Varför behöver fler prednisolonpatienter

Transkript

1 Kristian Axelsson, terapigrupp Osteoporos Varför behöver fler prednisolonpatienter frakturskydd? Kristian Axelsson Ordförande Regional Terapigrupp Osteoporos ST-läkare Ortopedi Skövde Processledare Frakturkedjan Skaraborg Doktorand Frakturprevention Sahlgrenska Akademin Agenda Allmänt om kortison och frakturrisk Kortison och frakturrisk enligt FRAX Vilket frakturskydd kan behandling ge? Hur bra är vi på att behandla i VGR? Vad säger riktlinjerna? Framtiden? 1

2 Allmänt om kortison och frakturrisk Kortison och frakturrisk Behandling med kortison vanligt ca 3% av patienter 50 år Kortison utöver mest effekt på trabekulärt ben dvs ffa kotor drabbas Kortison leder till ökad risk för fraktur Risken ökar snabbt efter insättning Risken ökar med ökande dos Risken ökar med behandlingstid Risken minskar snabbt efter utsättning, men kvarstår länge kortison ökar utsöndring calcium och lägre tillgängligt vit D liberal förskrivning av calcium och vitamin D 2

3 Glucocorticoid-induced osteoporosis: an update, Compston, Endocrine 2018 Frakturrisken ökar med ökande daglig dos kortison Lägsta säker dos saknas Oral corticosteroids and fracture risk: relationship to daily and cumulative doses, van Staa et al, Rheumatology (2000) 3

4 Frakturrisken ökar med ökande ackumulerad dos kortison ( behandlingstid) Och sjunker efter utsättning Oral corticosteroids and fracture risk: relationship to daily and cumulative doses, van Staa et al, Rheumatology (2000) Frakturrisken avtar efter utsättning Men kvarstår förhöjd Adjusted relative rate (and 95% CI) of non-vertebral fracture after discontinuation of oral corticosteroids. RR = 2.0 RR RR = 1.0 Oral corticosteroids and fracture risk: relationship to daily and cumulative doses, van Staa et al, Rheumatology (2000) år 4

5 Kortison och frakturrisk enligt FRAX 10-års risk för fraktur enligt FRAX - för kvinna, 65 kg, 165 cm, inga andra riskfaktorer 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Med kortison Utan kortison Ålder Högre risk med kortison, ( 5 mg prednisolon ekvivalenter per dag, 3 mån) oavsett ålder Vad saknas? 5

6 Möjligt att justera FRAX för låg el. hög dos Guidance for the adjustment of FRAX according to the dose of glucocorticoids, Kanis et al, Osteoporosis International, 2011 Vilket frakturskydd kan behandling ge? 6

7 Alendronatanvändning hos patienter med kortison 27 RCTs med 3075 patienter Minskning av kotfrakturer 77/1000 vs 44/1000 patienter, RRR 43%, NNT 31 (hög evidensgrad) Liten eller ingen noterbar effekt på icke vertebrala frakturer (låg evidensgrad) Allen, C.S., et al., Bisphosphonates for steroid-induced osteoporosis. Cochrane Database Syst Rev, : p. Cd patienter med alendronat jämfördes med 1802 likasjuka matchade kontroller utan alendronat Samtliga hade även prednisolon 5 mg/dag, 3 månader 7

8 65% lägre risk för höftfraktur hos patienter med alendronat Grå staplar: Risk för höftfraktur ökar med ökande dos prednisolon hos patienter utan alendronat Vita staplar: Risk för höftfraktur oförändrad med ökande dos prednisolon hos patienter med alendronat Hur bra är vi på att behandla i VGR? 8

9 Nya mätetal 1. Andel osteoporosbehandlade inom ett år efter fraktur 2. Andel osteoporosbehandlade inom ett år efter start med högdos prednisolon ( 5 mg/d, 3 mån) 3. Andel patienter kvar på behandling efter 3 år Uppdelning möjlig per Frakturtyp Behandlingstyp Åldersgrupp, kön, sjukhus, nämnd, vårdcentral Andel med fraktur (exkl. finger, tå, huvud) som behandlas med benspecifika medel (M05B) 40% 30% 20% Per förvaltning: Stora skillnader beroende på om, när och hur väl frakturkedja fungerar 10% 0%

10 Andel med höft- och kotfraktur som behandlas med parenterala medel 20% 10% Per förvaltning: Stor skillnad i behandlingsgrad för de olika förvaltningarna 0% Andel med höft- och kotfraktur som behandlas med benspecifika medel (M05B) 40% 30% 20% 10% kvinnor män Per kön: Borde inte vara någon skillnad per kön för denna högriskgrupp 0%

11 Andel med prednisolonbehandling ( 450 mg/90 dagar) som behandlas med benspecifika medel (M05B) 20% 10% Per förvaltning: Vissa skillnader Generellt sett STOR UNDER- BEHANDLING 0% Andel med prednisolonbehandling ( 450 mg/90 dagar) som behandlas med benspecifika medel (M05B) 30% 20% 10% kvinnor män Per kön: Män har lägre risk för fraktur, men inte så här mycket lägre 0%

12 Andel med prednisolonbehandling ( 450 mg/90 dagar) som behandlas med benspecifika medel (M05B) 30% kvinnor Rimligt med skillnader per ålder, men för lågt överlag 20% män 10% 0% < < Slutsatser från mätetal Kvarvarande underbehandling efter fraktur, men klart bättre Frakturkedjor har haft stor betydelse för ökad behandlingsgrad Underbehandling av män, ffa efter höft- eller kotfraktur Generell underbehandling i samband med kortisonbehandling 12

13 Vad säger riktlinjerna? Indikationer för läkemedelsbehandling 1. Tidigare fraktur i höft eller kota (oavsett T score) 2. Patienter med: Annan tidigare lågenergifraktur Låg BMD (T score 2) Hög frakturrisk (FRAX 20%) ju högre risk, desto starkare behandlingsindikation 1. Osteoporos (T score 2.5) och annan stark riskfaktor 1. Mer än 5 mg prednisolonekvivalenter mer än 3 mån pågående eller planerad (om FRAX 10% sätt in Alendronat i väntan på DXA) 13

14 Framtiden? per 1000 person years Osteoporotic Fracture Rate & Number of Women with Fractures versus BMD Fracture rate Number of Women with Fractures > to to to to to to to to to -3.5 < -3.5 BMD T-scores Osteopeni Osteoporos Siris et al, Osteoporos Int (2006) 17: (also: Siris, Surgeon General s Workshop Dec 2002) 14

15 Dubbelblind RCT med 2000 osteopena kvinnor 65 år 27% lägre risk för benskörhetsfraktur (HR 0.63 ( ) Behandla 15 patienter i 6 år förhindrar 1 fraktur Minskad risk för CVD, cancer och mortalitet SCOOP-studien Primärprevention! RCT, kvinnor år. Screening-program med FRAX vs vanlig vård Patienter från 100 olika vårdcentraler i 7 olika regioner i UK I screeninggruppen fick patienterna behandling om 10- årsrisken för höftfraktur enligt FRAX var förhöjd. 28% signifikant minsktning av risken för höftfraktur i screeninggruppen (sekundärt utfallsmått) Screening in the community to reduce fractures in older women (SCOOP): a randomised controlled trial. Shepstone et al. The Lancet,

16 TACK från oss! Terapigrupp Osteoporos Kristian Axelsson Dan Mellström Maria Norén Claes Ohlsson Mats Olsson Håkan Sinclair Martin Stenström Diana Swoldin Eide Mauro Tancredi TACK! Handledare, medförfattare, bollplank, mfl Mattias Lorentzon, Dan Lundh, Daniel Sundh, Anna Nilsson, Helena Johansson, Hans Wedel, Märit Wallander, Ola Rolfson, Roger Jacobsson, Salmir Nasic, Aldina Pivodic mfl, Skövde SkaS FoU-enhet Sahlgrenska ALF/LUA Skaraborgsinstitutet 16