertrapport för nya antikoagulantia. Författare År, ref Land Studieupplägg (studiedesign, PICO) Studie-grupper (antal patienter) Resultat Studiekvalitet Nagarakanti et al, 2011 RCT (non-inferiority) Patienter med förmaksflimmer och ökad risk för stroke I1: Dabigatran 110 mg x 2 per dag I2: Dabigatran 150 mg x 2 per dag K: Warfarin 2 års uppföljning (median) Primärt effektmått: stroke eller systemisk embolisering. Allvarlig blödning var primärt säkerhetsmått Post-hoc analys i RELY av patienter som elkonverterades I1: 647 av 6015 patienter (11%) I2: 672 av 6076 patienter (11%) K: 664 av 6022 patienter (11%) Stroke eller systemisk embolisering I1: 5 (0,77%) I2: 2 (0,30%) K: 4 (0,60%) RR (95% KI) I1: 1,28 (0,35-4,76) I2: 0,49 (0,09-2,69) Allvarlig blödning I1: 11 (1,70%) I2: 4 (0,60%) K: 4 (0,60%) Hög studiekvalitet Mulitcenterstudie med 951 deltagande centra från 44 länder. Patienter randomiserades till I1 eller I2 med dubbelblindat upplägg, eller till öppen behandling med warfarin doserat utifrån månatliga kontroller av INR-värdet (mål 2 3). Medel-TIR i warfaringruppen var 64 procent. Medelålder var 71 år, medelvärde på CHADS 2 - skalan var 2,1. RR (95% KI) I1: 2,82 (0,90-8,82) I2: 0,99 (0,25-3,93) Relativt hög andel patienter hade samtidig behandling med ASA (40% vid baseline, ca 20% vid uppföljning, alla grupper). Hur många warfarinpater har samtidigt ASA i svensk rutinsjukv? Resultatanalys enligt ITT, PP-analys ej Sida 4 av 8

5 redovisad Sponsrad av Boehringer Ingelheim Otillräcklig beskrivning av skäl för studieavbrott och hur patienter som avbrutit studien har följts upp. Verifiering av vissa outcome Summering av utfall från inkluderade studier Effektmått Antal deltagare (antal studier) Utfall/risk i kontrollgruppen Absolut effekt/risk (K I) Relativ effekt/- riskreduktion ( (K I) / K ) Evidensstyrka (Hämtas från efterföljande formulär för att sammanställa evidensstyrka) A - Stroke eller systemisk embolism 1983 patienter (1 RCT) 0,60% D110: RR 1,28 (0,35-4,76) D150: RR 0,49 (0,09-2,69) ++ Post-hoc analys, få händelser B - Allvarlig blödning 1983 patienter (1 RCT) 0,60% D110: RR 1,70 D150: 0,60% ++ Post-hoc analys, få händelser Sida 5 av 8

6 Evidensgradering enligt GRADE (Kopiera denna tabell till önskat antal så att det finns en tabell per effektmått) Effektmåttet: Stroke eller systemisk embolism Antal Antal studier 1 Post-hoc analys av RE-LY Antal personer % av patienter i RE-LY Är studierna sammanfattade i SÖ Studiedesign Studiekvalitet Överförbarhet Överensstämmelse Oprecisa data Publikationsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Övriga kommentarer Effektstorlek Övriga kommentarer Utgångsvärde RCT (++++) ++++ Observationsstudie (++) Ange ev. avdrag Inga begränsningar (ej avdrag) Vissa begränsningar (eventuellt avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) -1 Mycket allvarliga begränsningar (-2) Ingen osäkerhet (ej avdrag) - Viss osäkerhet (eventuellt avdrag) Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Inga problem (ej avdrag) - Viss heterogenitet (eventuellt avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) Inga problem (ej avdrag) Vissa problem (eventuellt avdrag) Oprecisa data (-1) -1 Inga problem (ej avdrag) - Vissa problem (eventuellt avdrag) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) Ej relevant Stor effekt (RR< 0,5 > 2) Mycket stor effekt (RR< 0,2 > 5) Ange ev. uppgradering Post-hoc analys av 11% av studiepopulationen Få händelser Summering av evidensstyrka Sida 6 av 8 Låg (++) evidensstyrka

7 Effektmåttet: Allvarlig blödning Antal Antal studier 1 Post-hoc analys av RE-LY Antal personer % av patienter i RE-LY Är studierna sammanfattade i SÖ Studiedesign Studiekvalitet Överförbarhet Överensstämmelse Oprecisa data Publikationsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Övriga kommentarer Effektstorlek Övriga kommentarer Summering av evidensstyrka Utgångsvärde RCT (++++) ++++ Observationsstudie (++) Ange ev. avdrag Inga begränsningar (ej avdrag) Vissa begränsningar (eventuellt avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) -1 Mycket allvarliga begränsningar (-2) Ingen osäkerhet (ej avdrag) - Viss osäkerhet (eventuellt avdrag) Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Inga problem (ej avdrag) - Viss heterogenitet (eventuellt avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) Inga problem (ej avdrag) Vissa problem (eventuellt avdrag) Oprecisa data (-1) -1 Inga problem (ej avdrag) - Vissa problem (eventuellt avdrag) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) Ej relevant Stor effekt (RR< 0,5 > 2) Mycket stor effekt (RR< 0,2 > 5) Ange ev. uppgradering Låg (++) evidensstyrka Post-hoc analys av 11% av studiepopulationen Få händelser Sida 7 av 8

8 Litteratursökning Cochrane: ID Search #1 MeSH descriptor Atrial Fibrillation explode all trees #2 "atrial fibrillation" OR "atrial fibrilation":ti,ab,kw #3 "dabigatran" OR "dabigatran etexilate" OR "dabigatranetexilat" OR "oral thrombin inhibitor" OR "oral thrombin inhibitors":ti,ab,kw #4 (( #1 OR #2 ) AND #3) PubMed: ("atrial fibrillation"[mesh Terms] OR "atrial fibrillation"[text Word] OR "atrial fibrilation"[text Word]) AND ("oral thrombin inhibitor"[text Word] OR "oral thrombin inhibitors"[text Word] OR "dabigatran etexilate"[substance Name] OR "dabigatran"[text Word] OR "dabigatran etexilate"[text Word] OR "dabigatranetexilat"[text Word]) AND ("clinical trial"[publication Type] OR "clinical trial"[text Word] OR "clinical trials"[text Word] OR "clinical controlled"[text Word] OR "clinically controlled"[text Word] OR "controlled"[text Word] OR "randomised"[text Word] OR "randomized"[text Word] OR "random"[text Word] OR "randomly"[text Word]) Embase: ('heart atrium fibrillation'/exp OR 'heart atrium fibrillation' OR 'atrial fibrilation' OR 'atrial fibrillation'/exp OR 'atrial fibrillation') AND ('dabigatran'/exp OR 'dabigatran' OR 'dabigatran etexilate'/exp OR 'dabigatran etexilate' OR 'dabigatranetexilat' OR 'oral thrombin inhibitor' OR 'oral thrombin inhibitors') AND ('controlled clinical trial'/exp OR 'controlled clinical trial' OR 'randomised' OR 'randomized' OR 'random' OR 'randomly') TRIP: dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation Referenser 1. Nagarakanti R, Ezekowitz MD, Oldgren J, Yang S, Chernick M, Aikens TH, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation: an analysis of patients undergoing cardioversion. Circulation. 2011; 123(2): Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009; 361(12): Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Reilly PA, Wallentin L. Newly identified events in the RE-LY trial. N Engl J Med. 2010; 363(19): Sida 8 av 8