VÅRDPROGRAM OSTEOPOROS NVS

Transkript

1 VÅRDPROGRAM OSTEOPOROS NVS Utredning och behandlingsrekommendationer baseras på Socialstyrelsens Nationella Riktlinjer Definition osteoporos (WHO 1994) Systemisk skelettsjukdom hos män och kvinnor som karaktäriseras av: -Låg benmassa/bentäthet (uppmätt i ländrygg, höft eller underarm) -Nedbrytning av benvävnadens mikroarkitektur -Nedsatt hållfasthet -Ökad frakturrisk Bentäthet BMD uttrycks i s.k. T-score. Normal bentäthet: Osteopeni: Osteoporos: Manifest osteoporos: T-score över - 1,0 SD T-score mellan - 1,0 SD och - 2,5 SD T-score under - 2,5 SD T-score under - 2,5 SD och lågenergiutlöst fraktur Stark indikator för osteoporos är tidigare genomgången lågenergifraktur; kotkompression, höft-, bäcken-, humerus- eller radiusfraktur. Frånsett fragilitetsfraktur finns andra riskfaktorer som inger osteoporosmisstanke. Icke påverkbara riskfaktorer Hög ålder Kvinnligt kön Ärftlighet Tidigare fraktur Hög kroppslängd Påverkbara riskfaktorer Låg bentäthet Rökning Fysisk inaktivitet Låg vikt i relation till kroppslängd (BMI < 20) Inadekvat nutrition Tidig menopaus, långa amenorré- perioder Låg solljusexposition Hög alkoholkonsumtion Nedsatt syn Nedsatt hälsa multisjuka äldre Ökad fallbenägenhet

2 Sekundär osteoporos (risk vid RA, KOL, malabsorptionssjukdomar, hyperparatyreoidism, hypogonadism, Parkinsons sjd, CVL samt vid viss läkemedelsbehandling såsom peroralt cortison, aromatashämmare, antiandrogena lm, antiepileptika, SSRI) Steg 1 RUTINER Riskbedömning Beräkna tio års risk för fraktur med FRAX ( för att ta ställning till om bentäthetsmätning skall utföras. Bentäthetsmätning med DXA indicerat vid: -FRAX-värde 15 %(oberoende av nedanstående faktorer) -Redan ådragen lågenergifraktur i radius, överarm, bäcken, kota eller höft. -Längdminskning mer än tre cm före 70 års ålder/mer än fem cm efter 70 år. -Vid start av långvarig peroral kortisonbehandling> 3 månader -Vid uppföljning av insatt benspecifik behandling, vanligtvis tidigast efter två år. Steg 2 Remissförfarande Remiss för DXA skickas till Osteoporosmottagningen, Centrum för geriatrik och rehabilitering, Södra sjukhuset, Ängelholm. Mätning endast relevant om patienten är motiverad till eventuell benspecifik behandling. Remissutformning/innehåll: -Riskfaktorer för osteoporosmisstanke -Ange önskemål avseende behandlingsråd/-uppföljning Bentäthet mäts med DXA (Lunar PA) i höft och ländrygg. Vid behov mäts underarm / helkropp /kotmorfometri. Mätresultat/tolkning översänds till remittent, alternativt till avsändande slutenvårdsklinik- /specialistmottagning. Uppföljande DXA bör tidigast ske två år efter inledd medicinering.

3 Steg 3 Icke-farmakologisk prevention: Livssstilsråd, kost, rökstopp, fysisk aktivitet för att upprätthålla/förbättra muskelstyrka, koordination och balans. Övriga fallförebyggande åtgärder såsom bra belysning, undanröja snubbelrisker (trösklar, mattor, sladdar), broddar vid halka m.m. Synkorrigering rätt glasögon Översyn läkemedel (sedativa, neuroleptika, sömnmedel, blodtryckssänkande) Eventuellt höftskydd Farmakologisk behandling: Benspecifika läkemedel Rekommenderas i första hand till patienter med hög risk för fraktur. HÖGRISKPATIENTER definieras: A. Fragilitetsfraktur i höft eller kota (oavsett FRAX-värde) B. Övrig fragilitetsfraktur + T-score - 2,0 SD samt FRAX > 30 % Patienter med måttlig risk KAN behandlas: Övrig fragilitetsfraktur, T-score - 2,0 SD samt FRAX % Patienter med låg risk behandlas endast i UNDANTAGSFALL: Avsaknad av fraktur, T-score - 2,5 SD samt FRAX < 20 % OBS: Hos äldre högriskpatienter (grupp A ovan) och framför allt vid röntgenverifierade multipla kotkompressioner kan behandling initieras (vanligtvis med peroral bisfosfonat) utan föregående bentäthetsmätning. Speciellt övervägande: Vid planerad po kortisonbehandling 5 mg Prednisolon dagligen > tre månader: -Ej fragilitetsfraktur samt T-score - 1,0 SD:Ca/vit D3 samt överväg ev bisfosfonat( indikation för bisfosfonat starkare ju lägre T-score värde/högre kortison dosering) -Fragilitetsfraktur oavsett T-score: sätt in bisfosfonat/ca/vit D3

4 LÄKEMEDEL 1. Alendronsyra peroralt i veckodos. Behandlingstid ca fem år, därefter utvärdering av behandlingseffekt. Eventuellt ny behandlingsperiod efter ett två år. (alternativt risedronsyra). 2. Zoledronsyra( Aclasta) iv infusion en gång årligen i tre år. Rekommenderas till patienter som har svårt fullfölja peroral bisfosfonatbehandling pga GI-biverkan, sväljningssvårigheter/reflux, osäker compliance vid nedsatt kognition, Parkinsonpatienter som behöver L-dopa intag vid uppvakning. Samtliga bisfosfonater kräver god njurfunktion. Zoledronsyra kontraindicerat vid kreatininclearance under 35 ml/min. Zoledronsyra är fortfarande rekvisitionspreparat. Iv behandling ger ofta influensaliknande symtom (huvud-, muskelvärk, feber m.m) under några dagar efter infusion hos 25-30% av patienter. Symtom minskar/uteblir efter upprepade behandlingar. Aclasta är fortfarande rekvisitionspreparat inom Region Skåne.I stora delar av landet används redan preparatet inom PV, vilket diskuteras även inom TGO Skåne(terapi gruppen osteoporos). 3. Denosumab(Prolia) utgör tredjehandsval och är specialistpreparat. Ges s.c. var sjätte månad. Indikation postmenopausal osteoporos om bisfosfonat behandling såväl per os som intravenöst anses olämpligt (generella biverkningar, alt. njursvikt) ÖVRIGA LÄKEMEDEL Raloxifen(Evista), kan användas av postmenopausala kvinnor med huvusakligen vertebral osteoporos. (försiktighet vid tidigare DVT). Preparatet används i allt mindre utsträckning Strontiumranelat(Protelos) (för kvinnor över 73 års ålder med osteoporos) Används ej om GFR är under 35 ml/min. Försiktighet om trombosanamnes föreligger. Används i allt mindre utsträckning; är under utfasning. Teriparitid(Forsteo), specialistpreparat med mycket restriktiv användning hos kvinnor/män med flertal fragilitetsfrakturer och samtidig mkt låg bentäthet.

5 Kalcium D-vitamin Enligt nationella riktlinjer : - skall alltid användas som komplement till benspecifik behandling - skall alltid användas vid po kortison behandling - -som monoterapi bör användas endast vid påvisat brist(bevis finns dock, för att monoterapi med kalcium/vit D3 har en frakturskyddande effekt hos kvinnor i drygt 80 åå med fraktur risk) - - Vid biverkning av kalcium och om patient har ett gott alimentärt kalcium intag kan i första hand preparat med 500 mg Ca och 800 IE vit D3 väljas. I andra hand kan rent D-vitamin övervägas (då pat har ett mkt gott övrigt Ca-intag), t. ex tabl.tillval D alt tabl Devitre. Osteoporos hos äldre män med fraktur bör få samma benspecifika behandling med peroral/intravenös bisfosfonat samt kalcium D-vitamin som kvinnor. Yngre män med osteoporos bör remitteras till Endokrinmottagningen för vidare utredning. Merparten av alla osteoporos patienter bör skötas i primärvården. Framtagen av Öl Beata Dudarenko, osteoporosmottagningen Ängelholms sjukhus i konsultation med Referensgruppen i NVS: Johan Kalén, Urban Bengnér, Annika Nordlund, Jan-Olof Svensson, Teresa Freud och Bo Holmgren.