Artros- NSAID. Jan Bergman Med klin gastrosektionen. Läkemedelskommitté

Transkript

1 Artros- NSAID Jan Bergman Med klin gastrosektionen

2 Man 75 år 57 åå Knäledsartros NSAID med god effekt, T Naproxen 500 mg x 2, tagit i månadsperioder år, någon period egenvård med Ipren. 60 åå Hjärtinfarkt två gånger, lättare övergående hjärtsvikt efter andra infarkten, ACE-hämmare, diuretika, Trombyl, statin 67 åå, Prostataop kvarstående måttligt förhöjt kreatinin 130, nefroskleros? 67 åå Giktattacker 1-2 gånger/ år, i stortåled och troligen i knäled 68 åå Depression, T Citalopram 30 mg dagligen 71 åå Ulcus duodeni, blödande, HP-positiv, eradikerad Kvarstående oklar järnbrist, senast Hb 118

3 NSAID/ASA biverkningar Försämrar astma, urticaria, allergisk rhinit G-I påverkan, slemhinneskador, ulcerationer i hela magtarm kanalen, strikturer Förvärra/ utlösa hjärtsvikt, ökad risk för kardiovaskulär ischemisk händelse Försämra njurfunktionen/ akut njursvikt CNS symtom, sömnstörningar, depression, förvirring, TGA, minnesstörningar Graviditetskomplikationer; tidiga missfall, missbildningar, njur- och kardiopulmonell toxicitet. M.m. M.m.

4 Man 75 år Hjärtinfarkt två gånger efter 60 års ålder, lättare övergående hjärtsvikt efter andra infarkten, ACE-hämmare, diuretika, Trombyl, statin

5 Coxiber och icke-selektiva NSAID (EMEA s Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP)) angina pectoris, hjärtinfarkt, hjärtsvikt (NYHA-klass II-IV) samt stroke och perifer arteriell kärlsjukdom kontraindikation vid behandling med coxiber hög dos diklofenak (150 mg/d) eller ibuprofen (2400 mg/d) kan vara förenlig med en ökad risk för blodpropp, t ex hjärtinfarkt eller stroke naproxen (1000 mg/d) kan vara förenlig med en lägre risk för trombos än coxiber. Liten risk kan ej uteslutas. Data talar inte för en hjärtskyddande effekt data saknas för övriga NSAID Icke-selektiva NSAID är viktiga läkemedel.. bedömning av den individuella patientens sjukdomstillstånd och riskfaktorer

6 Man 75 år 7 åå Prostataop, kvarstående måttligt förhöjt kreatinin 130, nefroskleros?

7 NSAID- njursjukdom Skärskåda indikationen! Välj annat analgeticum om det är möjligt Starta med låg dos

8 Man 75 år 67 åå Giktattacker 1-2 gånger/ år, i stortåled och troligen i knäled

9 Man 75 år 71 åå Ulcus duodeni gastroskopiverifierad, blödning, HP-positiv, eradikerad

10

11 Riskfaktorer för ulcus och ulcuskomplikationer Hög ålder > 75 år Tidigare ulcussjukdom eller komplikationer Kombination av flera NSAID-preparat, även ASA i låg dos, hög dosering Behandlingstid mindre än 3 månader Samtidig behandling med NSAID och följande läkemedel - SSRI - Steroider - AK-beh. HP-infektion Misstänkta riskfaktorer - kvinnligt kön - rökning/alkohol

12 NSAID- HP infektion Kombination NSAID och HP-infektion 6-faldig riskökning för blödning (Cochrane) Eradikering minskar risken för NSAID-gastropati. Det kan löna sig att kontrollera HP-status och eradikera innan t.ex kronisk NSAID-behandling Inte visat att risken för ulcusrecidiv minskar om man eradikerar patienter som redan behandlas med NSAID HP-pos och utvecklat ulcus under behandling med NSAID bör man överväga ge kontinuerlig ulcusprofylax

13 NSAID och G-I blödning -Direkt skadlig-toxisk effekt på slemhinnan -Hämmad prostaglandinsyntes som försämrar slemskyddet vilket leder till att slemhinnan blir mer vulnerabel för t.ex. syra 1/3 av patienter på NSAID har endoskopiskt påvisade ulcerationer Dubbelt så vanligt med NSAID medicinering hos patienter med akut G-I blödning

14

15 Risker vid ASA-utsättning Tidig återinsättning av lågdos-asa efter NSAID-ulcusblödning kombinerat med högdos PPI vs placebo Ingen signifikant ökad gastrointestinal blödningsrisk Signifikant ökad mortalitet om ASA utsätts

16 Ulcusprofylax- evidens (Cochrane,40 RCT) PPI 20 mg är effektiv mot både DU och GU H2-blockerare Effektiv mot DU men inte mot GU. I dubbel dos även mot ventrikelsår Misoprostol Minskar risken för endoskopiskt verifierade ulcus. 800 mg/dag bättre än 400 mg/dos. Dock besvärande biverkningar.

17 NSAID och GI blödning Byta till Plavix? Ingen effektfördel jfr ASA. Frekvensen blödningskomplikationer lika med ASA. Med kombinationen ASA/PPI är den kumulativa incidensen för GI blödning under en 12-månaders period 0.7% jämfört med enbart Plavix 8.6% COX-2-hämmare? Ingen effektfördel. Viss minskning av risken för NSAID-gastropati och blödningsrisk, där ev. fördelar fr.a ses i jämförelse med höga doser icke-selektiva NSAID i angivna riskgrupper. I.ö. samma biverkningar som icke-selektiva NSAID dock ökad risk för kardiovaskulär ischemisk händelse.

18 Man 75 år 68 åå Depression, erhållit SSRI, T Citalopram 30 mg dagligen

19 SSRI-blödningsrisk Ca 3-faldig ökning av blödningsrisk vid SSRI behandling (epidemiol. studier) Vid kombination NSAID + SSRI ökad blödningsrisk mellan 7-15 ggr! Oklar mekanism- ev. sämre återupptag av Serotonin i trombocyterna minskad serotoninutlöst trombocytaggregation?

20 Man 75 år Kvarstående oklar järnbrist, senast Hb 118

21 NSAID och G-I blödning Toxisk påverkan på slemhinnan i hela magtarmkanalen Enteropati (sår, strikturer, occult blödning) Colopati- ischemi-liknande sår (hematoschezi-blodiga diarréer)

22

23 Generell rekommendation för NSAID Lägsta möjliga dos och kortast möjliga behandlingstid Behovet av medicinering hos patienter med kroniska tillstånd bör utvärderas återkommande, särskilt hos de som har fluktuerande symtom Förskrivning av NSAID skall baseras på en bedömning av den individuella patientens sjukdomstillstånd och riskfaktorer samt produktens biverkningsprofil Möjligheten att använda gastroprotektiv behandling bör inkluderas i den individuella riskbedömningen