Astmadiagnos omkr 74. Uttalad obstruktivitet med förbättring på bronkodilatantia.

Transkript

1 Sven 68 år Astmadiagnos omkr 74. Uttalad obstruktivitet med förbättring på bronkodilatantia. Trots optimal behandling, frekventa vårdtillfällen och exacerbationer. Behov underhållsdos Prednisolon sedan omkring 80. Sedan 85, 10 mg dagligen. Ofta infektionsutlösta försämringar, sänkta immunglobulin G- subklasser, behandlingsförsök i omgångar med gammaglobulin.

2 -85 höftbesvär, utvecklat osteonekros* i caput femoris. Bilat höftplastiker. Osteonekros: allvarlig komplikation, oftast efter längre tids behandling.

3 Högdos inhalationsvätska Pulmicort fick avbrytas p g a laryngitbesvär. *Heshet och dysfoni vanligast. Viss systemeffekt via: 1. Lungdeposition 2. GI-absorption som undgår 1:apassagemetabolism. Hudbiverkan är en varningssignal för systempåverkan.

4 Flera försök med Methotrexate för att minska steroidbehovet. Först avbrutet p g a transaminasstegring. Våren 00 drygt 2 månaders sjukhusvård inkl IVA p g a pneumocystis carinii ( jiroveci) pneumoni.

5 Hösten 05 kotkompressioner, osteoporos i ländryggen. Kalk- D- vitamintillskott sedan länge. Ej tålt gängse bisfosfonater, nu årlig infusion av Aclasta. Patienter som sätts på p. o. cortison i mer än 3 mån eller högdos inhalationscortison, skall ha kalk - D-vitaminprofylax. Bisfosfonat till alla som haft en lågenergifraktur eller sänkt benmassa (T-värde 1SD). Initial bentäthetsmätning, därefter varje eller vartannat år.

6 Synachtentest, inför nedtrappning av steroiddosen, med klart nedsatt binjurebarkfunktion. Utgångsvärde serumkortisol <20nmol/l, efter tillfört Synachten 95 nmol/l. (N >500 nmol/l efter Synachten, efter en ökning med >200 nmol/l). Längre tids systembehandling kan hämma binjurebarkfunktionen med ibland långsam återhämtning. Morgondos. Dosering v.a.d. kan motverka. Kräver mycket långsam ev. nedtrappning. Vid feber, operationer eller annan stress viktigt öka steroiddosen. Kortisolbrist: kan ge stelhet och värk, ortostatism, illamående, hjärtklappning m. m.

7

8 Biverkningar av systemiska steroider 1: Huden Tunn och skör. Hirsutism. Blåmärken. Erytem. Ökad svettning. Nedsatt sårläkning. Striae. Akne. 2: Hematologiska Ökat antal LPK; varav ökat antal polymorfkärniga, men minskat antal t.ex. eosinofila. Förstärker blodets koagulering.

9 3: Vätske-o elektrolytbalans Natrium-o vätskeretention. Kaliumförlust o hypokalemisk alkalos. Försiktighet vid hjärtsvikt. 4: Endokrina o metabola effekter Viktökning. Nedsatt kolhydrattolerans. Ökad glukoneogenes. Nedpressad hypofys-binjureaxel. Minskade sex hormoner. Förhjöjda serumlipider. Negativ kväve o kalciumbalans.

10 5: Graviditet och amning. Intrauterin tillväxthämning har rapporterats. Binjurebarkhämning hos barnet; viss risk sent under graviditeten; samt via bröstmjölken. 6: Tillväxthämning: Minskar troligen av behandling v.a.d. Doser under <10-15 mg/d. påverkar ej tillväxten signifikant.

11 7: Muskulo- skelettal påverkan Osteoporos: Högsta förlusten av benmassa de första 6 behandlingsmånaderna. Multifaktoriell mekanism. Korrelation mellan kumulativ dos och bentäthet. Frakturrisken 10-20%. Ökad risk vid samtidig behandling med tyroxin eller heparin.

12 Myopathi: P g a minskad syntes av muskelprotein samt katabolism; medförande muskelsvaghet och minskad muskelmassa. Extremformen är steroidmyopathi som framför allt påverkar proximal muskulatur. Osteonekros: Allvarlig komplikation, ofta efter längre tids behandling. Caput femoris oftast engagerat. Kräver total höftplastik.

13 8. Beteendeförändringar: Kända psykiatriska problem kan förvärras. Humörsvängningar; eufori, aggressivitet, depression: suicidförsök har setts hos även psykiskt stabila. Sömnsvårigheter; insomnia och mardrömmar (kan minska om steroiderna tas på morgonen). Psykos; oftast inom de 2 första veckorna: framför allt vid doser >40 mg/dag. (Viktig info pat att deras omdöme kan grumlas; framför allt om höga steroiddoser).

14 9. Immunförsvaret Hämmas på många olika sätt. Atypisk och subklinisk bild vid olika infektioner. Ev. reaktivering av TBC. Varicella kan bli svår. 10. Gastrointestinala sjukdomar: Magsår? (Ökad risk fr. a. vid kombination med NSAID). Steroider potentierar den ulcerogena förmågan hos andra preparat. Candidiasis. Pankreatit?

15 11. Ögonpåverkan Subkapsulär katarakt. Glaukom. 12. Cushingsyndrom Vanligaste orsak är glucocorticoider. Vid mycket långt gånget cushingsyndrom: Akne, hirsutism, neuropsykiatriska symtom, ansiktsrundning, ökad ansiktsfärg, supraclav fettkuddar, tunn skör hud, bålfetma, breda rödvioletta striae, muskelatrofier i armar och ben.

16 13.

17 14. Interaktion med andra farmaka: Reducerad steroideffekt vid samtidig behandling med t ex rifampicin, karbamazepin. Reducerad effekt av flera farmaka; t ex antihypertensiva, diuretika, heparin. Potienterar hypokalema effekten av t ex diuretika. Systemic corticosteroid therapy side effects and their management Br J Ophtalmol 1998 Endokrinologi, red S. Werner, Liber