B Johansson; Enheten för onkologi 1. Vad är evidensbaserad vård? Evidensbaserad vård. Birgitta Johansson.

Transkript

1 Evidensbaserad vård Vad är evidensbaserad vård? Birgitta Johansson Universitetslektor i onkologisk omvårdnad Sjuksköterska Enheten för onkologi Uppsala universitet November 2012 EBM evidensbaserad medicin EBM är ett brett begrepp som omfattar medicinska åtgärder, vård, rehabilitering och omsorg. Det används på olika sätt men omfattar alla som arbetar inom både omsorg och vård. Ett sätt att förklara begreppet är: Evidens betyder bästa tillgängliga vetenskapliga bevis. Att arbeta med EBM innebär att kombinera evidens med kliniskt kunnande och patientens unika situation och önskemål. Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU. Hämtat från 25 sep B Johansson; Enheten för onkologi 1

2 Patientsäkerhetslag SFS 2010:659 6 kap. Skyldigheter för hälso- och sjukvårdspersonal m.fl. 1 Hälso- och sjukvårdspersonalen ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient ska ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Vården ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten ska visas omtanke och respekt. Patientsäkerhetslag SFS 2010:659 6 kap. Skyldigheter för hälso- och sjukvårdspersonal m.fl. 7 När det finns flera behandlingsalternativ som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet ska den som har ansvaret för hälso- och sjukvården av en patient medverka till att patienten ges möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar. utdrag ur Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska, Socialstyrelsen 2005 kritiskt reflektera över befintliga rutiner och metoder samt inspirera till dialog om införande av ny kunskap söka, analysera och kritiskt granska relevant littera-tur/information, implementera ny kunskap och därmed verka för en omvårdnad i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet initiera, medverka i och/eller bedriva utvecklingsarbete initiera och/eller medverka i forskningsarbete Evidensbaserad vård Lagstiftad skyldighet En del av ordinarie verksamhet Chefen ytterst ansvarig Stöd i organisationen B Johansson; Enheten för onkologi 2

3 SBU: Hjälp oss hitta exempel på hälsooch sjukvård som inte är evidensbaserad The path from the generation of evidence to the application of evidence Läkartidningen 2012, 109 (39-40), Rosén et al. Kortisoninjektioner vid tennisarmbåge gör mer skada än nytta Robotkirurgi dyr metod som fått snabb spridning trots otillräcklig evidens Hemblodtrycksmätning är lika effektivt som mätning på mottagning Motivationshöjande samtal bra ibland, men inte för allt Haynes, B. et al. BMJ 1998;317: Copyright 1998 BMJ Publishing Group Ltd. Underlag för beslut om vård och behandling politisk styrning 5 viktiga steg i tillämpningen av evidensbaserad vård Min översättning av Straus & Sacket BMJ 1998;317: Klinisk expertkunskap Vetenskapligt stöd Beslut om omvårdnads -åtgärd Organisation /ledning Patientens önskemål och förväntningar ekonomi 1. Formulera kliniska frågeställningar som kan besvaras 2. Sök, på effektivaste sätt, bästa evidens 3. Kritisk granskning av evidens (är dom sannolika och kliniskt användbara?) 4. Integrera med klinisk expertkunskap och applicera i klinisk verksamhet 5. Utvärdera insatsen B Johansson; Enheten för onkologi 3

4 Klinisk frågeställning till litteraturen PICO-modellen Fyra viktiga komponenter: vilken patientgrupp/vilket problem vilken behandling/åtgärd (intervention) i jämförelse med vad vilka effekter/resultat Forskningsdesign Kvalitativa studier Kvantitativa studier Icke experimentella designer - beskrivande Boudin F, Nie JY, Bartlett JC, Grad R, Pluye P, Dawes M. Combining classifiers for robust PICO element detection. BMC medical informatics and decision making. 2010;10:29. Experimentella designer - interventionsstudier Experimentella designer Syftet är att studera effekten av en intervention på ett bestämt utfall Hur söker man på effektivaste sätt bästa evidens? Vilka publikationer skall man välja? Fysisk aktivitet Cancerrelaterad trötthet B Johansson; Enheten för onkologi 4

5 Systematiska översikter av experimentella undersökningar Systematic reviews Meta-analysis (State of the art/state of science) Systematiska översikter The Cochrane Library Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU Pubmed CINAHL Exempel på systematisk översikt Kriterier för inkluderade studier Randomiserade kontrollerade studier Cancerpatienter i alla åldrar, med alla typer av cancersjukdomar, alla former av behandling, under behandling, efter behandling eller i palliativ vård Intervention Fysisk träning Aerobic, styrketräning eller stretching B Johansson; Enheten för onkologi 5

6 Kriterier för inkluderade studier Jämförelser Fysisk träning inte träning (sedvanlig vård) Fysisk träning annan intervention för CRF Effekter Patientrapporterad trötthet Livskvalitet Ångest och depression Kondition Grad av fysisk aktivitet/fortsatt fysisk aktivitet Tilltro till egen förmåga (self-efficacy) Litteratursökning Totalt 8 elektroniska databaser (Medline, Chinal etc) Manuell sökning i 5 tidskrifter 4 experter kontaktades Konferenskataloger 28 studier med totalt 2083 deltagare inkluderades i översikten Resultat Meta-analyser visade att fysisk träning hade statistiskt signifikant bättre effekt mot trötthet jämfört med kontrollbetingelserna Meta-analys Cramp F, Daniel J. Exercise for the management of cancer-related fatigue in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2. Art. No.: CD B Johansson; Enheten för onkologi 6

7 Meta-analys Slutsats Fysisk träning kan vara till nytta för personer med cancerrelaterad trötthet under och efter behandling mot cancer. Det behövs mer forskning för att fastställa vilken slags träning, vilken intensitet och vilka tidpunkter som är optimala. Om det saknas systematiska sammanställningar? Randomiserad kontrollerad studie Randomiserade kontrollerade studier (RCT) anses ge de mest tillförlitliga resultaten när syftet är att undersöka effekterna av en intervention B Johansson; Enheten för onkologi 7

8 Kritisk granskning SBU Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården en handbok Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions The CONSORT statement granskning av RCT Kritisk granskning Måste alltid göras oavsett typ av publikation! Intern validitet Statistisk och klinisk signifikans Extern validitet - generaliserbarhet Replikerbarhet Hot mot den interna validitet Initiala skillnader mellan grupperna Behandlingen genomförs inte som planerat Även kontrollgruppen får behandling Internt bortfall - deltagare som ej fullföljer undersökningen (grupperna blir olika med tiden) Patientrapporterade mått med låg validitet och reliablitet Låg statistisk power Hot mot den externa validiteten Exklusionskriterier Bortfall Externt de som tackar nej Internt de som inte fullföljer studien Äldre och sjukare patienter Patienter som inte kan svenska B Johansson; Enheten för onkologi 8

9 Evidensbedömning enligt GRADE Används av SBU RCT anses ha högre bevisvärde än andra designer Bevisvärdet sänks för RCT av dålig kvalitet Bevisvärdet kan höjas för icke RCT om effekterna är stora effekter och om viktiga felkällor kan uteslutas SBU - Studiekvalitet Studiekvalitet avser den vetenskapliga kvaliteten hos en enskild studie och dess förmåga att besvara en viss fråga på ett tillförlitligt sätt. British Medical Journal (BMJ) 2004;328: Hämtat från mars 2011 SBU Evidensstyrka Hämtat från sep 2011 Evidensstyrkan är en bedömning av hur starkt det sammanlagda vetenskapliga underlaget är för att besvara en viss fråga på ett tillförlitligt sätt. Utvecklingsprojekt Enkel design Upprepade mätningar Flera små undersökningar av samma sak B Johansson; Enheten för onkologi 9

10 Interventionsstudie med för- och eftermätning Flera små undersökningar av samma sak O = observation eller mätning X = behandling eller intervention Testa i klinisk verksamhet Pröva nya metod Planera Replikera/repetera Mät och analysera resultaten Agera Göra Samma resultat flera ggr O 1 X O 2 Samma resultat flera ggr mer tillförlitligt argument för/emot införande Argument för/emot att agera eller pröva annan metod Analysera Plan, Do, Study, Act Nu är det slut! Tack för uppmärksamheten! B Johansson; Enheten för onkologi 10