STATENS BEREDNING FÖR MEDICINSK UTVÄRDERING

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "STATENS BEREDNING FÖR MEDICINSK UTVÄRDERING"

Joakim Andersson
för 7 år sedan
Visningar:

1 STATENS BEREDNING FÖR MEDICINSK UTVÄRDERING

2 ATT UTVÄRDERA STUDIER - OM LIKHET OCH OLIKHET - NON-INFERIORITY Malmö 6 maj 2015

3 Paracetamol eller ibuprofen för vrickade anklar? Ibuprofen ger bättre smärtlindring än placebo för vrickade anklar, visat i studier Inga studier visar effekt av paracetamol på smärta vid ankelvrickning (Dalton & Schweinle. Randomized controlled noninferiority trial to compare extended relesae acetominophen and ibuprofen for the treatment of ankle sprains. Ann Emerg Med 2006;48:615)

4 Ingen förväntad stor skillnad i smärtlindrande effekt mellan paracetamol och ibuprofen men paracetamol har andra fördelar färre hjärt-kärlhändelser För att visa en eventuell skillnad behövs en stor patientpopulation Många deltagare behövs också för att göra en trearmad studie med placebokontroll Oetiskt att ha en obehandlad kontrollgrupp när man vet att det finns effektiv behandling (ibuprofen)

5 Non-inferiority-studier Superiority-studier Data kan avvisa hypotesen att två interventioner har samma effekt (0-hypotesen) Resultatet är ett punktestimat 95% säkerhet att konfidensintervallet täcker den sanna effekten Non-inferiority-studier Data kan avvisa hypotesen att en intervention är XX % sämre än standardbehandling Resultatet är ett punktestimat Konfidensintervallet måste ligga inom den gräns för klinisk relevans (XX) som man bestämt

6 Non-inferiority-studier Studiedesign för att visa att ny behandling åtminstone inte är sämre än annan, ofta standardbehandling, som har visat effekt. Man bestämmer i förväg hur mycket sämre den nya behandlingen får vara, för att uppväga fördelarna med den (mindre biverkningar, lättare administrering, billigare ).

7 Non-inferiority Through the looking glass Bakvänt tänkande Ju slarvigare studie desto bättre resultat? Blindningen förhindrar inte forskarbias Kan man förutsätta att betingelserna är lika från studie A (superiority-studien för ibuprofen) till studie B (non-inferioritystudien för paracetamol)? Nya etiska problem uppstår

8 Slarvig studiedesign? I superiority-studier ökar sannolikheten att studien inte visar skillnad mellan test- och kontrollgrupp om: studien inte har tillräcklig power man använder PP-analys För en non-inferiority-studie kan detta vara fördelar

9 Blindning I en non-inferiority-studie kan undersökaren frestas att att rapportera mer lika utfall för alla deltagare i studien, vilket resulterar i bättre chans till noninferiority för testbehandlingen. Blindning kan inte hindra detta

10 Setting Non-inferiority-studien måste vara utförd under samma förutsättningar som den studie som visar superiority för kontrollbehandlingen: Population co-morbiditet, grad av sjukdom, ålder? Doser mindre dos av kontrollbehandlingen? Tid för analys mätning av utfall efter längre tid? En annan setting kanske inte ens skulle visat superiority för kontrollbehandlingen!

11 Etik Är det etiskt att låta patienter ingå i studier som inte är designade för att visa bättre än? Hur mycket sämre än kontrollbehandlingen ska försökspersonerna acceptera? Hur ska informerat samtycke inhämtas?

12 Klinisk relevansgräns och olika typer av resultat A B C D E F Superior = bättre Non-inferior = lika bra eller bättre Inconclusive = inte avgörbart Non-superior = lika bra eller sämre Inferior = sämre Equivalent = likvärdigt -0,10-0,05 0,00 0,05 0,10 Inom detta område -0,05 0,05 är skillnaderna så små att de saknar klinisk relevans

13 Att fastställa en relevansgräns Vilken effektstorlek kan vara relevant för patienten? Vilken effektstorlek kan vara relevant för berörda beslutsfattare? Är det samma? Relevansgränserna måste fastställas på ett omdömesgillt och välgrundat sätt

14 Tillbaka till vårt exempel kvalitetsgranskning Skäl för att göra studien Paracetamol kan ge lägre risk för hjärt- kärlhändelser än ibuprofen Relevansgräns Konfidensintervallet för punktestimatet för skillnad i effekt mellan paracetamol och ibuprofen ska inte överstiga 6,9 mm (beräknad efter en kliniskt relevant skillnad på 13 mm för VAS) IU om man diskuterat med patienter

15 Hur klarar studien våra kritiska frågor om studiedesign? Om studien inte har tillräcklig power Antalet patienter, 250, är baserat på den kliniska relevansgränsen med 80% power (102 i varje grupp) Om man bara använder PP-analys Använder både ITT-analys och PP-analys Analyserar både superiority och non-inferiority (closed testing procedure)

16 Hur klarar studien våra kritiska frågor om blindning? I en non-inferiority-studie kan undersökaren frestas att att rapportera mer lika utfall för alla deltagare i studien, vilket resulterar i bättre chans till noninferiority för testläkemedlet. Blindning kan inte hindra detta Inga uppgifter i studien om hur man resonerat kring detta. Man kan t ex låta bli att tala om för dem som ska utvärdera resultatet vilken typ av analys man tänker göra eller helt enkelt bestämma sig i förväg att man gör både en superiority-analys och en non-inferiority-analys.

17 Hur klarar studien våra kritiska frågor om setting? Population co-morbiditet, grad av sjukdom, ålder? IU om skillnad i co-morbiditet, grad av sjukdom lika (mild till måttlig smärta, grad I och II), IU om skillnad i ålder Doser mindre dos av kontrollbehandlingen? Maximalt tillåtna receptfria dos för ibuprofen Tid för analys mätning av utfall efter längre tid? IU om skillnad i tid till mätning av utfall men diskussion om den mest lämpliga tidpunkten

18 Hur klarar studien våra kritiska frågor om etik? Är det etiskt att låta patienter ingå i studier som inte är designade för att visa bättre än? Hur mycket sämre än kontrollbehandlingen ska försökspersonerna acceptera? Hur ska informerat samtycke inhämtas? Ingen diskussion om etiska aspekter!

19 Resultat: Non-inferiority-analys Skillnad i gångsmärta (VAS) paracetamol vs ibuprofen dag 4 = mm 95% CI oändligheten till 3.26 Klinisk relevansgräns (non-inferiority limit) = 6.90 PP-analys

20 Resultat: Superiority-analys Skillnad i gångsmärta (VAS) paracetamol vs ibuprofen dag 4 = mm p-värde ITT-analys

21 Slutsats För att räknas som non-inferior får ett annat läkemedel inte ha sämre effekt, beräknat som 0.35 x SD för en kliniskt relevant skillnad på 13 mm, än effekten av ibuprofen för att räknas som non-inferior. Effekten av paracetamol jämfört med ibuprofen för att behandla smärta vid ankelvrickning låg inom gränsen för non-inferiority (PP-analys). Effekten av paracetamol jämfört med ibuprofen var inte bättre för att behandla smärta vid ankelvrickning (superiority-analys, ITT-analys)

22 Klinisk användbarhet Kan man byta ut ibuprofen mot paracetamol vid ankelvrickning? Vilket resultat kan man förvänta sig? Fördelar? Nackdelar?

23 KUNSKAPSCENTRUM FÖR HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN Följ oss på

Relevanta dokument

Superiority, equivalence och non-inferiority designs. Erika Nyman Carlsson

Superiority, equivalence och non-inferiority designs Erika Nyman Carlsson Introduktion statistisk skillnad? Ê Är p=värde ett bra mått på statistisk signifikans? Ê Är två behandlingar lika effektiva då