Osteoporos-en skör fråga

Transkript

1 Osteoporos-en skör fråga Behandling och uppföljning av patienter med osteoporos på Boo Vårdcentral Malin Gulbrandsen, ST-läkare, Boo Vårdcentral, 2014/2015 Klinisk handledare: Maria Nordgren. Specialist i allmänmedicin Boo Vårdcentral. Vetenskaplig handledare: Sonja Modin. Specialist i allmänmedicin. Medicine doktor, Forskning och utveckling inom hemsjukvård, Akademiskt Primärvårdscentrum, APC.

2 Sammanfattning Bakgrund: Osteoporos är en riskfaktor för fraktur och enligt Socialstyrelsen underdiagnostiserad. Rekommenderad behandlingen vid hög frakturrisk är benspecifika läkemedel. Primärvården har ett stort ansvar för att diagnosticera, behandla och följa upp osteoporospatienter. Syfte: Att kartlägga patienter med osteoporosdiagnos på Boo Vårdcentral och hur deras benspecifika behandling ser ut, samt hur stor andel som har en dokumenterad plan för framtida behandling. Metod: Studien är en kvantitativ, retrospektiv journalstudie. Patienter listade på Boo Vårdcentral med osteoporosdiagnos perioden t.o.m inkluderades och deras behandling studerades. Resultat: Av listade patienter, varav äldre än 65 år, hade 65 patienter fått diagnosen osteoporos under perioden. 91 % av dessa hade pågående behandling med benspecifika läkemedel varav 57 % hade pågående behandling med bisfosfonater. 51 % av dem med bisfosfonatbehandling hade en plan kring sin behandling. Av 17 patienter 80 år eller äldre hade 2 pågående bisfosfonatbehandling medan 35 av de 48 patienterna under 80 år hade pågående bisfosfonatbehandling. Vid jämförelse mellan dessa två grupper sågs en statistiskt signifikant skillnad (p<0,001). 86 % hade gjort DXA vid diagnos. 40 % hade gjort uppföljande DXA. Slutsats: Det låga antalet patienter med diagnosen osteoporos på Boo Vårdcentral talar för underdiagnostik vilket stämmer överens med Socialstyrelsens uppfattning. Den medicinska behandlingen med bisfosfonater följer i stora drag den rekommenderade. Bara hälften av dem med bisfosfonatbehandling hade en plan för behandlingstid eller uppföljning. MeSH termer: Osteoporos, Regionala vårdprogram, Läkemedelsbehandling, Primärvård, Patientjournaler 2

3 Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Innehållsförteckning... 3 Bakgrund... 4 Syfte... 7 Frågeställningar... 7 Material och Metod... 8 Studiedesign... 8 Material... 8 Metod... 8 Analys av data... 9 Etiska överväganden Resultat Antal, kön och åldersfördelning Benspecifik behandling Bisfosfonatbehandling DXA-undersökningar Diskussion Antal, kön och åldersfördelning Benspecifik behandling Bisfosfonatbehandling DXA-undersökningar Styrkor och svagheter Implikationer Framtida studier Slutsats Referenser Bilaga Studieprotokoll Bilaga Anslag

4 Bakgrund Osteoporos är en systemisk skelettsjukdom med minskad benmängd och hållfasthet i benet som följd. Förändringarna drabbar framförallt trabekulärt ben som finns i kotor och i ändarna av de långa rörbenen. Enligt WHO s definition av osteoporos vid bentäthetsmätning (Dual X-ray absorptiometry/dxa) gäller ett T-score på 2,5 standardavvikelser eller mer under medelvärdet för friska unga kvinnor [1]. Osteoporos är i sin tur en av flera riskfaktorer för lågenergifrakturer, där kot-, höft- och handledsfrakturer är vanligast [2]. Andra starka riskfaktorer för fraktur är hög ålder, tidigare lågenergifraktur hos individer över 50 år, höft- eller kotfraktur hos förälder, biologiskt kön kvinna och systemisk glukokortikoid behandling (motsvarande 5 mg prednisolon eller mer under minst 3 månader) [3]. Förekomsten av frakturer i världen ökar [2,3]. Främsta orsaken är att vi lever längre och att andelen äldre i befolkningen ökar [3,4] publicerade Socialstyrelsen Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar där osteoporos ingår. I riktlinjerna konstaterades att osteoporos är en underdiagnostiserad sjukdom och att konsekvenserna av detta är omfattande [5]. I Sverige inträffar årligen cirka osteoporosrelaterade frakturer varav höftfrakturer och handledsfrakturer. Incidensen av kotkompressioner är troligen mycket underskattad [6]. Cirka 50 procent av alla kvinnor och 25 procent av alla män i Sverige beräknas få en osteoporosrelaterad fraktur under sin livstid [6]. Att använda DXA som screening för osteoporos hos i övrigt friska, medelålders, saknar vetenskaplig grund [2,6]. Det är dock motiverat att undersöka individer med ökad frakturrisk med DXA [6]. Ett sätt att ta reda på om någon har en ökad frakturrisk är att använda sig av FRAX (Fracture Risk Assessment Tool). FRAX är ett datorbaserat redskap utvecklat av WHO för att bedöma 10-års risk för fraktur [3]. Det tar hänsyn till olika riskfaktorer. FRAX är ett bra hjälpmedel för ställningstagande till vidare utredning med bentäthetsmätning och/eller behandling [4,7,8]. Hälso- och sjukvården bör mäta bentäthet i höft och ländrygg med DXA om FRAX ger en 10-årig frakturrisk på över 15 procent [5]. Syftet med behandling är inte att förebygga osteoporos utan fraktur. Den rekommenderade behandlingen för patienter med hög frakturrisk i primärvården är benspecifika läkemedel som bisfosfonater (antiresorptiv behandling som bromsar nedbrytningen av ben) och kalcium och vitamin D [2,9,10]. Hos kvinnor och män över 80 år med hög frakturrisk finns stöd för att enbart behandla med kalcium och vitamin D om bisfosfonatbehandling inte bedöms lämplig [2,10]. 4

5 Bisfosfonater används också i palliativt syfte vid vissa cancrar, men detta är inte inom ramen för detta arbete. Ett av 2014 års Kloka Råd enligt Stockholms läns läkemedelskommité är: Bisfosfonat är ofta indicerat efter osteoporosfraktur. Ompröva terapin efter 3-5 år då risken för atypiska frakturer ökar med behandlingstiden. [11]. Forskare har sedan mitten av 2000-talet kunnat visa ett samband mellan bisfosfonatbehandling och atypiska frakturer (subtrochantära och diafysära tvärfrakturer i femur) [12,13]. En svensk studie visar att bisfosfonatbehandlade kvinnor har en absolut riskökning på 5 fall/ behandlingsår att drabbas av en atypisk fraktur. Jämfört med de obehandlade var den åldersjusterade relativa risken 47 gånger högre [13]. Även osteonekros i käken har beskrivits som en biverkan, men detta har främst drabbat patienter med maligna sjukdomar som behandlats med höga doser bisfosfonater och inte patienter som behandlats för osteoporos. Data för frakturreducerande effekt efter mer än fem års behandling med bisfosfonater saknas nästan helt [11,14]. En behandlingsplan bör således upprättas och behandlingstiden specificeras när antiresorptiv behandlingen inleds. Åtminstone tills vi vet mer. När beslut ska tas om hur länge behandlingen ska fortgå måste flera faktorer vägas samman: effekten av att behandlingstiden förlängs, förloppet om behandlingen avslutas samt eventuell risk för oönskade effekter efter en långtidsbehandling. Beslutet bör även grunda sig på patientens ålder, frakturrisk och DXA. Det är viktigt att ta reda på att vi behandlar våra osteoporospatienter korrekt då obehandlad osteoporos är ett allvarligt tillstånd som kan leda till frakturer som i sin tur ger smärta, nedsatt funktion, nedsatt livskvalitet och till och med kan leda till döden. Inom ett år efter en höftfraktur dör procent fler än i en grupp med samma kön och ålder utan höftfraktur [5]. Vi vill inte heller överbehandla då bisfosfonater verkar kunna öka risken för atypiska frakturer. De sjukdomstillstånd som orsakas av osteoporos hör till prioriteringsgrupp 1 inom vården, vilket även gäller vård av personer med nedsatt autonomi [15]. Många osteoporospatienter hör till denna grupp, exempelvis de med demenssjukdom. Primärvården är den instans som kommer att följa dessa patienter, oavsett var utredningen av osteoporos görs eller vilken enhet som sätter diagnosen. Vi behöver därför ha struktur kring hur vi behandlar och följer upp dem som erhållit osteoporosdiagnos och/eller benspecifika läkemedel. Det är okänt hur många som behandlas för osteoporos på Boo Vårdcentral och vilken behandling som valts. Vidare är det okänt om vi upprättar en plan kring behandlingstid och hur vi ska följa upp 5

6 patienterna. Min önskan är att denna studie ska kunna leda till ett förbättringsarbete på Boo Vårdcentral med syfte att göra omhändertagandet av denna patientgrupp mer strukturerat. 6

7 Syfte Syftet med denna studie är att kartlägga patienter med osteoporos på Boo Vårdcentral och hur deras benspecifika läkemedelsbehandling ser ut, samt hur stor andel som har en dokumenterad plan för framtida behandling enligt gällande rekommendationer. Frågeställningar 1. Hur många har diagnosen osteoporos under studieperioden t.o.m på Boo Vårdcentral? 2. Hur många är kvinnor respektive män och hur ser åldersfördelningen ut? 3. Hur många med diagnosen osteoporos har fått benspecifik läkemedelsbehandling? 4. Hur länge har patienter med bisfosfonatbehandling stått på behandlingen? 5. För hur stor andel av dessa finns planering för fortsatt behandling antingen genom planerad behandlingstid eller plan för omprövning av behandlingen enligt gällande rekommendationer från läkemedelsverket? 6. Finns det någon skillnad när det gäller andelen som har bisfosfonatbehandling för patienter under 80 år respektive patienter 80 år eller äldre? 7. Hur stor andel av patienterna med osteoporosdiagnos har gjort DXA i samband med diagnos? 8. Hur stor andel av patienterna med osteoporos har gjort en uppföljande DXA eller planeras för detta enligt journalen? 7

8 Material och Metod Studiedesign Studien är en kvantitativ, retrospektiv journalstudie. Material Boo Vårdcentral ligger i Orminge Centrum i Nacka kommun. I Nacka bor cirka invånare (oktober 2014). År 2013 var individer mellan 0-18 år gamla, individer år gamla och individer 65 år gamla och äldre (totalt ). Befolkningsantalet beräknas öka kraftigt de närmsta åren och ligga på över år 2016 [16]. I oktober 2014 hade Bo Vårdcentral listade patienter. Av dessa var patienter under 65 år och patienter 65 år eller äldre. På vårdcentralen arbetade 19 distriktsläkare, 12 ST-läkare, 2 AT-läkare och en vikarierande läkare med legitimation. Den population som inkluderades i studien var patienter listade på Boo Vårdcentral med diagnosen osteoporos (M80-diagnoser: M80.0, M80.0G, M80.0J, M80.0K, M80.8, M80.9 eller M81-diagnoser: M81.0, M81.8, M81.9 eller D47.4-diagnos) under perioden t.o.m patienter identifierades initialt. Av dessa 68 exkluderades en patient då den inte var listad på Boo Vårdcentral. Två patienter exkluderades då de inte hade osteoporos utan osteopeni vilket tydligt framgick av svar på DXA och i journalen, trots att osteoporosdiagnos var satt. 65 patienter inkluderades slutligen i studien. Metod Rapportverktyget MedRave 4 extraherade information från journalsystemet Take Care vilket användes för att hitta patienter där diagnosen osteoporos registrerats under studieperioden. Samtliga av dessa journaler genomlästes manuellt till och med januari 2015 och journaldata insamlades för inkluderade patienter. Datan som insamlades registrerades enligt ett studieprotokoll i Microsoft Excel (bilaga 1). Patienterna avidentifierades och fick löpande ett ID-nummer. Data som registrerades för alla patienter var kön, ålder, hur länge patienten haft sin osteoporosdiagnos, om DXA gjordes i samband med diagnos, om uppgift om kotkompression eller höftfraktur fanns registrerat, vilken läkemedelsbehandling mot osteoporos som ordinerats, hur länge patienterna med bisfosfonat stått på sin behandling, om planerad behandlingstid fanns specificerad, om det fanns någon dokumenterad plan för omprövning av bisfosfonatbehandlingen och om en uppföljande DXA gjorts 8

9 eller planerades enligt journalen. Kön definierades efter personnummer. Ålder definierades som 2014 minus födelseår. Hur länge patienterna haft sin diagnos utlästes i löpande journaltext. Om DXA gjordes i samband med diagnos eller som uppföljning utlästes av röntgensvar, konsultationssvar och i löpande journaltext. Vilken läkemedelsbehandling som ordinerats och behandlingstidens längd utlästes ur journalsystemets läkemedelsmodul och receptförteckning och i löpande journaltext. Om planerad behandlingstid fanns specificerad eller om det fanns någon dokumenterad plan för omprövning av behandlingen utlästes ur konsultationssvar och i löpande journaltext. Om patienten hade haft höftfraktur utlästes i löpande journaltext. Om patienterna haft kotkompression utlästes ur röntgensvar och journaltext. Boo Vårdcentral bytte journalsystem från Journal III till Take Care år För 8 patienter genomlästes även journal i journalsystemet Journal III då det saknades uppgift i Take Care om behandlingstid vilket var av värde för studien. För att mer överskådligt kunna beskriva grupperna indelades de i behandlingstid <3 år, 3-5 år och >5 år. Detta eftersom rekommendationen är en behandlingstid på 3-5 år och att behandlingen därefter ska omvärderas. Analys av data Datan lades in i Microsoft Excel enligt studieprotokollet (bilaga 1) för beräkningarna av den deskriptiva statistiken antal respektive procentuell fördelning. Övriga statistiska beräkningar såsom åldersfördelning samt konfidensintervall gjordes med hjälp av statistikprogrammet PAST. Ålder är data på intervallnivå och redovisas i form av medelvärde. Skillnaden när det gällde andelen med respektive utan bisfosfonatbehandling mellan patienter under 80 år respektive patienter 80 år eller äldre värderades med Fischers test då en av grupperna blev för liten (<5) för att använda Chi-2 test. Denna metod valdes då det rörde sig om nominella data. Statistisk signifikans ansågs uppnått vid p<0,05. 9

10 Etiska överväganden Det fanns risk för integritetsintrång för enskilda patienter då studieledaren i de flesta fall inte var behandlande läkare. Det fanns även risk för att kollegor kunde uppleva att de utpekats kring hur de utreder och behandlar sina patienter samt hur de dokumenterar i journalen. För att möta dessa problem kodades journaluppgifter så att enskilda patienter eller kollegor inte kunde identifieras. Resultaten presenteras på gruppnivå. Kodnyckeln och arbetsmaterialet förvarades inlåst hos studieledaren och förstördes efter det att studien godkänts. Verksamhetschefen gav sitt tillstånd till att studien genomfördes. Ett anslag sattes upp på Boo Vårdcentral med information om att ett kvalitetsarbete pågick. Där angavs en namngiven person att vända sig till vid eventuella frågor om arbetet (bilaga 2). Information om studien gavs till hela personalgruppen på vårdcentralen vid en arbetsplatsträff. Personalen informerades om att all data presenteras på gruppnivå och att enskilda patienter eller kollegor inte kommer att kunna identifieras. Nyttan med detta projekt bedömdes överstiga den skada som eventuellt kunde orsakas enskilda patienter eller kollegor. Förhoppningen är att studien och det efterföljande kvalitetsarbetet ska förbättra vården för patienter med osteoporos listade på Boo Vårdcentral. 10

11 Antal, kön och åldersfördelning Resultat I oktober 2014 hade Bo Vårdcentral listade patienter. Av dessa var patienter 65 år eller äldre. Under perioden t.o.m hade 65 patienter fått diagnosen osteoporos satt i journalen. Av dem var 58 (89 %) kvinnor och 7 (11 %) män. Medelåldern var 74 år. Åldersfördelningen presenteras i figur 1. Figur 1. Åldersfördelning hos patienter (både kvinnor och män) med diagnosen osteoporos på Boo Vårdcentral. N=65 Benspecifik behandling Av de 65 patienterna hade 59 patienter (91 %) pågående benspecifik läkemedelsbehandling (bisfosfonat, kalcium och vitamin D, övriga benspecifika läkemedel såsom SERM/selektiva östrogenreceptormodulerare). 6 patienter hade ingen behandling alls eller enbart behandling med vitamin D. Av de 3 som inte hade någon behandling alls hade 2 haft behandling med bisfosfonat tidigare och 1 hade provat men avslutat på grund av biverkningar. Detta presenteras enligt figur 2. 11

12 Antal ingen behandling bisfosfonat bisfosfonat kalcium och och kalcium vitamin D och vitamin D 3 vitamin D 1 annan behandling Figur 2. Antal patienter med osteoporos på Boo Vårdcentral utan och med olika former av läkemedelsbehandling mot osteoporos. N=65 Bisfosfonatbehandling Av de 65 patienterna hade 37 patienter vilket motsvarar 57 % (KI 95 % 45-69) pågående behandling med bisfosfonater och 12 (18 %) hade tidigare haft det. Detta innebär att 75 % (KI 95 % 64-86) hade eller hade haft behandling med bisfosfonat. Av de 12 patienterna som tidigare haft behandling med bisfosfonat var 9 patienter 80 år eller äldre och 10 patienter stod kvar på kalcium och vitamin D trots att bisfosfonatbehandlingen avslutats. Av de 65 patienterna hade 6 (9 %) provat behandling med bisfosfonat men avslutat denna på grund av biverkningar, av dessa 6 stod 5 patienter på kalcium och vitamin D. Behandlingstiden för de 37 patienterna med pågående bisfosfonatbehandling och för de 12 patienter som tidigare stått på bisfosfonater presenteras i figur 3. 12

13 Antal Pågående bisfosfonatbehandling Tidigare bisfosfonatbehandling <3 år 3-5 år >5år Oklar Behandlingtid Figur 3. Behandlingstid med bisfosfonat för patienter med pågående och tidigare behandling på Boo Vårdcentral. N=49 Av de 37 patienterna med pågående bisfosfonatbehandling hade 19 (51 %) en plan kring behandlingstid eller för omprövning av behandlingen, 15 (41 %) hade ingen plan. Hos 3 (8 %) av de 37 saknades uppgift om detta (går på osteoporosmottagning). Av de 65 patienterna som inkluderades i studien var 17 patienter 80 år eller äldre och 48 var under 80 år. Av de 17 som var 80 år eller äldre hade 2 patienter pågående behandling med bisfosfonat medan 35 av de 48 patienterna under 80 år hade pågående behandling. För att studera sambandet ålder och bisfosfonatbehandling användes Fishers exakta test. Detta test valdes då det rörde sig om nominella data och då en av grupperna var <5 till antalet. Beräkningen visade att skillnaden när det gäller andelen som har bisfosfonatbehandling för patienter under 80 år respektive patienter 80 år eller äldre är statistiskt signifikant. (p<0,001). DXA-undersökningar Andelen av patienterna med osteoporos som gjort en DXA i samband med diagnos eller som gjort en uppföljande DXA eller planerats för detta enligt journalen redovisas i figur 4. 13

14 Andel i procent Vid diagnos Uppföljande % 54 % 40 % 12 % 6 % 2 % Gjort DXA Inte gjort DXA Oklar Figur 4. Andel av patienterna med osteoporos på Boo Vårdcentral som gjort DXA vid diagnos eller uppföljande DXA gjord eller planerad för. N=65 De patienter där uppgift sakandes (oklar) går på osteoporosmottagningen. Av de 8 patienter (12 %) som inte hade gjort någon DXA vid diagnostillfället var 6 patienter över 80 år och samtliga 8 patienter hade kotkompression verifierat via slätröntgen. Ingen av de 8 hade uppgift om höftfraktur (vilket hade kunnat stödja varför DXA inte gjordes). 14

15 Diskussion De mest intressanta fynden med denna studie var att trots att få patienter med osteoporos identifierades hade nästan samtliga av dessa pågående eller tidigare behandling med benspecifika läkemedel, varav tre fjärdedelar hade eller hade haft behandling med bisfosfonat. Bara hälften av dem med bisfosfonatbehandling hade en plan kring fortsatt behandling. Det var en signifikant skillnad i hur patienterna under 80 år respektive 80 år eller äldre behandlades. Antal, kön och åldersfördelning Överraskande få patienter (n=65) med osteoporos identifierades, trots att Boo Vårdcentral har över listade patienter varav över är 65 år eller äldre. Det är dock viktigt att skilja på osteoporos och fraktur då osteoporos är en riskfaktor för fraktur och inte definitionsmässigt ett förstadium. På grund av detta är frakturincidensen ett mycket bättre kvantifierbart mått på utfall [17]. Det är svårt att få fram siffror på osteoporos- och frakturfrekvens på befolkningsnivå för att kunna göra jämförelser. En anledning till detta skulle kunna vara att det är en så starkt köns- och åldersrelaterad sjukdom och att sammansättningen i befolkningen varierar stort. En orsak till att så få patienter med osteoporos identifierades kan vara att studien bara inkluderade de som sökt under denna diagnos under ett år. En mer sannolik orsak kan vara att osteoporos är underdiagnostiserat på Boo Vårdcentral, vilket skulle överensstämma med Socialstyrelsens uppgifter i Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar där man konstaterar att osteoporos är en underdiagnostiserad sjukdom [5]. Ett vanligt scenario är att patienterna söker på akuten för sina frakturer och sedan skrivs ut till hemmet utan remiss till primärvården för utredning och ställningstagande till förebyggande behandling, på så sätt upptäcks inte osteoporosen. I flera landsting har det upprättats så kallade frakturkedjor vilket innebär att patienter med lågenergifrakturer utreds för osteoporos inneliggande eller i anslutning till inneliggande vård [5]. Ett ökat samarbete mellan sjukhusen och primärvården krävs för att få en fungerande vårdkedja för dessa patienter. Detta kan enlig studier minska risken för ny fraktur med 40 procent [18]. Det var en kraftig övervikt av kvinnor bland de som fått diagnosen osteoporos. Detta var inte helt oväntat då osteoporos och osteoporosrelaterade frakturer är vanligare hos kvinnor. Andelen kvinnor i Sverige med osteoporos (mätt i lårbenshals) mellan års ålder är 22 %, mellan års ålder 31 % och mellan års ålder 36 % [2,5]. 15

16 Benspecifik behandling Den rekommenderade behandlingen för att förbygga osteoporosfrakturer är benspecifika läkemedel [2]. I primärvården är den rekommenderade behandlingen för patienter med hög frakturrisk bisfosfonater och eller kalcium och vitamin D [2,19]. Studien visar att nästan samtliga av patienterna med osteoporos på Boo Vårdcentral hade eller hade haft benspecifik läkemedelsbehandling. Enligt Socialstyrelsens uppgifter i Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar konstateras att idag behandlas endast cirka 14 procent av de som har fått en fraktur med läkemedel, det borde ligga på mellan procent [5]. Enligt Janusinfo behandlas i Stockholms läns landsting knappt 13 procent av alla kvinnor 50 år och äldre med läkemedel mot osteoporos 6-12 månader efter en benskörhetsfraktur. Andelen behandlade varierar mellan 8 och 24 procent i olika landsting [11]. Det finns en tydlig tendens (10 patienter av 12) att de som tidigare stått på bisfosfonatbehandling står kvar på kalcium och vitamin D när bisfosfonatbehandlingen avslutats, trots att detta inte följer vad som är rekommenderat. Patienterna ska bara kvarstå på denna behandling om de har en känd D- vitaminbrist eller lågt intag av mejeriprodukter. Det samma gäller de patienter som provat bisfosfonatbehandling men avslutat på grund av biverkningar, samt de som tackat nej till bisfosfonatbehandling eller inte ansetts aktuella för detta. En överbehandling med kalcium och vitamin D får misstänkas. Detta skulle kunna leda till biverkningar i form av förstoppning och andra symptom på hyperkalcemi, samt är förknippat med en antydd ökad risk för kardiovaskulär sjukdom och njursten [10,19]. Det finns inget vetenskapligt stöd för att enbart behandla med D-vitamin vilket tre av patienterna stod på [2,6,10]. Bisfosfonatbehandling Studien visar att tre fjärdedelar av osteoporospatienterna på Boo Vårdcentral hade eller hade haft behandling med bisfosfonat. Inga jämförande studier på primärvårdsnivå har hittats där man tittat på detta. Det är svårt att dra slutsatser om huruvida rekommenderad behandlingstid följs då den största andelen av patienterna med pågående behandling haft denna kortare än tre år. Hälften hade en plan krig behandlingstid och uppföljning. Inga jämförande studier på primärvårdsnivå har hittats där man tittat på detta. Tittar man på bisfosfonatbehandlingen skiljer sig detta för patienter under 80 år respektive patienter 80 år eller äldre, och denna skillnad är signifikant. Detta överensstämmer med vad som är 16

17 rekommenderat och den enskilde behandlande läkaren har här tagit ställning till att bisfosfonatbehandling inte är lämpligt, eller så har patienten redan tidigare i livet haft bisfosfonatbehandling. Orsaker till att behandlingen inte bedömts lämplig hos patienterna över 80 år är troligen nedsatt njurfunktion, kognitiv svikt och demens eller andra svårigheter att ta läkemedlet. DXA-undersökningar DXA görs i hög utsträckning vid diagnos. De som inte gjort DXA vid diagnos hade samtliga kotkompression verifierat på slätröntgen och de flesta var också kvinnor över 80 år (6 av 8). Ingen av de 8 hade uppgift om höftfraktur, vilket ytterligare hade kunnat stödja varför DXA inte gjordes. Läkemedelsverkets skriver att hos gamla kvinnor med multipla kotkompressioner (två eller fler) kan behandling med specifik antiresorptiv terapi eventuellt inledas utan föregående bentäthetsätning. Således var det kanske rimligt i dessa fall att avstå DXA. Däremot görs DXA sällan som uppföljning, vilket är rekommenderat att upprepas efter 2 års behandling [19]. Det är synd då det kan hjälpa till att motivera patienten att fortsätta med den många gånger krävande behandlingen. Om ingen effekt ses bör man även ta ställning till terapibyte. Styrkor och svagheter En styrka med studien är att samtliga patienter med osteoporosdiagnos under en ettårsperiod tagits med och att ett stickprov inte behövde användas. En annan styrka med studien är att bortfallet var mycket litet, endast 3 patienter exkluderades. En svaghet är att antalet deltagare i studien är litet vilket gör de statistiska beräkningarna mer osäkra. En lösning hade varit att ta en längre studieperiod men detta försvårades av att vårdcentralen bytte journalsystem Oavsett om studieperioden förlängs är ett problem att bara patienter med diagnosen osteoporos satt på vårdcentralen under den studerade tidsperioden inkluderas vilket förutsätter att patienten sökt för just denna åkomma under denna period. Patienter som sköts på annan klinik såsom osteoporosmottagning kan således missas oavsett. En annan svaghet är användandet av journalgranskning vilket ger utrymme för att missa information och för tolkningar. Å andra sidan fångades information upp genom denna granskning som annars hade missats om de registrerats fel. En svaghet är också att det finns mycket som inte dokumenteras trots att behandlande läkare kanske har en plan kring exempelvis behandlingstid och uppföljning. En svaghet är också att information behövde hämtas från två olika journalsystem (dagens system och det vårdcentralen hade tidigare), vilket på grund av tidsbrist endast gjordes på ett fåtal patienter, det är möjligt att det fanns information även för övriga patienter i båda journalsystemen som hade varit av vikt för studien. 17

18 En svaghet är att endast en vårdcentral har undersökts vilket gör resultatet bara är representativt för Boo Vårdcentral. Implikationer Den här studien kommer att ligga till grund för ett förbättringsarbete för patienter med osteoporos på Boo Vårdcentral. Flera områden har identifierats med möjlighet till förbättring. Läkargruppen behöver utbildning i diagnostik, behandling och uppföljning av osteoporos. Att så pass få har fått diagnosen osteoporos talar för att vi behöver arbeta med att identifiera fler patienter med risk för frakturer exempelvis genom så kallade frakturkedjor och genom att implementera FRAX som ett hjälpmedel att identifiera högriskpatienter och kandidater för DXA undersökning. Här tror jag att sjuksköterskegruppen kan spela en avgörande roll då de många gånger är den personalkategori som träffar patienterna efter fraktur i samband med borttagande av gips, suturtagning eller hembesök. Läkarna behöver vidare i högre utsträckning göra en behandlingsplan för de enskilda patienterna med osteoporos. Denna bör innehålla uppgifter om frakturrisk, svar på DXA, motivering till vald behandling och planerad behandlingstid samt uppföljning. Framtida studier Det vore intressant att titta på patienter med lågenergifrakturer för att identifiera riskpatienter för osteoporos och ytterligare frakturer. För att hitta dessa patienter med nuvarande journalsystem behöver man samarbeta med sjukhusläkarna som träffar patienter med frakturer, eller andra yrkeskategorier som träffar patienter efter frakturer såsom sjuksköterskan som tar bort gips och suturer eller sjukgymnasten som träffar patienten för rehabilitering. Det vore också intressant att titta närmare på patienter som står på behandling med kalcium och vitamin D och se vilka diagnoser som gömmer sig bakom denna behandling. Kanske är det så att fler av dessa skulle utredas med avseende på osteoporos och få behandling också med bisfosfonat? Slutsats Det låga antalet patienter med diagnosen osteoporos på Boo Vårdcentral talar för underdiagnostik vilket stämmer med Socialstyrelsens uppfattning om att vi behöver bli bättre på att diagnostisera och behandla patienter med frakturrisk på grund av osteoporos. Den medicinska behandlingen med bisfosfonater följer i stora drag den rekommenderade. Resultatet visar dock att det kan finns en överbehandling med kalcium och vitamin D. Bara hälften av dem med bisfosfonatbehandling hade en plan för behandlingstid eller uppföljning vilket är ett område som också kan förbättras. 18

19 Referenser 1. World Health Organization (1994). Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. Report of a WHO Study Group. (WHO Technical Report Series). Geneva. Report No: Läkemedelsverket (2007). Behandling av osteoporos. Information från läkemedelsverket : World Health Organization (2007). WHO Scientific Group on the assessment of osteoporosis at primary health care level. Geneva. Tillgänglig via: Hämtad Kanis JA, Oden A, Johansson H, Borgström F, Ström O, McCloskey E. FRAX and its applications to clinical practice. BONE May;44(5): Socialstyrelsen (2013). Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar. Tillgänglig via: reeningavosteoporos Hämtad Hagenfeldt K, Alton V, Eksell S, Johansson C, Johnell O, Ljunggren Ö, Marké LÅ, et al. Osteoporos- prevention, diagnostik och behandling : en systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering/sbu (2003). Tillgänglig via: Hämtad Edwards FD, Grover ML, Cook CB, Chang Y-HH. Use of FRAX as a Determinant for Risk- Based Osteoporosis Screening May Decrease Unnecessary Testing While Improving the Odds of Identifying Treatment Candidates. Women s Health Issues Nov 1;24(6): ). 8. Johansson H, Kanis JA, Ljunggren O, Ström O, Svensson O, Mellström D. FRAX-model for 10-year fracture risk assessment. Support in the treatment of osteoporosis, according to preliminary Swedish guidelines. Läkartidningen. 2011;108(7): Wells GA, Cranney A, Peterson J, Boucher M, Shea B, Robinson V, et al. Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev Jan 23;(1):CD Avenell A, Gillespie W, Gillespie L, O Connell D. Vitamin D and vitamin D analogues for preventing fractures in post-menopausal women and older men. Cochrane Database Syst Rev Apr 15;(2):CD Hälso- och sjukvårdsförvaltningen i Stockholms läns landsting (2014). Kloka Listan. Tillgänglig via: Hämtad Shane E, Burr D, Abrahamsen B, Adler RA, Brown TD, Cheung AM, et al. Atypical subtrochanteric and diaphyseal femoral fractures: second report of a task force of the American Society for Bone and Mineral Research. J Bone Miner Res Off J Am Soc Bone Miner Res

20 Jan;29(1): Schilcher J, Michaëlsson K, Aspenberg P. Bisphosphonate use and atypical fractures of the femoral shaft. N Engl J Med May 5;364(18): Black D, Schwartz A, Ensrud K, Cauley J, Levis S, Quandt S, et al. Effects of continuing or stopping alendronate after 5 years of treatment - The Fracture Intervention Trial long-term extension (FLEX): A randomized trial. JAMA-J Am Med Assoc Dec 27;296(24): Riksrevisionen (2004). Riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Report No.: RiR 2004:9. Tillgänglig via: Hämtad Ståhlberg L. Nacka kommun: Statistik och jämförelser. Tillgänglig via: Hämtad Löfman O. Epidemiologin för frakturer. Tema Osteoporos. Läkartidningen. 2006;103(40): Tillgänglig via: Hämtad Eriksson M, Lorentzon M, Widenlou Nordmark M. Socialstyrelsen skärper riktlinje om osteoporos. Läkartidningen. 2014;111:C96W Tillgänglig via: Hämtad Viss. Stockholms läns landsting (2014). Palmér M, Tovi J. Osteoporos. Tillgänglig via: Hämtad

21 Bilaga 1 Studieprotokoll Kontrollerade data ID-nummer Ålder Ålder >= 80 år Kön Hur länge osteoporosdiagnos DXA i samband med diagnos Läkemedelsbehandling Behandlingstid bisfosfonat Kodnyckel Identifikationsvariabel Numeriskt värde (år) 0=nej 1=ja Kvinna=1 Man=2 Numeriskt värde (år) 100= saknade värden 0=nej 1=ja 100=saknade värden 0=ingen 1=bisfosfonat 2=bisfosfonat och kalcium och vitamin D 3=kalcium och vitamin D 4=vitamin D 5=annan behandling Planerad behandlingstid bisfosfonat specificerad 0=nej 1=ja 100=saknade värden Dokumenterad plan för uppföljning/omprövning av bisfosfonatbehandlingen Uppföljande DXA gjord eller planerad enligt journal Röntgen med kotkompression Höftfraktur Numeriskt värde (år) 100=saknade värden 0=försökt med avslutat på grund av biverkan 0=nej 1=ja 100=saknade värden 0=nej 1=ja 100=saknade värden 0=nej 1=ja 100=saknade värden 0=nej 1=ja 100=saknade värden 21

22 Bilaga 2 Anslag På Boo Vårdcentral gör vi återkommande granskningar av våra datajournaler i kvalitetssyfte för att förbättra och utveckla vården. Om du har frågor eller synpunkter kring detta är du välkommen att kontakta verksamhetschef Lena Pomerleau via boovc@sll.se. 22