Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of fractures NEJM 354;7 Feb 16, 2006

Transkript

1

2 Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of fractures NEJM 354;7 Feb 16, 2006 Women s Health Initiatve(WHI)-studien (primärpreventionsstudie) friska postmenopausala kvinnor medelålder 62 (50-79 år) Dubbelblind randomiserad placebokontrollerad studie. 7 års uppföljning. Studiegrupp: 1) 1000 mg kalcium + 400IU vit-d3 2) placebo Äldre än 70 endast 17%. Tidigare fraktur hos drygt 10%. BMI medel 29. BMI >30 hos 37%. Dagligt intag av kalcium ca 1100mg i båda grupperna före studiestart. Östrogen hos 52%. Annan osteoporosbehandling hos 1% DXA-mätning av 2431 st varav osteopros hos 3%.

3 WHI-studien NEJM 354;7,Feb16,2006 Resultat: Höftfraktur ingen signifikant skillnad mellan grupperna Liten men signifikant bättre bentäthet i behandlingsgruppen Liten men signifikant ökning av njursten i behandlingsgruppen (RR 1,17) Dock: äldre>60 år sign minskad risk för höftfraktur i beh.grp (RR 0.79) Dock: av de i beh.grp som verkligen tog sitt tillskott sign minskad risk för höftfraktur (RR 0.71)

4 WHI-studien NEJM 354;7,2006 Invändningar: Kvinnorna hade få starka riskfaktorer som: låg bentäthet, tidigare fraktur, hög ålder. Många hade bra Ca-intag. Möjligen för låg vit-d3 dos (400 IE). Mer än hälften hade aktiv antiresorptiv behandling (HRT) Låg compliance (59% tog studiemedicin >80% av studietiden)

5 Randomised Evaluation of Calcium or Vitamin-D Record-studien (Lancet 2005;365, may 7, 2005) Sekundärpreventionsstudie: 5292 individer 70 år och äldre (medel 78) som var mobila innan lågenergifraktur. Start Medianstudietid 3 år. Frakturutfall och compliance. Randomiserade till: 1) vit-d3 800IU/d 2) calcium 1000mg/d 3) vit-d3 800 IU + calcium 1000mg 4) placebo Uppföljningstid 2 5 år

6 RECORD-studien (Lancet 2005;365 may7,2005) Reslutat: Incidens av ny lågenergifraktur gav ingen signifikant skillnad i någon grupp jmf m placebo. Dvs även komb.behandling vs placebo. Ingen skillnad mellan grupperna för: död, falltendens o livskvalitet. Compliance för komb.behandling e 2 år enbart 42% (tagit tillskott >80% av studietiden). Osteoporos ej verifierad med DXA-mätning. Inga belägg för att vit-d och kalcium enbart eller i kombination har någon frakturprevention hos tidigare mobila äldre individer med tidigare lågenergifraktur.

7 Randomised controlled trial of calcium and supplementation with vitamin D3 for prevention of fractures in primary care (Porthouse et al,bmj vol 330,30 april 2005) 3314 kvinnor >70 år med en flera riskfaktorer för höftfraktur (tidigare fraktur, låg vikt, rökare, hered för höftfraktur, nedsatt hälsa). Öppen randomiserad kontrollerad studie: 1) 1000 mg Ca IE vit D + info. 2) enbart skriven info. Medianuppföljingstid 25 mån.primärt utfall av klinisk fraktur. Reslutat: Ingen signifikant skillnad för någon frakturtyp. OR för höftfraktur 0,75 = p-värde 0,51

8 Vitamin D3 and Calcium to prevent hip fractures in eldery women (Chapuy et al NEJM 1992) 3270 institutionsboende äldre franska kvinnor medelålder 85 år(69-106). Randomiserad kontrollerad studie Calcium 1200mg + vit D3 800IE i 18 mån Resultat: RR 0,7 för någon fraktur i behgruppen RR 0,77 för höftfraktur i behgruppen

9 Cochrane Collaboration reviews 2005, issue 5 Risk för ny höftfraktur Kalcium och vitamin D jämfört med placebo. Metaanalys av boende på institution vs hemmaboende

10

11 Vem skall ha substitutionsbehandling med Kalcium och D-vitamin? Vid misstanke om bristtillstånd som: malnutrition/kostfel, malabsorbtion, äldre(>75 år) Vid starka riskfaktorer för lågenergifraktur: - hög ålder - låg bentäthet - tidigare fraktur - kortisonbehandling Vid behandling för osteoporos med läkemedel som bisfosfonat, Forsteo.

12 M RÖRELSEAPPARATEN M05 Medel för behandling av skelettsjukdomar Diagnosen primär osteoporos skall säkerställas, innan man överväger läkemedelsbehandling. Sekundär osteoporos och osteomalaci, med eller utan malabsorption, skall uteslutas. Vid ställningstagande till farmakologisk behandling bör en högriskstrategi användas, dvs endast patienter med hög risk för framtida benskörhetsfrakturer bör komma ifråga. Dessutom skall riskfaktorer ha värderats och i möjligaste mån åtgärdats. För yngre personer (50 70 år) utan annan komplicerande sjukdom eller brist saknas det idag dokumentation för att substitutionsbehandling med kalcium och D-vitamin har frakturskyddande effekt. Nyligen publicerade stora studier visade att enbart terapi med kalcium och D-vitamin inte heller hade någon frakturförebyggande effekt hos äldre. Frakturprofylaktisk effekt finns däremot visad för immobila, äldre patienter (> 80 år). Data talar för att kombinationen av kalcium och D-vitamin minskar risken för benskörhetsfrakturer hos äldre kvinnor som är institutionsboende. Patienter som förskrivs någon form av benspecifik behandling bör ta rekommenderat tillskott av kalcium och D-vitamin. Kombinationen av kalcium och D-vitamin motverkar nedgång i bentäthet hos kortisonbehandlade patienter. Rekommenderat tillskott är E kolekalciferol (inaktivt D-vitamin) i kombination med 0,5 1 g kalcium. Detta motsvarar 1 2 tabletter Ideos eller Kalcipos-D.

13 Kalk och D-vitamin DDD/1000 inv/dag Ålderstd 2005 Kvartilavvikelse > p75 12, < p75 11,02 12, < p50 10,04 11,02 < p25 10,04 Lekeberg 14,7 Örebro 13,9 Laxå 12,5 Kumla 12,1 Hallsberg 11,9 Askersund 11,6 Ljusnarsberg 11,5 Lindesberg 10,7 Karlskoga 10,4 Nora 10,2 Degerfors 9,9 Hällefors 7,1

14 Kalk och D-vitamin Kvartilavvikelse > p75 14,24 < p75 12,68 14,24 < p50 11,11 12,68 < p25 11,11 DDD/1000 inv/dag Ålderstd 2005 Kronobergs län 16,6 Västra Götalands län 16,0 Stockholms län 15,9 Värmlands län 15,1 Skåne län 14,9 Hallands län 14,2 Uppsala län 14,0 Västerbottens län 13,3 Norrbottens län 13,2 Dalarnas län 13,0 Jönköpings län 12,5 Västmanlands län 12,2 Örebro län 11,5 Östergötlands län 11,4 Kalmar län 11,4 Jämtlands län 11,3 Södermanlands län 11,1 Blekinge län 10,6 Gotlands län 10,1 Västernorrlands län 10,0 Gävleborgs län 9,3

15 Kalk plus D-vitamin Örebro län Riket DDD/1000 inv/dag

16 Slut eller?