För terapigrupp osteoporos: Anna Holmberg MD, PhD Ortopediska kliniken Skånes Universitetssjukhus

Transkript

1 För terapigrupp osteoporos: Anna Holmberg MD, PhD Ortopediska kliniken Skånes Universitetssjukhus

2 Karolina Engvall, Läkemedelsenheten, Region Skåne Beata Dudarenko, Rehabiliterings- och geriatriskt centrum, Ängelholms sjukhus Anna Holmberg, Ortopediska kliniken, Skånes Universitetssjukhus Karin Minnhagen, Vårdscentralen Näsby, Kristianstad Kristina Åkesson, Ortopediska kliniken, Skånes Universitetssjukhus

3 Epidemiologi FRAX Generell prevention Farmakologisk behandling Uppföljning Framtiden

4 struktur - storlek - form -arkitektur Skelettstyrka

5 Bone Mineral Density BMD Peak Bone Mass Age

6 In the European Union the over-65 population is anticipated to rise from 15.4 % in 1995 to 22.4 % by 2025 Population aged million (2.9%)

7 Det finns minst kvinnor med osteoporos i Sverige i åldrarna år* Prevalens kvinnor år 7% Prevalens kvinnor år 36% Den maximala benmassan uppnås vid år. * SBU rapport nr 127 Mätning av bentäthet 1995 ** Osteoporosis Int (1998) 8: Looker et al. 7

8 Ett tyst tillstånd... som medför ökad risk för fraktur

9 Proximal humerusfraktur Kotfraktur Höftfraktur ,2 Radiusfraktur SBU Rapport Osteoporos prevention, diagnostik och behandling, 2003: (1): Löfman O, Läkartidningen 2006: 103 (40 ):

10 Årliga kostnader för osteoporos Total årlig samhällskostnad: 5,6 miljarder¹ Sjukvårdskostnader: 3,5 miljarder¹ Läkemedelskostnader: 80 miljoner¹ Årliga kostnader för stroke Total årlig samhällskostnad: 16 miljarder² Läkemedelskostnad (Hypertoniläkemedel) 2002: 1,7 miljarder² Kostnaderna för osteoporosläkemedel utgör därmed cirka 1,4% av samhällskostnaderna 1. Borgström Bone ; SBUs rapport om högt blodtryck 2004

11

12

13

14 Nationella Riktlinjer för Rörelseorganens sjukdomar 2012 Osteoporos Artros i knä och höft Inflammatorisk ryggsjukdom och ankyloserande spondylit Psoriasisartrit Reumatoid artrit Läkemedelsrådet & Läkemedelsenheten

15 Osteoporos Nationella riktlinjer för sjukdomar i rörelseorganen 2012 Fokus på centrala rekommendationer kring: Bedömning av frakturrisk vid misstänkt osteoporos- FRAX Behandling vid låg- resp. mycket hög frakturrisk Postmenopausala kvinnor utan dokumenterad brist på kalcium eller D-vitamin Läkemedelsrådet & Läkemedelsenheten

16 Patogenes för fragilitetsfrakturer Neuromuskulär funktion Risker i omgivningen Tid utsatt för risk - ålder Typ av fall Reduktion av trauma Fallskydd (höftbyxa) Benmassa Benstruktur Benkvalitet Fallrisk Mängd energi vid fallet Skelettstyrka Frakturrisk

17 STARKA RISKFAKTORER Tidigare lågenergifraktur vid mera än 50 års ålder, framför allt kot-, höft-, axel-, handledsfraktur Bentäthet < -2,5 SD Höftfraktur eller kotfraktur hos någon förälder Systemisk glukokortikoidbehandling under minst tre månader Hög ålder

18 SVAGA RISKFAKTORER BMI < 20 kg/m 2 Vikt < 55 kg vid genomsnittslängd Rökning Ofrivillig viktförlust mer än 5 kg sista året Inaktivitet Menopaus före 45 års ålder Ökad fallbenägenhet

19 Osteoporos Nationella riktlinjer för sjukdomar i rörelseorganen 2012 Fokus på centrala rekommendationer kring: Bedömning av frakturrisk vid misstänkt osteoporos- FRAX Behandling vid låg- resp. mycket hög frakturrisk Postmenopausala kvinnor utan dokumenterad brist på kalcium eller D-vitamin Läkemedelsrådet & Läkemedelsenheten

20 Epidemiologi FRAX Generell prevention Farmakologisk behandling Uppföljning Framtiden

21

22 22

23 Att identifiera individer med mycket hög risk för fraktur Utgöra bas för ställningstagande till bentäthetsmätning Motivera patienter till att acceptera/avstå från behandling

24

25

26

27

28

29

30 Tar inte hänsyn till typ av fraktur antal frakturer längd och mängd av kortisontillförsel fallrisk Hur mycket man röker eller dricker Inkluderar inte alla riskfaktorer Kan bara användas på individer >40 år Kan inte användas för terapi-uppföljning

31 Rekommendationer om bedömning av frakturrisk vid misstanke om osteoporos Nationella riktlinjer för Rörelseorganens sjukdomar 2012 Hälso- och sjukvården bör beräkna frakturrisken med FRAX vid ställningstagande till bentäthetsmätning mäta bentätheten i höft och ländrygg med DXA vid en tioårig frakturrisk >15% enligt FRAX beräkna frakturrisken med FRAX om en bentäthetsmätning visar ett t-värde på -2 eller sämre Prio Läkemedelsrådet & Läkemedelsenheten

32 Smärtfri undersökning Svag röntgenstrålning Mätning av ländrygg och höftled Tid ca 15 min

33 Benmineralinnehåll mätt med DEXA Mätområden: Höft Ländrygg

34

35 Epidemiologi FRAX Generell prevention Farmakologisk behandling Uppföljning Framtiden

36 Kostanalys/adekvat kaloriintag Säkerställ adekvat kalcium- och D-vitaminintag Rökstopp Viktbärande fysisk aktivitet (t.ex. promenad 30 min/dag) Fallprofylax, balans- och koordinationsträning anpassad efter ålder och förmåga Översyn av mediciner Höftskydd vid ökad falltendens och hos motiverade personer

37 Tidigare - förebyggande av osteoporos Nu - förebyggande av frakturer dvs. förhindra utveckling av manifest osteoporos

38 Epidemiologi FRAX Generell prevention Farmakologisk behandling Uppföljning Framtiden

39

40 Rekommendationer om behandling vid mycket hög frakturrisk Nationella riktlinjer för Rörelseorganens sjukdomar 2012 Vården bör vid mycket hög frakturrisk behandla med: Alendronsyra (Alendronat)* Risedronsyra (Risedronate, Optinate)* Zoledronsyra (Aclasta) till personer som har svårt att fullfölja behandling med alendronsyra Denosumab (Prolia) till personer som har svårt att fullfölja en behandling med bisfosfonater Prio * Rekommenderas på Skånelistan 2012 Läkemedelsrådet & Läkemedelsenheten

41 En sammanvägd riskvärdering ska göras Många riskfaktorer starkare indikation för behandling - behandling av enbart låg bentäthet är inte hälsoekonomiskt försvarbart

42 Vid tidigare osteoporosrelaterad fraktur och låg bentäthet (T-score < -2,0) Vid låg bentäthet (T-score < -2,5) samt minst en annan stark riskfaktor eller minst två svaga riskfaktorer Hos äldre kvinnor med multipla kotkompressioner kan antiresorbtiv terapi sättas in utan föregående bentäthetsmätning

43 I första hand; alendronate, risedronate I andra hand; zolendronate, denosumab, strontium ranelate, raloxifene Vid mycket hög frakturrisk; PTH

44 Resorptionshämmande läkemedel. Goda frakturreducerande data framför allt med avseende på kotkompressioner. Alendronate och risedronate perorala läkemedel med likvärdig effekt Zolendronate intravenös infusion en gång/år. Andrahandsläkemedel Pat måste ha adekvat njurfunktion (GFR > ml/minut) Kompletteras alltid med Kalcium D-vitamin-tillskott

45 % av patienter som står på behandling Behandlingstid Månader Veckotablett Daglig dos p = ns n = (alendronat och risedronat) 1. Downey TW, et al. South Med J 2006;99:

46 50 49 %** Meta-analys av osteoporosbehandling % Riskminskning %** 20 % 10 9 % 0 Alendronat 6 studier (n=3 723) Risedronat 7 studier (n=12 958) Kalcitonin 1 studie (n=1 245) Raloxifen 2 studier (n=6 961) 1 % Etidronat 7 studier (n=867) *Data ej representativa för direkjämförande prövningar; **p<0,01 mot baseline Meta-analys för att utvärdera behandlingseffekternas omfattning på frakturer och BMD baserat på randomiserade kontrollerade prövningar med olika osteoporosterapier Cranney A et al Endocr Rev 2002;23:

47 Monoklonal antikropp som blockerar RANKL och därmed mycket effektivt stoppar bennedbrytningen. Samma effekt som osteoprotegerin (OPG). Dosering; 2 ggr årligen subcutant Bieffekter; hudförändringar och infektioner, mag-tarmbesvär, muskelbesvär, hypokalcemi 5-års uppföljningsdata utan några nytillkomna bieffekter

48 14 12 Placebo 6 mg Q3M 14 mg Q3M 14 mg Q6M 60 mg Q6M 100 mg Q6M Percent Change (LS Mean ± SE) Months Miller PD et al. Bone 2008

49

50 Ska utredas på samma sätt som kvinnor med fragilitetsfraktur 25 % livstidsrisk för medelålders män att få fraktur Riskfaktorer för åldersrelaterad osteoporos och frakturer samma för män som för kvinnor Sekundär osteoporos är sannolikt vanligare hos män än hos kvinnor

51 Definition av osteoporos hos män Samma som för kvinnor Behandling av osteoporos hos män Samma som för kvinnor Läkemedelsalternativ Samma som för kvinnor Bisfosfonater Denosumab PTH Testosteron

52 Epidemiologi FRAX Generell prevention Farmakologisk behandling Uppföljning Framtiden

53 Behandlingsperiod vanligen 5-6 år Behandlingsuppehåll ca 2 år, därefter ev. återinsättning. Behov kan värderas med DXA Vid mycket hög frakturrisk kan man behandla längre perioder

54 Atypisk femurfraktur Osteonekros i käken

55

56 12777 kvinnor 55+ med femurfraktur under 2008 Bisfosfonatbehandling gav en absolut riskökning med 5 frakturer/ pat-år Risken oberoende av comorbiditet och andra mediciner med effekt på skelettet Utsättning av bisfosfonat gav en 70% riskminskning/år MEN Bisfosfonatbehandling reducerar antalet frakturer med 159/10 000, och genererar möjligen 10 stressfrakturer/ N Engl J Med 2011 May 5; 264(18) Schilcher J, Michaëlsson K, Aspenberg P

57 Osteonekros i käken Incidens 0,8-7 % hos patienter med myelom och bröstcancer

58 Cancer Cytostatika Immunosuppression Koagulationsrubbningar Infektioner Rökning Sickelcell-anemi SLE Lufttrycksvariationer Hemodialys Hypotyroidism Hyperlipidemi Allergiska reaktioner Kortisonbehandling Hypertoni Artrit Kärlsjukdomar Alkoholism Malnutrition Hög ålder Kvinnligt kön Gauchers sjukdom HIV-infektion Inaktivitet Osteoporos Neurologiska skador

59 Strålbehandling i huvud-halsregionen Parodontit Omfattande tand- och käkingrepp Skador från dåligt anpassande proteser

60 Risk för höftfraktur 387 Risk att bli mördad ( OBS! USA) 6 Risk för att bli drabbad av blixten 0,6 Risk att få osteonekros i käken 0,7 Alla siffror från USA

61 God munhygien Regelbundna kontroller hos tandläkare Undvik stora tandingrepp Till tandläkaren; Vid ONJ, konservativ behandling, mini-invasiva ingrepp OBS! Om pat måste genomgå stora tandingrepp gör det ingen skillnad om bisfosfonaterna sätts ut eller ej, det viktiga är regelbunden uppföljning hos tandläkaren

62 Epidemiologi FRAX Generell prevention Farmakologisk behandling Uppföljning Framtiden

63

64 Ökad användning av osteoporosläkemedel Ökat preventivt arbete t.ex. mot fallrisk Ökad nivå på fysisk aktivitet FÄRRE FRAKTURER!!!!!!!!!!!

65 Regionövergripande vårdprogram angående sekundär frakturprevention under utveckling Osteoporos och preventionsenhet på SUS under uppbyggnad Föreläsningsserie om osteoporos hösten 2013 via läkemedelsenheten terapigrupp osteoporos

66