Evidensgradering enligt GRADE

Transkript

1 STATENS BEREDNING FÖR MEDICINSK UTVÄRDERING Evidensgradering enligt GRADE Pernilla Östlund

2 Arbetsprocessen från förslag till färdig rapport Förslag inkommer/ fångas upp Förslaget bereds Prioritering och beslut om start Experter utses Precisering av frågeställning Avgränsning Manusbearbetning Synpunkter från SBU:s kvalitets- /prioriteringsgrupp Urval av studier Granskning & syntes Evidensgradering Litteratursökning Godkännande av projektplan Extern granskning OK från experterna SBU:s råd & nämnd synpunkter & beslut Kommunikation

3 GRADE är ett systematiskt sätt att skatta osäkerhet och bygger oftast på en metaanalys

4 Hur säkra är vi på resultatet?

5 Vad hade vi förut?

6 GRADE Hur mycket man kan lita på evidensen Kommer inte att ändras Kommer förmodligen inte att ändras Kommer förmodligen att ändras Vi vet inte ett skit! Men hur kommer vi fram till det då?

7

8 Evidens bevis hur mycket kan vi lita på det vi fått fram? 1. RISK FÖR BIAS (kvalitet, snedvridning av resultat) 2. PRECISION 3. SAMSTÄMMIGHET 4. ÖVERFÖRBARHET 5. PUBLIKATIONSBIAS (snedvridning av vad som publicerats)

9 Evidens bevis hur mycket kan vi lita på det vi fått fram? 1. RISK FÖR BIAS (kvalitet, snedvridning av resultat) 2. PRECISION 3. SAMSTÄMMIGHET 4. ÖVERFÖRBARHET 5. PUBLIKATIONSBIAS (snedvridning av vad som publicerats)

10 RISK OF BIAS Hur bra är studiernas kvalitet? 1. Selektion Randomisering? 2. Behandling Blindning? 3. Bedömning Mätt på ett exakt sätt? 4. Bortfall Hur många patienter hoppade av? 5. Rapportering Har man beskrivit studien bra? 6. Intressekonflikt Har forskarna fått ekonomiska fördelar?

11 Evidens bevis hur mycket kan vi lita på det vi fått fram? 1. RISK FÖR BIAS (kvalitet, snedvridning av resultat) 2. PRECISION 3. SAMSTÄMMIGHET 4. ÖVERFÖRBARHET 5. PUBLIKATIONSBIAS (snedvridning av vad som publicerats)

12 PRECISION Spretar resultaten, blir en del patienter inte friska alls medan andra blir friska? Uppskattar hur osäker den sammanvägda effekten är Få mätningar eller händelser Breda konfidensintervall

13 Att beakta! Innefattar konfidensintervallen möjlighet för ogynnsamma utfall eller en kliniskt signifikant effekt? Små studier, en enda studie, få utfall vanligaste orsakerna till nedgradering

14 Evidens bevis hur mycket kan vi lita på det vi fått fram? 1. RISK FÖR BIAS (kvalitet, snedvridning av resultat) 2. PRECISION 3. SAMSTÄMMIGHET 4. ÖVERFÖRBARHET 5. PUBLIKATIONSBIAS (snedvridning av vad som publicerats)

15 SAMSTÄMMIGHET Visar de olika studierna samma sak? Här bedöms i vilken utsträckning studierna kommer fram till samma resultat Pekar de åt samma håll? Är effektstorleken av jämförbar storlek i de olika studierna?

16 Att beakta! Samstämmighet ska alltid utforskas ibland föreligger uppenbara kliniskt rimliga förklaringar När bara en studie föreligger kan denna punkt inte bedömas När metaanalys saknas rimlighetsbedömning Skillnad i effektens riktning kan vara allvarligt, men förklarligt om OR/RR ligger nära 1

17 Evidens bevis hur mycket kan vi lita på det vi fått fram? 1. RISK FÖR BIAS (kvalitet, snedvridning av resultat) 2. PRECISION 3. SAMSTÄMMIGHET 4. ÖVERFÖRBARHET 5. PUBLIKATIONSBIAS (snedvridning av vad som publicerats)

18 ÖVERFÖRBARHET Är studierna gjorda i Kina eller i Norge? Med överförbarhet menas i vilken utsträckning det är generaliserbart och relevant för svenska förhållanden: Hur väl överensstämmer patienterna med de man ser i daglig svensk sjukvård? Utförs behandlingen på samma sätt som i Sverige? Är kontrollgruppen relevant? Är sjukvårdsmiljön rimligt likartad?

19 Att beakta! Studiepopulationen - inkluderas äldre och kvinnor, patienter med andra sjukdomar, sjukdomsgrad, typisk patientgrupp ur ett svenskt perspektiv? Interventionen är det exakt den metod som vi är intresserade av eller liknande? T ex läkemedel inom samma klass, olika varianter på KBT, närbesläktade kirurgiska ingrepp. Doser, behandlingstider, intensitet i rådgivning. Är sjukvårdsmiljön överförbar till Sverige? Jämförelsegrupp - mot placebo eller mot den i dag bästa metoden? Direkta eller indirekta jämförelser? Effektmått - redovisas viktiga patientrelaterade effektmått eller surrogatmått?

20 Exempel på missvisande surrogatmått Rothwell PM, Lancet 2005

21 Evidens bevis hur mycket kan vi lita på det vi fått fram? 1. RISK FÖR BIAS (kvalitet, snedvridning av resultat) 2. PRECISION 3. SAMSTÄMMIGHET 4. ÖVERFÖRBARHET 5. PUBLIKATIONSBIAS (snedvridning av vad som publicerats)

22 PUBLIKATIONSBIAS Fattas det studier där resultaten är negativa? Med publikationsbias menas att delar av det vetenskapliga underlaget inte är tillgängligt i publicerade studier Består underlaget enbart av små studier som ar utförda av samma forskargrupp?

23 Evidens bevis hur mycket kan vi lita på det vi fått fram? RISK FÖR BIAS Hur bra är studiernas kvalitet? Max -2 pluppar PRECISION Spretar resultaten, blir en del patienter inte friska alls medan andra blir friska? Max -2 pluppar SAMSTÄMMIGHET Visar de olika studierna samma sak? Max -2 pluppar ÖVERFÖRBARHET Är studierna gjorda i Kina eller i Norge? Max -2 pluppar PUBLIKATIONSBIAS Fattas det studier där resultaten är negativa? Max -1 plupp

24 Då tar vi och räknar ihop avdragen! Nu ska vi se 4 pluppar från början så drar vi av 2 för kvalitet. Och 2 för precision. Och 2 för överförbarhet. Och 2 för överensstämmelse. Och 1 för publikationsbias. Hmmm. 4-9 = -5 Det blir -5 pluppar! Nej Det går inte Det kan inte bli mindre än 1 plupp!

25 Men de andra då? Observationsstudier? Börjar på två pluppar Diagnostiska studier? Börjar på fyra pluppar Intervjustudier? Har inga pluppar alls

26 UPPGRADERING AV OBSERVATIONSSTUDIER! Effektstorlek Stora eller mycket stora effekter. Sannolikhetsbaserad ökning av evidensstyrkan Stor effekt: RR <0,5 eller >2 (kan öka ett steg) Mycket stor effekt: RR <0,2 eller >5 (kan öka två steg) Bör användas med omdöme. Baseras på minst två mycket välgjorda observationsstudier där confounders är korrekt hanterade Dos-respons/negativa confounders I vissa fall tydligt dos-responssamband (kan öka ett steg) Om alla confounders talar för att det borde gå bättre för kontrollgruppen (kan öka ett steg) Båda dessa ovanliga och bör användas med försiktighet!

27

28 Sammanfattande resultattabell

29 Evidensstyrka och effektstorlek? Lätt att blanda ihop! 1. Stark evidens för att läkemedel X har liten effekt på sänkning av blodtryck 2. Begränsad evidens för att läkemedel X har stor effekt på sänkning av blodtryck Vilken skulle du välja?

30 Rekommendationer och evidensgradering kan skilja sig åt Evidensstyrka Rekommendationer Politik Etik Ekonomi Preferenser Organisation

31 Var finns det mer att läsa?

32 Övningsexempel

33 Er:YAG laser versus manual debridement and chlorhexidine irrigation/gel (6 months)

34 1. RISK FÖR BIAS (kvalitet, snedvridning av resultat) 2. PRECISION 3. SAMSTÄMMIGHET 4. ÖVERFÖRBARHET 5. PUBLIKATIONSBIAS (snedvridning av vad som publicerats)

35 1. RISK FÖR BIAS

36 2. PRECISION Få mätningar eller händelser? Breda konfidensintervall?

37 3. SAMSTÄMMIGHET

38 4. ÖVERFÖRBARHET Hur väl överensstämmer patienterna med de man ser i daglig svensk sjukvård? Utförs behandlingen på samma sätt som i Sverige? Är kontrollgruppen relevant? Är sjukvårdsmiljön rimligt likartad?

39 5. PUBLIKATIONSBIAS Fattas det studier där resultaten är negativa?

40 En titt in i framtiden

41