När ska man ge PPI för att skydda mot blödande magsår? Ellen Vinge, klinisk farmakolog, Kalmar

Transkript

1 När ska man ge PPI för att skydda mot blödande magsår? Ellen Vinge, klinisk farmakolog, Kalmar

2 SBU-utredning: Blödande magsår Medicinsk behandling 2. Endoskopisk behandling 3. Kirurgisk och endovaskulär behandling 4. Förebyggande behandling till patienter som vårdats för blödande magsår 5. Förebyggande behandling till patienter med kända riskfaktorer för blödande magsår

3 Blödande magsår: Etablerade riskfaktorer Infektion med H pylori Tidigare magsårssjukdom med eller utan blödning NSAID (COX-hämmare) inkl. ASA Lågdos-ASA Hög ålder Faktorer som är förenade med ökad risk för GI-blödning, men osäkert om de orsakar magsåret: Antikoagulantia Andra trombocythämmare än lågdos-asa Kortikosteroider Comorbiditet (särskilt hjärt-kärl-sjukdom)

4 Blödande magsår: Omdiskuterade eller nyligen föreslagna riskfaktorer Rökning Alkohol SSRI Spironolakton Paracetamol i hög daglig dos (>2 gran9

5 Randomiserade kontrollerade studier (RCT) Oftast används kompositmått (POB = Perforationer Obstruktioner och Blödningar) I RCT av COX-hämmare ingår vanligen selekterade patienter, med relativt låg risk för POB Svårt att få tillräcklig hög power för ovanliga utfall.

6 Epidemiologiska studier Risk för indirekta samband, t ex bias by indication Orsakssamband stöds av: Ökad risk vid högre dos/exponering Minskad risk när exponeringen upphör

7 Kan en individ med en eller flera riskfaktorer minska risken att utveckla för blödande magsår genom: ändring av livsstilsfaktorer? eradikering av H pylori? tillägg av ett läkemedel som skyddar mot magsår eller magsårsblödning? att välja vissa läkemedel framför andra för att behandla värk och smärta?

8 Finns evidens för att förändring av livsstilsrelaterade riskfaktorer kan minska frekvensen av blödande magsår hos personer utan andra riskfaktorer? Studier saknas

9 Finns evidens för att en förändrad livsstil kan minska risken för blödande magsår hos patienter med förhöjd risk pga ålder, sjukdom och/eller läkemedel? Studier saknas

10 Finns evidens för att PPI, H2R eller misoprostol kan minska risken för blödande magsår hos personer med förhöjd risk? Vid behandling med NSAID: Visst stöd för PPI respektive H2R (begränsat vetenskapligt underlag) Otillräckligt vetenskapligt underlag för misoprostol Vid behandling med trc-hämmare: Begränsat vetenskapligt underlag för PPI Nej, otillräckligt vetenskapligt underlag för misoprostol

11 Finns evidens för att coxiber ger mindre risk för blödande magsår än traditionella NSAID hos personer med förhöjd risk? Ja, hos patienter utan samtidig behandling med lågdos-asa. Måttligt starkt vetenskapligt underlag.

12 Finns evidens för att nabumeton eller meloxikam ger mindre risk för blödande magsår än andra traditionella NSAID hos personer med förhöjd risk? Nej, det saknas vetenskapligt underlag

13 Finns evidens för att paracetamol i hög daglig dos, upp till 4 gram, ger mindre risk för blödande magsår än traditionella NSAID hos personer med förhöjd risk? Det saknas vetenskapligt underlag

14 Finns evidens för att andra läkemedel kan minska risken för blödande magsår hos personer med förhöjd risk? Det finns data som talar för att användning av nitrater kan minska risken för blödande magsår. Otillräckligt vetenskapligt underlag.

15 Finns evidens för att HP-eradikering kan minska risken för blödande magsår hos patienter utan tidigare känt magsår, som behöver behandling med NSAID, trombocythämmare eller antikoagulantia? Nej, det saknas vetenskapligt underlag som kan visa om HP-eradikering som primärprofylax påverkar risken hos patienter som medicinerar med NSAID, trombocythämmare eller antikoagulantia.

16 Tidigare blödande ulcus är en viktig riskfaktor Studier av sekundärprofylax mot ny magsårsblödning hos patienter som behöver COX-hämmare och/eller trombocythämmare kan ge viss vägledning

17 Kan man förebygga ny blödning hos patienter som behöver värkstillande behandling (NSAID)? Risken för ny blödning är ungefär lika stor vid behandling med diklofenak 75 mg + omeprazol 20 mg vs. celecoxib 200 mgx2 naproxen 750 mg + lansoprazol 30 mg vs. celecoxib 200 mgx2 Risken för ny blödning är mindre vid behandling med celecoxib 200 mg x2 + esomeprazol 20 mg än med enbart celecoxib 200 mgx2. (Begränsat vetenskapligt underlag) Arbetsplats X, , Namn Efternamn,

18 Kan man förebygga ny blödning hos patienter som behöver behandling med lågdos-asa? Risken för ny blödning är mindre vid behandling med lågdos-asa + esomeprazol 20 mgx2 än vid behandling med enbart klopidogrel 75 mg/dag (måttligt starkt vetenskapligt underlag) Risken för ny blödning är mindre hos kardiovaskulära patienter som med lågdos-asa om de får tillägg av lansoprazol 30 mg/dag. (begränsat vetenskapligt underlag)

19

20 Fråga: Hur mycket reduceras risken för blödande magsår hos patienter som behandlas med COX-hämmare vid tillägg av PPI? 1. Cirka 90% riskreduktion 2. Cirka 70% riskreduktion 3. Cirka 50% riskreduktion 4. Cirka 30% riskreduktion 5. Cirka 20% riskreduktion

21