Nationella riktlinjer för diabetesvården Karin Wikblad Tony Holm projektgruppen för nationella riktlinjer

Transkript

1 Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010 Karin Wikblad Tony Holm projektgruppen för nationella riktlinjer

2 Betydelsen av omvårdnad Diabetessjuksköterskan har en utomordentligt viktig roll i diabetesteamet För en god diabetesvård krävs både medicinsk behandling och välfungerande omvårdnad, dvs ett diabetesteam med tillräckligt antal diabetessjuksköterskor Kvalitetsindikator under utveckling: Antal diabetesutbildade sjuksköterskor/antal patienter

3 Patienten är den viktigaste medlemmen i diabetesteamet Kvalitetsindikatorer under utveckling, som planeras ingå i Nationella Diabetesregistret: Patientens egen uppfattning om: Bemötande Sjukdomskunskap och förmåga att klara egenvården Hinder i vardagen Trygghet Sammanlagt 21 frågor som besvaras av patienten t ex med hjälp av pekskärm på mottagningen. Ger sammantaget ett mått på patientens hälsorelaterade livskvalitet. Vi får ett mått på om vården är välfungerande ur patientens perspektiv.

4 Ex på omvårdnadsåtgärder, som behandlas i riktlinjerna Patientutbildning individuell (FoU) resp grupputbildning (3) Motivationshöjande samtal (Icke-göra) Stödprogram baserade på kognitiv beteendeterapi (FoU) Kulturellt anpassade patientutbildningsprogram (4) Egna blodglukosmätningar (insulinbeh: 1), tablett/kost: riktade: (3), systematisk: (icke-göra) Socialt stöd som tillägg till sedvanlig behandling (4) Åtgärder för att öka patientens delaktighet i vården (3)

5 Ex på omvårdnadsåtgärder, som behandlas i riktlinjerna Terapi vid hypoglykemirädsla (FoU) Program vid oförmåga att uppfatta varningssignaler vid hypoglykemi (7) Bearbetning av kriser (FoU) Kognitiv beteendeterapi vid ätstörningar (10) Stresshantering i samband med livsstilsbehandling (5) Sjukgymnastisk behandling vid skuldersmärta (4) Munhälsa (4) Behandling av diabetes i livets slutskede (2)

6 Patientutbildning Individuell utbildning Gruppbaserad utbildning

7 Individuell utbildning till personer med typ 2-diabetes. Effekt på HbA 1c efter 12 månader Study or Subgroup Gabbay 2006 Goudswaard 2004 Ko 2004 Piette 2000 Piette 2001 Shea 2007 Individuella program Sedvanlig vård Mean Difference Mean Difference Mean SD Total Mean SD Total Weight IV, Fixed, 95% CI IV, Fixed, 95% CI % 2.4% 5.0% 11.0% 12.1% 61.8% 0.00 [-0.34, 0.34] [-1.02, 0.22] [-0.52, 0.32] [-0.39, 0.19] [-0.37, 0.17] [-0.32, -0.08] Total (95% CI) 1365 Heterogeneity: Chi² = 2.25, df = 5 (P = 0.81); I² = 0% Test for overall effect: Z = 3.32 (P = ) % [-0.26, -0.07] Favours experimental Favours control

8 Grupputbildning till personer med typ 2-diabetes Effekt på HbA 1c efter 6 månader Study or Subgroup Cooper 2008 Sarkadi 2004* Wattana 2007 Gruppbaserade program Sedvanlig vård Mean Difference Mean Difference Mean SD Total Mean SD Total Weight IV, Fixed, 95% CI IV, Fixed, 95% CI % 74.3% 18.7% [-1.23, 0.43] [-0.96, -0.44] [-1.11, -0.09] Total (95% CI) Heterogeneity: Chi² = 0.52, df = 2 (P = 0.77); I² = 0% Test for overall effect: Z = 5.88 (P < ) % [-0.88, -0.44] Favours experimental Favours control

9 Grupputbildning till personer med typ 2-diabetes Effekt på HbA 1c efter månader

10 Grupputbildning till personer med typ 2-diabetes Effekt på HbA 1c efter månader Gruppbaserade program Sedvanlig vård Mean Difference Mean Difference Study or Subgroup Mean SD Total Mean SD Total Weight IV, Fixed, 95% CI IV, Fixed, 95% CI Utbildare med pedagogisk kompetens Deakin 2006 Hörnsten 2005* Trento 2001 Subtotal (95% CI) Heterogeneity: Chi² = 1.64, df = 2 (P = 0.44); I² = 0% Test for overall effect: Z = 7.59 (P < ) % 37.9% 12.8% 100.0% [-1.00, -0.40] [-1.35, -0.65] [-1.40, -0.20] [-1.04, -0.61] Utbildare utan pedagogisk kompetens Davies 2008 Kulzer 2007 Piatt 2006 Sarkadi 2004* Thors Adolfsson 2007* Subtotal (95% CI) Heterogeneity: Chi² = 1.83, df = 4 (P = 0.77); I² = 0% Test for overall effect: Z = 0.46 (P = 0.65) % 7.7% 3.3% 41.1% 13.8% 100.0% 0.10 [-0.20, 0.40] [-0.93, 0.33] 0.10 [-0.86, 1.06] [-0.37, 0.17] [-0.57, 0.37] [-0.22, 0.13] Test for subgroup differences: Chi² = 31.22, df = 1 (P < ), I² = 96.8% Favours experimental Favours control

11 Kompetens Ämneskompetens Goda kunskaper om diabetessjukdomen och dess behandling och konsekvenser Pedagogisk kompetens vara väl insatt i det aktuella utbildningsprogrammet och de undervisningsmetoder och förhållningssätt som används i programmet Pedagogisk kunskap om vuxnas lärande Engagemang

12 HbA1c -förändring Har utbildningens längd betydelse för effekten på HbA 1c?,2 0 -,2 -,4 -,6 -,8-1 -1, Utbildningslängd (antal timmar)

13 HbA1c utgångsvärde HbA 1c vid utbildningens start i förhållande till HbA 1c -förändring efter månader 10 9,5 9 8,5 8 7,5 7 6,5-2 -1,75-1,5-1,25-1 -,75 -,5 -,25 0,25 HbA1c-förändring

14 Socialstyrelsen, NRD 2010 Hälso- och sjukvården bör erbjuda gruppbaserade utbildningsprogram till personer med typ 2-diabetes med stöd av personer med både ämneskompetens och pedagogisk kompetens (prioritet 3)

15 Nationella riktlinjer forts Hälso- och sjukvården bör inte erbjuda gruppbaserade utbildningsprogram till personer med typ 2-diabetes med stöd av personer utan pedagogisk kompetens (icke-göra)

16 Gruppbaserade utbildningsprogram för personer med typ 2-diabetes Nationell kartläggning av diabetesvården inom svensk primärvård (Thors Adolfsson et al 2008) 684 vårdcentraler (74,3 %) lämnade uppgifter 23 % av Sveriges vårdcentraler bedriver grupputbildning och 8 % av dessa anpassar utbildningen till patienternas behov Utbildning i diabetes hos diabetessjuksköterskor 8 % 9 % 9 % i primärvården 0 hp 9 % har pedagogisk utbildning 74 % 1-15 hp 16-22,5 hp >22,5 hp Hp = högskolepoäng = 1,5 x den gamla poängen

17 Kvalitetsindikator Kvalitetsindikator under utveckling: Andel patienter som deltagit i gruppbaserade utbildningsprogram givna med stöd av personer med pedagogisk kompetens. Redovisas vart tredje år

18 Motivationshöjande samtal Utvecklades inom missbruksvården för 26 år sedan Sedan dess har metoden använts inom ett otal olika områden Metoden har förvanskats Miller & Rollnick. Ten things that motivational interviewing is not. Behavioural and Cognitive Psychotherapy. 2009; 37:

19 Vad är motivationshöjande samtal (MI) enligt upphovsmännen Miller & Rollnick 1? Klient-centrerad samtalsmetod för att öka motivation till beteendeförändring genom att tydliggöra och minska ambivalens Identifiera och minska diskrepansen mellan önskvärt beteende och nuvarande beteende Öppna frågor och aktivt lyssnande 1. Miller WR & Rollnick S. Motivational interviewing: Preparing people for change. New York 2002.

20 Vad MI inte är enligt upphovsmännen MI är ingen universalmetod MI löser inte alla problem MI är till för att mobilisera klientens egen inre motivation och förbereda för beteendeförändring Kombineras med andra interventioner för att få en varaktig beteendeförändring till stånd.

21 Inom vilka områden ger MI effekt? Alkoholmissbruk Marijuana Kokain Andra droger HIV-riskbeteende

22 Områden där effekt inte finns eller ännu är tveksam Viktnedgång och motion (Dunn et al 2001) Rökning (Burke et al 2002) Diabetes (Rubak et al 2006; SBU 2009) Astma (Knight et al 2009)

23 Motivationshöjande samtal. Effekt på HbA 1c efter 2-12 månader Study or Subgroup Dale 2008 Glasgow 2006 Ismail 2008 West 2007 Motivationshöjande samtal Sedvanlig vård Mean Difference Mean Difference Mean SD Total Mean SD Total Weight 44.0% 22.2% 17.7% 16.1% IV, Fixed, 95% CI 0.00 [-0.27, 0.27] [-0.58, 0.18] [-0.52, 0.32] 0.10 [-0.34, 0.54] IV, Fixed, 95% CI Total (95% CI) % [-0.22, 0.13] Heterogeneity: Chi² = 1.25, df = 3 (P = 0.74); I² = 0% Test for overall effect: Z = 0.51 (P = 0.61) Motivationshöjande samtal Sedvanlig vård

24 Motivationshöjande samtal enligt MI-metoden Hälso- och sjukvården bör inte erbjuda motivationshöjande samtal enligt MI-metoden till personer med diabetes i syfte att förbättra glukoskontrollen (icke-göra)

25 Motivationshöjande samtal enligt MI-metoden Praxisundersökning 63 % 63 % Gått MIutbildning Har inte gått MIutbildning 165 diabetessjuksköterskor, samtliga regioner representerade Stora regionala skillnader 57 % Använder MI Använder inte MI Av de diabetessjuksköterskor, som anger att de inte använder MI diskuterar 43 % att ev. börja använda MI-metoden. Källa: SBU

26 Kulturellt anpassad utbildning och vård Antalet personer med diabetes, som har annan kulturell bakgrund än den svenska ökar Glukoskontrollen ofta sämre i invandrargrupper Kulturellt anpassade utbildningsprogram ökar kunskapen om diabetes och ger positiv effekt på glukoskontrollen och egenvårdsförmågan

27 Kulturell anpassning Språket: tolkstöd eller tvåspråkig lärare tillhörig samma kulturella grupp som patienterna Kosten: kostinslagen i utbildningen anpassas till patientgruppens kostvanor Skrivet material översatt till patientgruppens språk

28 Kulturellt anpassad patientutbildning i grupp Hälso- och sjukvården bör erbjuda kulturellt anpassad patientutbildning i grupp till personer med diabetes, som har annan kulturell bakgrund än den svenska (prioritet 4).

29 Egenmätning av blodglukos Systematisk egenmätning av blodglukos: Mäta blodglukos före och efter måltid under en eller flera dagar per vecka Riktad egenmätning av blodglukos: Mätningar i speciella situationer som vid byte av läkemedel eller akut svängande blodglukos som exempelvis infektioner, kortisonbehandling eller i pedagogiskt syfte

30 SMBG medför en liten sänkning av HbA 1c i storleksordningen 0,26 procent efter 6-12 månader

31 0 50, Antal personer med uttag av teststickor för blodglukos Perioden juli 2005-juni Personer med typ 2 diabetes utan insulinbehandling har enligt SBU osäker nytta av systematisk blodglukosmätning Insulin Peroral Peroral+insulin Livsstil Skattning av antal personer Stockholm, Jönköping, Kalmar och Norrbotten samma prevalens som rikssnittet Källa: Läkemedelsregistret, Epidemiologiskt centrum

32 0 50 Totalkostnad per grupp per år Grupper definieras av uttag av diabetesmedel Kostnad för teststickor till personer utan insulinbehandling 127 Mkr 26 Insulin Peroral Peroral+insulin Livsstil Källa: Läkemedelsregistret, Epidemiologiskt centrum

33 Egenmätning av blodglukos Teststickor för personer med tablettbehandlad typ 2-diabetes: cirka 100 miljoner kr/år Teststickor för personer med kostbehandlad typ 2-diabetes: knappt 30 miljoner kr/år

34 Egenmätning av blodglukos Hälso- och sjukvården bör erbjuda systematisk egenmätning av blodglukos till insulinbehandlade patienter (prioritet 1). erbjuda riktad egenmätning av blodglukos till personer med typ 2- diabetes som inte behandlas med insulin vid speciella situationer såsom vid förändringar i behandling, akut svängande blodglukos eller i pedagogiskt syfte (prioritet 3). Hälso- och sjukvården bör inte erbjuda systematisk egenmätning av blodglukos till personer med typ 2-diabetes som inte behandlas med insulin (icke göra).

35

36