Arbetsdokument Nationella riktlinjer för lungcancervård

Transkript

1 Arbetsdokument Nationella riktlinjer för lungcancervård Dnr: 3891/2009 Detta arbetsdokument utgör det kunskapsunderlag (medicinskt eller hälsoekonomiskt) som Socialstyrelsen använt för den aktuella frågeställningen inom ramen för arbetet med Nationella riktlinjer för lungcancervård. I arbetsdokumenten beskrivs metoden för framtagningen av faktaunderlagen, inklusive dokumentation av litteratursökningarna. Relevanta vetenskapliga publikationer beskrivs i tabellform och bedömningen av underlaget för varje frågeställning redovisas. Ett 30-tal externa experter anlitades för att ta fram arbetsdokumenten. Socialstyrelsen har använt dessa systematiska genomgångar av den vetenskapliga litteraturen som grund för de slutsatser som framgår i riktlinjerna. Då vi eftersträvar transparens i arbetsprocessen ser vi ett stort värde i att göra dokumenten tillgängliga för de som är särskilt intresserade.

2 Tillstånd: Andnöd vid lungcancer där behandling avslutats Åtgärd: Sjuksköterske- eller sjukgymnastledd mottagning med strukturerat program Rad: E5 Granskad:

3 Metod och diskussion Metod för litteratursökning (sökta databaser, funna studier, granskningsmall) En litteratursökning i Pubmed, Cochrane, Cinahl och Web of Science enligt bifogad sammanställning. Sökningen resulterade i från Pubmed 2 systematiska översikter och 34 RCT, från Cochrane 18 relevanta studier, från Cinahl 94 studier och från Web of Science 19 relevanta studier. Flera av de systematiska översikterna behandlade interventioner för att underlätta andnöd, men endast en innehöll bara studier gällande lungcancer [1]. Tabellen nedan delas upp på de fem studier som ingår i den systematiska översikten, tre RCT [2-4], varav en pilotstudie [4], och två kohortstudier [5-6] Studien granskades med hjälp av granskningsmall/mallar för SÖ RCT Övriga studier och redovisas i tabellen nedan. Tabellering av inkluderade studier # Författare, år Studiedesign Patientpopulation Intervention Effektmått A - Andnöd när den är som minst problematisk 1 Corner m fl, 1996 [4] RCT, pilotstudie Patienter med lungcancer som har avslutat kemoterapi eller radioterapi och som lider av andnöd I: 11 (5 män och 6 kvinnor; ålder median 55) K: 9 (7 män och 2 kvinnor; ålder median 69) Inga signifikanta skillnader i ålder, kön, sjukdomsstadium eller histologisk typ mellan grupperna. I: Sammansatt intervention där patienterna kom till en sjuksköterskemottagning under 3 6 veckor med ett strukturerat program innehållande andningsoch avslappningsövningar, anpassning av aktivitet och rådgivning med psykosocialt stöd, K: Bedömning av andnöd, sedvanlig vård Positiva värden betyder förbättring. Skillnad 0 4 veckor: I: median 0,7 (spännvidd -3 2,8) K: median,5 (spännvidd -5 1,5) Skillnad 0 12 veckor: I: median 0,5 (spännvidd -0,5 2,8) K: median -0,5 (spännvidd -5,7 1) Effektmått B - Andnöd när den är som mest problematisk Positiva värden betyder förbättring. Skillnad 0 4 veckor: I: median 0,3 (spännvidd -3 7,5) K: median 0 (spännvidd -3,7 2,5) Skillnad 0 12 veckor: I: median 3,5 (spännvidd 7) K: median 0 (spännvidd -5 4) p<0,05 Effektmått C Obehag av andnöd Positiva värden betyder förbättring. Skillnad 0 4 veckor: I: median 3,0 (spännvidd,5 9) K: median 0,5 (spännvidd -2 5) Skillnad 02 veckor: I: median 5,3 (spännvidd 0 9) K: median 1,0 (spännvidd -4,5 3) p<0.001 Effektmått D Andnöd i allmänhet 2 Bredin m fl, 1999 [3] RCT Patienter med småcellig (I:8, K:6), icke-småcellig (I:32, I: Sammansatt intervention där patienten kom till p<0,02 Negativa värden betyder förbättring. Negativa värden betyder förbättring. Negativa värden betyder förbättring. 2

4 K:32) lungcancer eller mesotheliom (I:8, K:6). I: 51 (41 män och 10 kvinnor; medelålder 68) K: 52 (35 män och 17 kvinnor) sjuksköterskemottagning en gång per vecka under 3 8 veckor. Man gjorde bedömning av andnöd, rådgivning till patient och familj om sätt att hantera andnöd, psykosocialt stöd, andnings- och avslappningsövningar, var uppmärksam på tidiga symptom som krävde farmakologiska eller medicinska insatser. Skillnad från 0 8 veckor: I: median 1,3 (spännvidd -7,1 8) K: median 7,0 (spännvidd -3,3 8) p=0,03 Skillnad från 0 8 veckor: I: median 1 (spännvidd -7,2 8,5) K: median 4,8 (spännvidd -6,2 8,5) p=0,14 Skillnad 0 8 veckor: I: median 0 (spännvidd -9 11) K: median 10 (spännvidd -7 11) p=0,09 3 Moore m fl, 2002 [2] RCT Patienter med lungcancer som avslutat sin första behandling och som förväntades överleva i minst tre månader. I: 99 (74 män, 25 kvinnor) K: 103 (66 män, 37 kvinnor) Ålder och kliniska variabler var liknande i både grupperna. K: Bedömning av andnöd och sedvanlig vård. I: Sjuksköterskeuppföljning med bedömning av patienternas tillstånd var 4:e vecka antingen per telefon eller vid besök på kliniken. Man bedömde tecken på progression, symptom som krävde insats eller komplikationer. Patienterna hade möjlighet att nå sjuksköterskorna på kliniken eller via telefon måndag till fredag. Sjuksköterskorna på mottagningen kommunicerade med distriktsläkare och med medicinsk expertis vid upptäckt av nya symptom. K: Sedvanlig uppföljning med läkarbesök Värden på EORTCs dyspnéskala: Vid studiestart: I: median 25 (interkvartil spännvidd (ikr): 16,7 41,7) K: median 25,0 (16,7 50,0) Efter 3 månader: I: 25,0 (ikr: 16,7 41,7) K: 33,3 (25,0 58,3) p=0,03 Efter 6 månader: I: 33,3 (ikr: 19,4 58,3) K: 37,5 (16,7 58,3) p=0,65 Efter 12 månader: 3

5 varannan eller var tredje månad. I: 25,0 (ikr: 14,6 50,0) K: 50,0 (20,8 58,3) p=0,06 4 Hately m fl, 2003 [6] Kohortstudie Patienter som remitterats till en sjukgymnastledd klinik. 45 patienter rekryterades, men 15 patienter dog och 30 återstod. Medianålder: 71 år, 24 män och 6 kvinnor. Patienterna kom till kliniken 3 ggr, sessionerna varade i 90 minuter och man lärde ut andningsövningar, avslappningsteknik, att sänka takten och gav psykosocialt stöd. VAS-värden: Vid första besöket: Median 2 (25:te och 75:te percentil: 0 3) Efter 4 veckor: median 0 (25:te och 75:te percentil: 0 1) VAS-värden: Vid första besöket: median 7,5 (25:te och 75:te percentil 6 9) Efter 4 veckor: median 4 (25:te och 75:te percentil: 2 6) p<0,001 VAS-värden: Vid första besöket: median 6 (25:te och 75:te percentil: 5 8,3) Efter 4 veckor: median 2 (25:te och 75:e percentil: 0 3) p<0,001 p=0,001 5 Connors m fl, 2007 [5] Kohortstudie Patienter med lungcancer (småcellig, icke småcellig, mesotheliom, eller lungmetastaser) som hade uppgett att de led av andnöd remitterades till programmet. 169 remitterades, 131 var på åtminstone ett besök och 14 gick igenom hela programmet och fanns för analys. Individuella möten under 1 timme över 4 veckor och uppföljning efter 8 veckor. Programmet innehöll bedömning av andnöd, avslappningsövningar, rådgivning om att ta tillvara sin energi, sätta realistiska mål och anpassa sin livsstil. Förändring i medelvärde av VAS-skala från före interventionen till en månad efter interventionen, dvs. 8 veckor efter start: -0,29 (KI -3,5 4,1) Förändring i medelvärde av VASskala från före interventionen till en månad efter interventionen, dvs. 8 veckor efter start:,79 (KI -2,1 5,7) Förändring i medelvärde av VASskala från före interventionen till en månad efter interventionen, dvs. 8 veckor efter start:,79 (KI -4,2 7,8) 4

6 Kommentarer (om de inkluderade studiernas resultat och kvalitet) För vilka effektmått har effekt påvisats? Andnöd när den är som minst problematisk, andnöd när den är som mest problematisk och obehag av andnöd och andnöd i allmänhet. Det är viktigt att ha med dessa olika mått då flera studier har visat att det är skillnad i hur patienter skattar olika aspekter av andnöd [7]. För vilka avgörande effektmått saknas kunskap? - Är frågan om biverkningar tillräckligt belyst av studierna? - Är storleken av den påvisade effekten kliniskt relevant? I två av de ingående studierna hade man en förändring på VAS >2, vilket har ansetts tidigare vare kliniskt relevant för smärta [8]. I två av studierna var skillnaden mindre och i en av studierna fanns inga data post-intervention. Vilka är de viktigaste invändningar som uppkommit under arbetet med evidensgraderingar och som nedsätter vår tillit till resultatens validitet och relevans? Även om fem av studierna är relativt lika, så är de inte tillräckligt jämförbara för att göra metaanalys [1]. Bortfallet var mycket stort i en av studierna, av 160 rekryterade patienter fullföljde endast 14 patienter [5]. I Corners studie [4] var bortfallet över 40 procent med från 20 patienter som analyserades. Stort bortfall är dock vanligt i studier som inkluderar svårt sjuka patientgrupper. Kontrollgruppen var äldre än interventionsgruppen, men denna skillnad var inte signifikant, Trots de svagheter som finns med Corners studie [4] är den relevant då den var den pilotstudie som legat till grund för senare studier [3], som senare har legat till grund för riktlinjer för vård av patienter med lungcancer i Storbritannien. I Corners studie [4] var uppföljningstiden 4 och 12 veckor och i Bredins och Connors studier 8 veckor [3, 5], vilket kan tyckas vara kort tid, men är rimligt med tanke på att man inkluderat patienter som avslutat behandling ur en patientgrupp med begränsad överlevnad. I Bredins studie [3] har man inkluderat 14 patienter med mesoteliom och man beskriver att 24 patienter hade metastaser, en möjlig invändning är då att det är en heterogen grupp. Å andra sida kan man hävda att det är en styrka då interventionen har effekt på patienter med olika sjukdomsscenarier. I Moores studie [2] framgår inte vilket dyspnémått man använder i EORTC, en enstaka fråga om förekomst av andfåddhet i huvudformuläret eller dyspnéskalan med tre frågor om andnöd i relation till aktivitet i lungcancermodulen. En begränsning är att det endast är Bredin [3] som beskriver annan behandling som patienterna får under tiden studien pågår. Vidare hade Bredin tänkt inkludera 150 patienter för att nå en power på 90 procent, men med de inkluderade 103 patienterna fick man en power på procent. Vilka problem kan finnas avseende valet av behandling i kontrollgruppen respektive vilken miljö eller system som studierna genomförts inom? - Är patienterna och sättet att ge behandlingen tillräckligt lika svenska förhållanden för att vi ska anse resultaten generaliserbara till svensk sjukvård (extern validitet)? Ja 5

7 Summering av utfall från inkluderade studier Frågeställning: Effekten av sjuksköterskeledd respektive sjukgymnastledd mottagning med strukturerat program. Patientpopulation: Patienter med lungcancer och andnöd Vårdmiljö: ej specificerat Effektmått Antal deltagare (antal studier) Utfall/risk i kontrollgruppen Absolut effekt Relativ effekt Evidensstyrka (Hämtas från formulär för att sammanställa evidensstyrka som följer) Kommentarer A Andnöd när den är som minst problematisk 147 (4) K:,5 I: 0,7 K: 7 I: 1,3 2,2 5,7 2 efter fyra veckor, p=0,001 Låg (++) Eftersom det ingår en välgjord RCT, en pilotstudie, en bra kohort och en kohortstudie med stort bortfall blir evidens +++ minus + -0,29 (KI -3,5 till +4,1) B Andnöd när den är som mest problematisk 147 (4) K: 0 I: 0,3 K: 1 I. 4,8 0,3 3,8 3,5 efter fyra veckor, p<0,001 Låg (++) Eftersom det ingår en välgjord RCT, en pilotstudie, en bra kohort och en kohortstudie med stort bortfall blir evidens +++ minus +,79 (KI -2,1 till +5,7) C Obehag av andnöd 147 (4) K:.0 I: 5.3 K: 10 I: efter fyra veckor, p<0,001 Låg (++) Eftersom det ingår en välgjord RCT, en pilotstudie, en bra kohort och en kohortstudie med stort bortfall blir evidens +++ minus +,79 (KI -4,2 till +7,8) D Andnöd 203 (1) K: från 25 till 33 (vid 3 mån) I: från 25 till 25 (vid 3 mån) 8,3 vid 3 mån, p=0,03 Måttlig (+++) Eftersom evidensstyrka grundas på endast en RCT sänks evidens till +++ 6

8 Evidensformulär för effektmått A Effektmått: Andnöd när den är som minst problematisk Ingående studier: RCT Utgångsvärde ( ) Kohortstudier Utgångsvärde (+ +) Alla eller några av studierna sammanfattade i en systematisk översikt? Antal studier: 4 Antal pt: 167 Ja Studiekvalitet Intern validitet Ta hänsyn till randomiseringsförfarande, blindning, uppföljning, bortfall, intention-to-treat. Inga begränsningar Vissa begränsningar (men inte nog för nedgradering) Allvarliga begränsningar (minska ett steg) Mycket allvarliga begränsningar (minska två steg) -2 Kommentera begränsningar eller grundvalen för nedgradering: Man kan inte utföra blinda interventioner av den typ det gäller. Bortfall i två av studierna, vilket kan förväntas när man inkluderar svårt sjuka patienter i studier. Överförbarhet Extern validitet Studiepopulation interventionens specificitet, effektmåttets relevans och specificitet, relevans av jämförelsemetod, sjukvårdsmiljö, adekvat uppföljningstid. Ingen osäkerhet Viss osäkerhet (men inte nog för nedgradering) Osäkerhet Påtaglig osäkerhet -2 Kommentera viss osäkerhet eller grundvalen för nedgradering: 7

9 Oprecisa data (Få händelser, vida konfidensintervall som infattar möjlig ogynnsam effekt) Inga problem Vissa problem med precision (men inte nog för nedgradering) Oprecisa data Kommentera viss osäkerhet eller grundvalen för nedgradering: Det ingår endast 167 patienter i studierna och endast tre av studierna fann signifikanta skillnader. Överensstämmelse Har estimat av relativa effekten lika storlek och riktning mellan studierna? Finns det överlappande konfidensintervall? Baserat på metaanalys Statistisk test för heterogenitet: Chi-2 I 2 Inget Inga problem Viss heterogenitet (men inte nog för nedgradering) Bekymmersam heterogenitet Kommentera brist på överensstämmelse eller grundvalen för nedgradering: Risk för publikationsbias Få och små studier från samma forskargrupp eller företag som alla visar samma sak, många kända opublicerade studier se över påbörjade studier. Inga problem Vissa problem (men inte nog för nedgradering) Klar risk för publikationsbias Kommentera grundvalen för nedgradering 8

10 Effektstorlek Vid stor effekt eller mycket stor effekt kan man uppgradera evidensstyrkan Ej relevant Stor effekt (RR<0,5 eller >2) Mycket stor effekt (RR<0,2 eller >5) Ej uppgradering Kommentera grundvalen för uppgradering Kommentera andra viktiga aspekter som ska beaktas vid kategorisering av evidensstyrka/bedömning av vetenskapligt underlag. Mycket stort bortfall i en av kohortstudierna (av 169 patienter, analyserades endast 14), i en av studierna hade man 41% bortfall. Bortfall är dock vanligt när svårt sjuka patienter inkluderas i studier. Räcker summan av smärre brister under flera punkter till en nedgradering med ett helt steg? Ja Nej Evidensstyrka för Effektmått A Summera utgångsvärde, avdrag, uppgradering och andra överväganden och markera därefter nivå. Hög (++++) Måttlig (+++) OBS - För över evidensstyrkan till Tabell Summering av utfall från inkluderade studier på rad för effektmått A Låg (++) Mycket låg (+) 9

11 Evidensformulär för effektmått B Effektmått: Andnöd som när den är som mest problematisk Ingående studier: RCT Utgångsvärde ( ) Kohortstudier Utgångsvärde (+ +) Alla eller några av studierna sammanfattade i en systematisk översikt? Antal studier: 4 Antal pt: 167 Ja Studiekvalitet Intern validitet Ta hänsyn till randomiseringsförfarande, blindning, uppföljning, bortfall, intention-to-treat. Inga begränsningar Vissa begränsningar (men inte nog för nedgradering) Allvarliga begränsningar (minska ett steg) Mycket allvarliga begränsningar (minska två steg) -2 Kommentera begränsningar eller grundvalen för nedgradering: Stort bortfall i två av studierna, vilket är vanligt hos sårbara populationer. Överförbarhet Extern validitet Studiepopulation interventionens specificitet, effektmåttets relevans och specificitet, relevans av jämförelsemetod, sjukvårdsmiljö, adekvat uppföljningstid. Ingen osäkerhet Viss osäkerhet (men inte nog för nedgradering) Osäkerhet Påtaglig osäkerhet -2 Kommentera viss osäkerhet eller grundvalen för nedgradering: 10

12 Oprecisa data (Få händelser, vida konfidensintervall som infattar möjlig ogynnsam effekt) Inga problem Vissa problem med precision (men inte nog för nedgradering) Oprecisa data Kommentera viss osäkerhet eller grundvalen för nedgradering: Överensstämmelse Har estimat av relativa effekten lika storlek och riktning mellan studierna? Finns det överlappande konfidensintervall? Baserat på metaanalys Statistisk test för heterogenitet: Chi-2 I 2 Inget Inga problem Viss heterogenitet (men inte nog för nedgradering) Bekymmersam heterogenitet Kommentera brist på överensstämmelse eller grundvalen för nedgradering: Alla studierna visar på en minskning av andnöd när den är som mest problematisk, även om det är olika storlek på effekterna. Risk för publikationsbias Få och små studier från samma forskargrupp eller företag som alla visar samma sak, många kända opublicerade studier se över påbörjade studier. Inga problem Vissa problem (men inte nog för nedgradering) Klar risk för publikationsbias Kommentera grundvalen för nedgradering 11

13 Effektstorlek Vid stor effekt eller mycket stor effekt kan man uppgradera evidensstyrkan Ej relevant Stor effekt (RR<0,5 eller >2) Mycket stor effekt (RR<0,2 eller >5) Ej uppgradering Kommentera grundvalen för uppgradering Kommentera andra viktiga aspekter som ska beaktas vid kategorisering av evidensstyrka/bedömning av vetenskapligt underlag. Mycket stort bortfall i en av kohortstudierna (av 169 patienter, analyserades endast 14), i en av studierna hade man 41% bortfall. Räcker summan av smärre brister under flera punkter till en nedgradering med ett helt steg? Ja Nej Evidensstyrka för Effektmått B Summera utgångsvärde, avdrag, uppgradering och andra överväganden och markera därefter nivå. Hög (++++) Måttlig (+++) OBS - För över evidensstyrkan till Tabell Summering av utfall från inkluderade studier på rad för effektmått A Låg (++) Mycket låg (+) 12

14 Evidensformulär för effektmått C Effektmått: Obehag av andnöd Ingående studier: RCT Utgångsvärde ( ) Kohortstudier Utgångsvärde (+ +) Alla eller några av studierna sammanfattade i en systematisk översikt? Antal studier: 4 Antal pt: 167 Ja Studiekvalitet Intern validitet Ta hänsyn till randomiseringsförfarande, blindning, uppföljning, bortfall, intention-to-treat. Inga begränsningar Vissa begränsningar (men inte nog för nedgradering) Allvarliga begränsningar (minska ett steg) Mycket allvarliga begränsningar (minska två steg) -2 Kommentera begränsningar eller grundvalen för nedgradering: Mycket stort bortfall i en av kohortstudierna (av 169 patienter, analyserades endast 14), i en av studierna hade man 41% bortfall. Bortfall är dock förväntat i studier som inkluderar svårt sjuka patienter. Överförbarhet Extern validitet Studiepopulation interventionens specificitet, effektmåttets relevans och specificitet, relevans av jämförelsemetod, sjukvårdsmiljö, adekvat uppföljningstid. Ingen osäkerhet Viss osäkerhet (men inte nog för nedgradering) Osäkerhet Påtaglig osäkerhet -2 Kommentera viss osäkerhet eller grundvalen för nedgradering: 13

15 Oprecisa data (Få händelser, vida konfidensintervall som infattar möjlig ogynnsam effekt) Inga problem Vissa problem med precision (men inte nog för nedgradering) Oprecisa data Kommentera viss osäkerhet eller grundvalen för nedgradering: Överensstämmelse Har estimat av relativa effekten lika storlek och riktning mellan studierna? Finns det överlappande konfidensintervall? Baserat på metaanalys Statistisk test för heterogenitet: Chi-2 I 2 Inget Inga problem Viss heterogenitet (men inte nog för nedgradering) Bekymmersam heterogenitet Kommentera brist på överensstämmelse eller grundvalen för nedgradering: Alla studierna visar på en minskning av andnöd när den är som mest problematisk, även om det är olika storlek på effekterna. Risk för publikationsbias Få och små studier från samma forskargrupp eller företag som alla visar samma sak, många kända opublicerade studier se över påbörjade studier. Inga problem Vissa problem (men inte nog för nedgradering) Klar risk för publikationsbias Kommentera grundvalen för nedgradering 14

16 Effektstorlek Vid stor effekt eller mycket stor effekt kan man uppgradera evidensstyrkan Ej relevant Stor effekt (RR<0,5 eller >2) Mycket stor effekt (RR<0,2 eller >5) Ej uppgradering Kommentera grundvalen för uppgradering Kommentera andra viktiga aspekter som ska beaktas vid kategorisering av evidensstyrka/bedömning av vetenskapligt underlag. Mycket stort bortfall i en av kohortstudierna (av 169 patienter, analyserades endast 14), i en av studierna hade man 41% bortfall. Bortfall är förväntat i svårt sjuka patientgrupper. Räcker summan av smärre brister under flera punkter till en nedgradering med ett helt steg? Ja Nej Evidensstyrka för Effektmått C Summera utgångsvärde, avdrag, uppgradering och andra överväganden och markera därefter nivå. Hög (++++) Måttlig (+++) OBS - För över evidensstyrkan till Tabell Summering av utfall från inkluderade studier på rad för effektmått A Låg (++) Mycket låg (+) 15

17 Effektmått: Andnöd i allmänhet Evidensformulär för effektmått D Ingående studier: RCT Utgångsvärde ( ) Kohortstudier Utgångsvärde (+ +) Alla eller några av studierna sammanfattade i en systematisk översikt? Antal studier: 1 Antal pt: 203 Ja Studiekvalitet Intern validitet Ta hänsyn till randomiseringsförfarande, blindning, uppföljning, bortfall, intention-to-treat. Inga begränsningar Vissa begränsningar (men inte nog för nedgradering) Allvarliga begränsningar (minska ett steg) Mycket allvarliga begränsningar (minska två steg) -2 Kommentera begränsningar eller grundvalen för nedgradering: Överförbarhet Extern validitet Studiepopulation interventionens specificitet, effektmåttets relevans och specificitet, relevans av jämförelsemetod, sjukvårdsmiljö, adekvat uppföljningstid. Ingen osäkerhet Viss osäkerhet (men inte nog för nedgradering) Osäkerhet Påtaglig osäkerhet -2 Kommentera viss osäkerhet eller grundvalen för nedgradering: 16

18 Oprecisa data (Få händelser, vida konfidensintervall som infattar möjlig ogynnsam effekt) Inga problem Vissa problem med precision (men inte nog för nedgradering) Oprecisa data Kommentera viss osäkerhet eller grundvalen för nedgradering: Ingen statistisk signifikans vid 6 och 12 månaders uppföljning. Överensstämmelse Har estimat av relativa effekten lika storlek och riktning mellan studierna? Finns det överlappande konfidensintervall? Baserat på metaanalys Statistisk test för heterogenitet: Chi-2 I 2 Inget Inga problem Viss heterogenitet (men inte nog för nedgradering) Bekymmersam heterogenitet Kommentera brist på överensstämmelse eller grundvalen för nedgradering: Risk för publikationsbias Få och små studier från samma forskargrupp eller företag som alla visar samma sak, många kända opublicerade studier se över påbörjade studier. Inga problem Vissa problem (men inte nog för nedgradering) Klar risk för publikationsbias Kommentera grundvalen för nedgradering 17

19 Effektstorlek Vid stor effekt eller mycket stor effekt kan man uppgradera evidensstyrkan Ej relevant Stor effekt (RR<0,5 eller >2) Mycket stor effekt (RR<0,2 eller >5) Ej uppgradering Kommentera grundvalen för uppgradering Kommentera andra viktiga aspekter som ska beaktas vid kategorisering av evidensstyrka/bedömning av vetenskapligt underlag. Grundar sig bara på en RCT. Man har inte visat på statistisk signifikans vid 6 och 12 månaders uppföljning. Räcker summan av smärre brister under flera punkter till en nedgradering med ett helt steg? Ja Nej Evidensstyrka för Effektmått D Summera utgångsvärde, avdrag, uppgradering och andra överväganden och markera därefter nivå. Hög (++++) Måttlig (+++) OBS - För över evidensstyrkan till Tabell Summering av utfall från inkluderade studier på rad för effektmått A Låg (++) Mycket låg (+) 18

20 Databas: Cinahl Databasleverantör: EBSCO Datum: Dokumentation av litteratursökning Ämne: Lungcancerpatient med andnöd som avslutat behandling-sjuksköterske- eller sjukgymnastledd mottagning med strukturerat program (rad E5) Söknr Termtyp *) Söktermer 1. DE (MH "Neoplasms+") 2. DE (MH "Dyspnea+") 3. DE (MH "Electric Stimulation+") or (MH "Psychotherapy+") or (MH "Alternative Therapies+") or (MH "Vibration") or (MH "Walking+") AND 2. AND AND DE (MH "Lung Diseases, Obstructive+") NOT DE (MH "Lung Neoplasms+") AND FT/TI, AB TI ( dyspnea OR breathlessness ) or AB ( dyspnea OR breathlessness ) 11. FT/TI, AB TI ( non-pharmacological OR non-invasive OR behavioural intervention* OR behavioral intervention* OR complementary ) or AB ( non-pharmacological OR non-invasive OR behavioural intervention* OR behavioral intervention* OR complementary ) 12. FT/TI, AB TI ( COPD OR chronic obstructive pulmonary disease ) or AB ( COPD OR chronic obstructive pulmonary disease ) AND 11. NOT OR 7. OR 9. OR (ZT "case study") NOT 15. Limiters - Language: Danish, English, Norwegian, Swedish DE = Descriptor (fastställt ämnesord i databasen) FT/TI, AB = fritextsökning i fälten för titel och abstract ZT=Publication type + = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade

21 Databas: Cochrane Library Databasleverantör: Wiley Datum: Ämne: Lungcancerpatient med andnöd som avslutat behandling Sjuksköterske- eller sjukgymnastledd mottagning med strukturerat program (rad E5) Söknr Termtyp *) Söktermer 1. MeSH Neoplasms explode 2. MeSH Dyspnea explode AND MeSH Therapeutics explode AND MeSH Lung Diseases, Obstructive explode NOT 6. AND cancer 8. FT/TI, AB, KW (dyspnea OR breathlessness):ti,ab,kw and "non-pharmacological" OR "non-invasive" OR "behavioural intervention" OR "behavioral intervention" OR "behavioural interventions" OR "behavioral interventions" OR complementary:ti,ab,kw not (COPD OR chronic obstructive pulmonary disease"):ti,ab,kw MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed, som även används i Cochrane library) Explode = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade FT/TI, AB, KW = fritextsökning i fälten för titel, abstract och keywords 20

22 Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: Ämne: Lungcancerpatient med andnöd som avslutat behandling-sjuksköterske- eller sjukgymnastledd mottagning med strukturerat program (rad E5) Söknr Termtyp *) Söktermer 1. MeSH "Neoplasms"[Mesh] 2. MeSH "Dyspnea"[Mesh] 3. MeSH "Electric Stimulation Therapy"[Mesh] OR "Psychotherapy"[Mesh] OR "Complementary Therapies"[Mesh] OR "Vibration"[Mesh] OR "Walking"[Mesh] 4. 1 AND 2 AND AND 3 6. MeSH Lung Diseases, Obstructive"[Mesh] 7. 5 NOT 6 Limits: Humans, English, Danish, Norwegian, Swedish 8. FT/TIAB (dyspnea[tiab] OR breathlessness[tiab]) AND (non-pharmacological[tiab] OR noninvasive[tiab] OR behavioural intervention*[tiab] OR behavioral intervention*[tiab] OR complementary[tiab]) NOT (COPD[tiab] OR chronic obstructive pulmonary disease[tiab]) Limits: Humans, English, Danish, Norwegian, Swedish 9. 7 OR MeSH "Dyspnea"[Mesh] AND cancer [sb] AND cam [sb] Limits: Humans, English, Danish, Norwegian, Swedish MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) FT = Fritextterm/er cancer [sb]= PubMeds filter för ämnet cancer cam [sb] = PubMeds filter för ämnet complementary medicine Tiab= söker i title- och abstractfälten 21

23 Sökning Sökning i Web of Science, Resultat Sökord och kombinationer 1 Dyspnea (topic) Lung cancer (topic) Lung neoplasms (topic) Non-pharmacological Alternative therapies Complementary therapies , ej relevant (ingen ny, citerad av 57) 13 De 57 citaten i raden ovan 13 relevanta 14 En av artiklarna var citerad av 77, av dessa valdes 18 som var systematiska översikter 3 relevanta 22

24 Exkluderade studier av intresse (t ex SÖ som ej har tillräckligt god kvalitet) # Titel, författare, årtal Ej relevant Bristande intern validitet Bristande extern validitet 1 Complementary and alternative medicine in the management of pain, dyspnea, and nausea and X vomiting near the end of life: a systematic review, Pan et al, Randomized controlled trials of non-medical and non-surgical therapies for palliative care: a X literature review, Thomas & Wilson Non-invasive interventions for improving well-being and quality of life in patients with lung cancer-- X X a systematic review of the evidence, Thompson et al, The impact of a breathlessness intervention service (BIS) on the lives of patients with intractable dyspnea: a qualitative phase 1 study, Booth et al, X 23

25 Referenser 1. Zhao, I, Yates, P. Non-pharmacological interventions for breathlessness management in patients with lung cancer: a systematic review. Palliat Med. 2008; 22(6): Moore, S, Corner, J, Haviland, J, Wells, M, Salmon, E, Normand, C, et al. Nurse led follow up and conventional medical follow up in management of patients with lung cancer: randomised trial. BMJ (Clinical research ed). 2002; 325(7373): Bredin, M, Corner, J, Krishnasamy, M, Plant, H, Bailey, C, A'Hern, R. Multicentre randomised controlled trial of nursing intervention for breathlessness in patients with lung cancer. BMJ (Clinical research ed). 1999; 318(7188): Corner, J, Plant, H, A'Hern, R, Bailey, C. Non-pharmacological intervention for breathlessness in lung cancer. Palliat Med. 1996; 10(4): Connors, S, Graham, S, Peel, T. An evaluation of a physiotherapy led non-pharmacological breathlessness programme for patients with intrathoracic malignancy. Palliat Med. 2007; 21(4): Hately, J, Laurence, V, Scott, A, Baker, R, Thomas, P. Breathlessness clinics within specialist palliative care settings can improve the quality of life and functional capacity of patients with lung cancer. Palliat Med. 2003; 17(5): Tishelman, C, Degner, LF, Rudman, A, Bertilsson, K, Bond, R, Broberger, E, et al. Symptoms in patients with lung carcinoma: distinguishing distress from intensity. Cancer. 2005; 104(9): Farrar, JT, Portenoy, RK, Berlin, JA, Kinman, JL, Strom, BL. Defining the clinically important difference in pain outcome measures. Pain. 2000; 88(3):