Transkript

1 VIKTEN AV EVIDENS ETISKA ASPEKTER 18 SEPTEMBER SAMORDNANDE SKOLSKÖTERSKOR, SKOLLÄKARE KARE OCH VERKSAMHETSCHEFER

2

3 Systematiska översikter Alla relevanta kliniska studier som undersöker en frågeställning värderas och sammanfattas

4 Varför r gör g r man systematiska översikter? Som del i ett beslutsunderlag för att införa/utmönstra en metod För att minska praxisskillnader För att utreda kontroversiella frågor om åtgärder Som underlag för vidare forskning

5 Kom ihåg! Även ett begränsat vetenskapligt underlag är ett vetenskapligt underlag! Om det vetenskapliga underlaget är otillräckligt, vet vi inte om metoden är bra eller dålig. Men det vetenskapliga underlaget kan visa att en åtgärd är ineffektiv: Bad och vattenlek ökar inte risken för rörflytningar (om man har rör i örat)

6 Evidensbaserad kunskap är inte Åsiktsbaserad kunskap Praxis Ärvd kunskap Kommersiella intressen och inte alltid baserad pårct

7 Forskningsresultat som kan användas ndas Bästa studiedesignen beror påfrågan Intern validitet Extern validitet

8 Slutsatserna dvs svaret påp frågorna Bygger på de mest tillförlitliga studierna SLUTSATS

9 Program för f r att förebygga f psykisk ohälsa hos barn Vilken evidens finns det för att de har effekt? Finns det några risker? Är de kostnadseffektiva? Finns det etiska aspekter?

10 Några definitioner Psykisk ohälsa hos barn Symtom som är Varaktiga Hindrar den unge från att fungera och utvecklas optimalt Orsakar lidande Preventionsprogram Bygger påförändring av beteende, tankesätt och relationer strukturerade med manual Ofta flera komponenter Riktat mot barnet och/eller föräldrarna Barnpsykiatrikommittén SOU 1998:31

11 Program en rutinmetod > 125 program används i Sverige 130 MSEK i implementeringsstöd Vad vet vi om dem?

12 Projektgruppen Ann-Charlotte Smedler (ordf) Anders Hjern Björn Kadesjö Eva Clausson Gert Helgeson (etiker) Hans Smedje Lisbeth Lundahl Stefan Wiklund Sten Anttila SBU:s kansli

13 Förebygger program psykisk ohälsa hos barn? Vaccinationseffekt som varar minst sex månader Minskad psykisk ohälsa främsta målet Barn mellan 2 och 19 år och utan psykiatrisk diagnos

14 Urval abstrakts i sökningarna 1361 artiklar beställdes i fulltext Uppfyller inte kriterierna Inte relevanta (kontext) 149 artiklar granskades noggrant Låg kvalitet Det vetenskapliga underlaget: 60 studier

15 ANALYS: Hur stor är r effekten? Study or Subgroup Gillham 2007 Gillham07 CDI PRP AB 06m Gillham07 CDI PRP C 06m Subtotal (95% CI) Heterogeneity: Chi² = 2.35, df = 1 (P = 0.13); I² = 57% Test for overall effect: Z = 0.66 (P = 0.51) Experimental Control Std. Mean Difference Std. Mean Difference Mean SD Total Mean SD Total Weight IV, Fixed, 95% CI IV, Fixed, 95% CI % 11.8% 26.1% [-0.52, 0.07] 0.11 [-0.21, 0.44] [-0.29, 0.14] Pössel 2005 Pössel05 CES-D hiself 06m Pössel05 CES-D loself 06m Subtotal (95% CI) Heterogeneity: Chi² = 4.52, df = 1 (P = 0.03); I² = 78% Test for overall effect: Z = 1.86 (P = 0.06) Pössel 2008 Pössel08 SBB-DES boy 06m Pössel08 SBB-DES girl 06m Subtotal (95% CI) Heterogeneity: Chi² = 1.03, df = 1 (P = 0.31); I² = 3% Test for overall effect: Z = 1.85 (P = 0.06) % 6.7% 15.5% 12.8% 11.1% 23.9% [-0.38, 0.37] [-1.05, -0.19] [-0.55, 0.01] [-0.42, 0.21] [-0.68, -0.01] [-0.44, 0.01] Horowitz 2007 CBT Horowitz07CBT CES-D 06m Subtotal (95% CI) Heterogeneity: Not applicable Test for overall effect: Z = 1.42 (P = 0.15) Horowitz 2007 ITP Horowitz07IPT CES-D 06m Subtotal (95% CI) Heterogeneity: Not applicable Test for overall effect: Z = 0.01 (P = 0.99) % 17.5% 17.0% 17.0% 0.19 [-0.07, 0.46] 0.19 [-0.07, 0.46] 0.00 [-0.27, 0.27] 0.00 [-0.27, 0.27] Total (95% CI) % Heterogeneity: Chi² = 15.35, df = 7 (P = 0.03); I² = 54% Test for overall effect: Z = 1.37 (P = 0.17) Test for subgroup differences: Chi² = 7.45, df = 4 (P = 0.11), I² = 46.3% [-0.19, 0.03] Favours experimental Favours control men ofta är studierna så heterogena så metaanalys är meningslös

16 Det vetenskapliga underlaget (medelhög kvalitet) 38 randomiserade studier (68 artiklar) om att förebygga utagerande problem 21 randomiserade studier (36 artiklar) om att förebygga ångest och depression En randomiserad studie om självmordsbeteende Inga studier om självskadehandlingar eller ätstörningar

17 Vilka föräldrastf ldrastödsprogram dsprogram har vetenskapligt stöd? Incredible Years till riskgrupper Triple P till riskgrupper Family Check Up till individer med förhöjd risk Familjestödsprogram för familjer med inre påfrestningar Effekterna är oftast små!

18 Vilka skolbaserade program har vetenskapligt stöd d för f r effekt? Good Behavior Game (universellt) FRIENDS (universellt) Coping Power (till riskindivider) Coping with Stress (till riskindivider) Effekterna är oftast små!

19 Evidens för f r program som används nds i Sverige Ett begränsat vetenskapligt stöd för liten effekt Incredible Years, som används rutinmässigt i Sverige Tvåprogram som testas i liten skala i Sverige (Triple-P och Family Check Up) CWS som används rutinmässigt i Sverige men för annan preventionsnivå(disa) En studie vardera Effekt för KOMET (svensk studie) och COPE Ingen effekt för Second Step (StegVis) och ingen tilläggseffekt för Beardslees familjeintervention Övriga program är inte vetenskapligt utprövade för prevention

20 Avvägningar gningar Liten effekt eller okänd effekt Biverkningar ofullständigt utredda Kommersiella intressen Etiska aspekter får stor inverkan

21 Att fundera påp Rättvis fördelning? Universella program kan nådelar av befolkningen som annars inte skulle få hjälp => utjämnande effekt Men samtidigt mindre stöd till dem som har högst risk Finns alternativ som skulle vara bättre i det enskilda fallet? Frivilligt? De som bäst behöver stöd tackar i högre utsträckning nej Universella skolprogram: man utgår från att samtycke föreligger

22 Att fundera påp forts Påverkas föräldrarollen? experter tar över (både positivt och negativt) Passar det standardiserade formatet alla familjer? Underliggande värderingar Risk för icke avsedda effekter för barnen? Timeout, ignorering, belöningssystem stigmatisering

23 Nya projekt Dyslexi Upptäckt, prevention och behandling av missbruk och beroende hos barn och unga

24 Kunskapscentrum för r hälsoh lso-och sjukvården

25 Vetenskapligt underlag för f r Komet En studie* där Komet jämfördes med Komet med självstudier och väntelista Ingen uppföljning av väntelistegruppen ECBI förbättrades mer med fullständig Komet Alla barnen hade klinisk nivå uppförandestörning vid start (ECBI > 137) En studie** där Skol-Komet jämfördes med CHARLIE och väntelista Ingen uppföljning av väntelistegruppen Hyperaktivitet, kamratproblem och negativ uppmärksamhet bättre i skol-komet än i CHARLIE-gruppen *Kling et al 2010; ** Forster et al 2010

26 *Kimber et al 2008 Vetenskapligt underlag för f r SET En kontrollerad studie (skolnivå, ledd av ordinarie lärare)* Många utfallsmått (mobbning, droganvändning, psykisk ohälsa) > 50 % av barnen besvarade inte enkäten och det var skillnader mellan dem som föll bort och var kvar Småeffekter påsjälvrapporterad aggressivitet och attention seeking (YSR)

27 Svensk utvärdering av De otroliga åren En studie* utan kontroll Axberg U et al 2007

28 Svensk utvärdering av DISA* Kontrollerad studie* Flickor i årskurserna 7 och 8 från 8 skolor i Stockholm Uppföljning efter ett år Flickor i interventionsgruppen hade lägre nivådepressiva symtom (CES-D) än i kontrollgruppen * Treutiger, examensarbete 2006

29 Thorell et al 2009 Svensk utvärdering av COPE* Fyra grupper med olika nivåer av beteendestörningar, varav en väntelistekontroll med låga nivåer av beteendestörningar < 50 % fullföljde programmet Ingen uppföljning Post test förbättrades ODD-symtom, hyperaktivitet och dagliga problem för barn utan diagnos men med höga nivåer symtom jämfört med väntelista.

30 Ett exempel, SET Svenskt program Utvärderad i högskoleuppsatser resp en kontrollerad studie utan uppföljning SET = inget informerat samtycke inhämtas Infört i många skolor. Kostnader (ex Huddinge): 12 MSEK för att introducera programmet och därefter 1 MSEK årligen för att bibehålla kompetensen. Tillkommer kurslitteratur