Analysis of factors of importance for drug treatment

Transkript

1 Analysis of factors of importance for drug treatment Halvtidskontroll Lokal: rum , CRC, Ing 72, SUS Malmö Jessica Skoog, distriktsläkare, doktorand vid institutionen för kliniska vetenskaper i Malmö, avd för allmänmedicin och CPF, Lunds universitet Handledare: Anders Halling, professor Anders Beckman, docent Patrik Midlöv, docent Jan Sundquist, professor Opponenter: Ingemar Andersson Maria Rosvall

2 Bakgrund Behandling med läkemedel är en av våra vanligaste och mest använda metoder för att lindra och bota sjukdomar. Läkemedelsbehandlingen kan dock innebära risker för patienter såsom biverkningar och interaktioner som i svåra fall kan leda till att patienten får behov inneliggande vård. Läkemedelsbehandling innebär också stora kostnader för sjukvården. År 2012 uppgick kostnaderna för läkemedelsförskrivning i Sverige till ca 36 miljarder kronor. Om kostnaderna för den inneliggande vård som negativa läkemedelseffekter orsakar räknas med stiger kostnaderna kraftigt. Det är således för både patienterna och samhället viktigt att läkemedel skrivs ut på ett korrekt och ansvarsfullt sätt. Sverige är ett land där det finns ett fokus på likabehandling och jämställdhet. När det gäller läkemedelsbehandling visar internationell forskning på att det finns skillnader i behandlingen både mellan könen men också mellan olika socialgrupper. Även i Sverige finns dessa skillnader som innebär att kvinnor använder mer läkemedel jämfört med män. Det finns också skillnader i läkemedelsbehandling beroende på socialgruppstillhörighet i Sverige där patienter från lägre socialgrupper använder mer läkemedel än patienter från högre socialgrupper. I tidigare studier har hänsyn inte tagits till patienternas sjuklighet och en del av skillnaderna i läkemedelsbehandling kan då förklaras med skillnader i sjuklighet. Studierna i detta doktorandprojekt är baserade på sjuklighetsmåttet Adjusted Clinical Groups, ACG, och resultaten i alla studierna kommer på så vis att vara justerade för de individuella patienternas sjuklighetsnivå. ACG systemet är utvecklat på Johns Hopkins Universitet och baseras på att sjukvårdskostnaderna för en patient är beroende av dess sjuklighet. Sjukligheten mäts genom att alla patientens diagnoser under en viss tidsperiod samlas in och läggs i en speciell algoritm som tar hänsyn till bl a de enskilda diagnosernas etiologi, utredningsbehov samt behov av behandling. Genom detta skapas ett individuellt index för varje patient som i sin tur kan kategoriseras till sex stycken resursutnyttjandeband (resource utilization bands), RUB. Dessa motsvarar olika sjuklighetsnivåer där 0 innebär ingen sjuklighet, 3 kan motsvara hypertoni och 5 kan motsvara en kombination av flera tunga sjukdomar som ex hjärtsvikt och KOL. Delarbete 1 handlar om att ge en bild av hur läkemedelsbehandlingen ser ut i Sverige avseende skillnader beroende på ålder, kön och socioekonomisk tillhörighet. Trots justering av sjuklighetsnivå visar studien på skillnader i läkemedelsbehandling i alla tre parametrar med

3 störst skillnader beroende på ålder och kön där män endast har hälften så stora odds att få ett läkemedel jämfört med kvinnor. Det senaste resultatet talar för att det finns andra orsaker än sjuklighetsnivån som förklarar att kvinnor använder mer läkemedel än män. Trots att den sammanlagda sjuklighetsnivån inte kan förklara könsskillnaderna kan ändå sjukligheten i sig vara en del av förklaringen till skillnader i läkemedelsbehandling då könen kan drabbas av olika sjukdomar som i sin tur kan ha olika behandlingsprofil. Det finns kända skillnader mellan vilka diagnoser män och kvinnor insjuknar i. Exempelvis insjuknar kvinnor oftare i depressions- och ångestsjukdomar, sjukdomar i sköldkörteln och urinvägsinfektioner. I delarbete 2 har läkemedel som används för sedvanlig behandling av sjukdomar med kvinnlig övervikt identifierats och sedan exkluderats från analyserna. Detta leder till att könsskillnaden minskar vilket kan tolkas som att den könsrelaterade skillnaden i sjuklighet förklarar en del av skillnaden i läkemedelsbehandlingen mellan män och kvinnor. Primärvården utgör basen i svensk sjukvård och det är också den del av sjukvården som flest patienter kommer i kontakt med. Efter att i de två första delarbetena undersöka den totala läkemedelsanvändningen i Östergötlands landsting vore det av intresse att i delarbete 3 analysera den läkemedelsanvändning som sker i primärvården, dels för att undersöka om det finns systematiska skillnader mellan vårdcentralerna som påverkar läkemedelsanvändningen och dels för att undersöka om läkemedelsanvändningen i primärvården skiljer sig från den totala läkemedelsanvändningen i Östergötlands landsting. Delarbete 1 visar på en markant ökad läkemedelsanvändning hos de äldsta individerna jämfört med de yngsta trots justering av sjuklighetsnivå. En del av denna skillnad kan förklaras av exempelvis fysiologiska skillnader mellan äldre och yngre men en del av skillnaden kan möjligen bero på felaktig användning av läkemedel hos äldre. I delarbete 4 ska en av de läkemedelsspecifika indikatorerna i Socialstyrelsens indikatorer för god läkemedelsterapi ligga till grund för att undersöka i vilken utsträckning de äldre patienterna har indikation till sina läkemedel.

4 Syfte Syftet med doktorandprojektet är att analysera faktorer som påverkar läkemedelsförskrivningen. Genom att få svar på följande frågeställningar förväntas kvaliteten i läkemedelsförskrivningen kunna förbättras: Hur ser läkemedelsanvändningen ut i Sverige avseende skillnader i ålder, kön och socioekonomisk tillhörighet efter justering av sjuklighetsnivå? Finns det könsskillnader i läkemedelsanvändning som kan bero på att män och kvinnor insjuknar i olika sjukdomar? Påverkar patienternas vårdcentralstillhörighet läkemedelsanvändning gällande ålder, kön och socioekonomi? Är skillnaderna i läkemedelsanvändningen större på vårdcentralsnivå jämfört med den totala förskrivningen som inkluderar både primärvård och sjukhusvård? I vilken utsträckning finns en tydlig diagnos till de äldre patienternas läkemedel? Delarbete 1: Läkemedelsanvändning i en svensk population i förhållande till ålder, kön och socioekonomisk tillhörighet efter justering av sjuklighet. Bakgrund: Det förekommer stora skillnader i läkemedelsanvändning i befolkningen. Faktorer som patienternas ålder, kön och socioekonomisk tillhörighet verkar påverka läkemedelsanvändningen. Studier som påvisat dessa resultat har dock inte tagit hänsyn till patienternas sjuklighet som åtminstone delvis skulle kunna förklara observerade skillnader. Metod: Populationen utgjordes av alla individer över 20 år i Östergötlands landsting under 2006 vilket ger ca individer. Johns Hopkins ACG system användes som mått på individernas sjuklighetsnivå. DDD och total läkemedelskostnad användes som mått på läkemedelsanvändningen. Odds ratio (OR) för alla individerna och incidence rate ratio (IRR) för alla patienter att ha läkemedel respektive läkemedelskostnader räknades ut och justerades för sjuklighetsgrad, ålder, kön, inkomst och utbildning. Resultat: Efter att ha justerat för sjuklighetsgrad hade manliga individer mindre än hälften så högt OR (OR 0,41) att ha ett läkemedel jämfört med kvinnliga individer samtidigt som

5 manliga patienter hade högre kostnader jämfört med kvinnliga patienter (IRR1,14). Individer över 80 år hade nio gånger så högt OR (OR 9,09) att ha läkemedel jämfört med den yngsta åldersgruppen. Patienter med högst inkomst och utbildning hade lägst användning av läkemedel (IRR 0,78 resp 0,73). Studien publicerades 2012 i BMC Public Health. Artikeln bifogas. Delarbete 2: Kan könsskillnaden i läkemedelsanvändning förklaras av skillnader i sjuklighet mellan könen? Bakgrund: Det finns en stor skillnad i läkemedelsanvändning mellan könen trots justering av total sjuklighet. I denna studie tas även hänsyn till kända skillnader i sjuklighet mellan könen. Metod: Populationen var samma som i delarbete 1 d.v.s. alla individer över 20 år i Östergötland under Johns Hopkins ACG system användes som mått på individernas sjuklighetsnivå. En rapport från Folkhälsoinstitutet användes som grund för att identifiera sjukdomar som kvinnor drabbas av i högre utsträckning. Läkemedel som används för att behandla dessa sjukdomar exkluderades från analyserna där OR för män att ha läkemedel jämfört med kvinnor analyserades. Resultat: Efter att de läkemedel som används för att behandla sjukdomar som kvinnor drabbas av i högre utsträckning exkluderats steg OR från 0,45 till 0,82 vilket kan tolkas som att den könsrelaterade skillnaden i sjuklighet delvis kan förklara könsskillnaden i läkemedelsanvändningen. Studien är inskickad till BMC Public Health. Delarbete 3 Bakgrund: Delarbete 1 visar att kvinnor använder mer läkemedel än män trots justering av sjuklighetsnivåer. Det visar också på socioekonomiska skillnader i läkemedelsanvändning och vidare att läkemedelsanvändningen ökar med både ålder och sjuklighetsnivå trots justering av sjuklighetsnivå. I de två första arbetena har vi tittat på all läkemedelsanvändning d.v.s. de

6 läkemedel som är förskrivna från både primärvård och sjukhusvård. I delarbete har vi för avsikt att analysera läkemedelsanvändningen i primärvården som är den vård som flest patienter kommer i kontakt med och som är tänkt att utgöra basen i svensk sjukvård. I takt med att det i de flesta landsting införts ett decentraliserat budgetansvar för läkemedelskostnaderna är det även därav intresse att undersöka hur läkemedelsanvändningen ser ut i primärvården. Skillnaderna i läkemedelsanvändningen mellan olika inkomst- och utbildningsgrupper i delarbete 1 kan tala för att det kan finnas skillnader i läkemedelsanvändning som beror av i vilket område patienterna bor och därmed också vilken vårdcentral de är listade på. Syftet med studien är att undersöka om variationer i läkemedelsanvändningen beror på systematiska skillnader mellan vårdcentralerna i Östergötlands landsting eller om läkemedelsanvändningen är beroende av individuella faktorer som kön, ålder, inkomst, utbildning och sjuklighetsnivåer. Syftet är också att undersöka om skillnaderna i läkemedelsanvändningen ser annorlunda ut i primärvården jämfört med när all läkemedelsanvändning analyseras. Metod: Populationen är densamma som i delarbete 1 och 2, d.v.s. alla individer över 20 år i Östergötlands landsting under Johns Hopkins ACG system används som mått på individernas sjuklighetsnivå. Genom att utföra en multinivåanalys kan variation i läkemedelsanvändning mellan vårdcentraler detekteras. Individuella skillnader som beror på ålder, kön, inkomst, utbildning och sjuklighet kan också analyseras och dessutom jämföras med de skillnader som sågs i delarbete 1. Delarbete 4 I delarbete 1 ökar läkemedelsanvändningen avsevärt med stigande ålder trots justering av sjuklighetsnivå. Det finns en del förhållanden som kan förklara en ökad läkemedelsanvändning hos äldre patienter trots justering för sjuklighetsnivå, exempelvis att blodtrycket stiger med åldern och därmed behovet av fler läkemedel för att behandla ett förhöjt blodtryck, men sannolikt finns det faktorer som inte är patientberoende som leder till en ökad läkemedelsanvändning hos de äldre patienterna. Enligt den kliniska erfarenheten är

7 det lättare att sätta in ett läkemedel än att sätta ut ett. Detta kan tala för att läkemedel som en gång satts in inte seponeras och väcker samtidigt frågan om i vilken utsträckning patienterna har indikationer till sina läkemedel. Förekomst av läkemedelsrelaterade problem hos äldre patienter är vanligt förekommande och orsakar både stora kostnader för sjukvården och stort lidande för patienterna. För att minska risken för läkemedelsrelaterade problem hos äldre patienter har Socialstyrelsen tagit fram kvalitetsindikatorer som om de följs är tänkta att leda till en god terapi för de äldre patienterna. I dessa indikatorer ingår som ett delmål i de specifika indikatorerna att undersöka förekomst av korrekt indikation för några läkemedel, exempelvis paracetamol och protonpumpshämmare. Syftet med denna studie är att undersöka i vilken utsträckning en av de läkemedelsspecifika indikatorerna från Socialstyrelsens indikatorer för god läkemedelsterapi efterföljs i Östergötlands landsting. Det är indikatorn som behandlar preparat för vilka en aktuell indikation är av stor betydelse som avses undersökas. Detta kan ge ett vägledande mått på i vilken utsträckning det finns en indikation för patienternas läkemedel. Resultatet kommer vidare att kunna kopplas till patienternas sjuklighetsnivå.