ST-Kvalitets- och utvecklingskurs 1 Stödstruktur för förbättringsarbetet och rapporten

Transkript

1 ST-Kvalitets- och utvecklingskurs 1 Namn Patrik Andersson Handledare Peter Johansson Verksamhetschef Mats Siljehult Vad är det du vill åstadkomma? Allmän beskrivning av det som du vill förbättra. Socialstyrelsen har tydliga rekommendationer avseende vikten av att minska förskrivningen av olämpliga läkemedel till äldre. En kategori av läkemedel som bedöms som olämpliga är långtidsverkande benzodiazepiner inkluderande diazepam (Stesolid), nitrazepam (Apodorm) och flunitrazepam (Flunitrazepam). Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre (Socialstyrelsen ). Dessa läkemedel medför risk för dagtrötthet (hangover), muskelsvaghet, balansstörningar med ökad fallrisk samt kognitiva störningar. Således är det av stor vikt att förskrivning av långtidverkande benzodiazepiner till äldre minskas samt om möjligt sätts ut eller åtminstone byts till lämpligare val av läkemedel med mindre risk för biverkningar. Regionens uppsatta mål är att förskrivningen ska ligga under <12 DDD per tusen invånare och dag. Lyrica (Pregabalin) har behandlingsindikationerna neuropatisk smärta, generaliserat ångestsyndrom samt epilepsi. Enligt läkemedelsverket är pregabalin ett behandlingsalternativ till perifer neuropatisk smärta efter att gabapentin samt TCA har prövats. Det är inte visat att Lyrica har bättre effekt än generiskt pregabalin men behandlingskostnaderna är högre. Apoteken kan inte byta ut Lyrica mot pregabalin om förskrivaren inte byter preparat pga. epilepsi-indikationen. Förskrivning av Lyrica som förstahandsalternativ med indikationen neuropatisk smärta eller generaliserat ångetssyndrom bedöms ej som kostnandseffektivt. En minskad förskrivning av Lyrica är önskvärd. Byte av preparat till generiskt pregabalin eller ställningstagande till behandling med alternativen gabapentin samt TCA bör övervägas. Regionens uppsatta mål är att förskrivningen av Lyrica ska ligga under <3 DDD per tusen invånare och dag. Målet med förbättringsarbetet är således att verka för minskad förskrivning av långtidsverkande benzodiazepiner till äldre samt Lyrica. Önskvärt vore också att komma under de uppsatta förskrivningsmål som regionen har angett för respektive läkemedel.

2 ST-Kvalitets- och utvecklingskurs 2 Hur vet du att en förändring är en förbättring? Vilken/vilka mått kan du agera utifrån i ditt förbättringsarbete? De mått som jag utgått från är förskrivning av långtidsverkande benzodiazepiner till personer 75 år och äldre, genom sökningar i Diver. En minskad förskrivning bör innebära ett förändrat förskrivningssätt. Förskrivningen av Lyrica samt pregabalin har granskats på liknande sätt men utan åldersbegränsningen. Hur speglar måttet/en ditt mål? En sjunkande förskrivningen är målet. Detta medför även en sjunkande trend i de förskrivningsrapporter som regionen följer och som bestämmer om man lyckats nå förskrivningsmålen. Vilka förändringar kan göras som kan leda till en förbättring? Vilka personer/team behöver du för att lyckas? Läkargruppen Förskrivarna måste medvetandegöras kring problematiken. Det är läkarnas förskrivningsmönster som måste ändras för att en förändring ska bli möjlig. Administratörer Hjälp med utdrag från Diver över rådande förskrivning. Vilka avgränsningar behöver du göra nu? Avgränsa hur lång tid som mätningen ska pågå. Hur kommer du att fortlöpande dokumentera arbetet? Genomgång av förskrivningen av långtidsverkande benzodiazepiner samt Lyrica och pregabalin varje månad på individnivå.

3 ST-Kvalitets- och utvecklingskurs 3 Testcykel 1 P: Vad planera du att göra som liten test och vad är din prognos om utfall? Genomgång på läkarmöte med uppdatering av gällande rekommendationer kring läkemedelsförskrivning avseende långtidsverkande benzodiazepiner och Lyrica samt pregabalin. Min prognos om utfall var att detta möjligen kunde påverka förskrivningen i rätt riktning. G: Hur gjorde du och vilket resultat gav det? En sammanfattning av socialstyrelsen riktlinjer kring läkemedelsförskrivning avseende långtidsverkande benzodiazepiner till äldre samt riktlinjer kring förskrivning av Lyrica och pregablin på läkarmöte. Målet med förbättringsarbetet beskrevs. Samtliga läkare fick även en skriftlig sammanfattning på ovanstående med regionens förskrivningsmål. Förskrivningen av långtidsverkande benzodiazepiner var 8 resp 6 stycken recept under de två första månaderna. Förskrivningen av Lyrica var 4 resp 6 stycken recept under de två första månaderna. S: Vad lärde du dig och vilka slutsatser drog du? Någon dramatisk skillnad i förskrivningen verkade inte ha skett. Tiden som studerats var troligen för kort för att kunna säga något om nedgången. Berodde nedgången av benzodiazepiner bara på slumpen eller hade en verkligen minskning av förskrivning skett? Avseende Lyricaförskrivningen hade ju denna snarast ökat. Slutsatsen blev att uppföljningen var för kort. A: Hur gör du i en ny testcykel för att komma närmare ditt mål? En idé väcktes om att det är lättare att som enskild förskrivare gå in och ändra i en förskrivning om man vet till vilka man har förskrivit ett läkemedel. Varför jag i nästa steg försökte få fram den individuella förskrivningen.

4 ST-Kvalitets- och utvecklingskurs 4 Testcykel 2 P: Vad planera du att addera/göra annorlunda nu och vad är din prognos om utfall denna gång? Utdrag av individuell förskrivningshistorik hos samtliga läkare. Varje läkare fick en månatlig rapport till vilka de förskrivit långtidsverkande benzodiazepiner till äldre samt Lyrica. Rapporten var individuell och man kunde inte se de övriga läkarnas förskrivning. Prognosen var att detta skulle underlätta för läkaren att identifiera till vilka patienter man förskrivit olämpliga läkemedel och då också lättare kunna justera detta då man hade tillgång till namn och personnummer. G: Hur gjorde du och vilket resultat gav det? Månatliga genomgångar av förskrivning genom utdrag från Diver. Dessa sorterades på individnivå. De berörda läkarna fick enskilda rapporter över förskrivningen. På läkarmöten påmindes kollegorna om förbättringsarbetet samt att de fått en rapport av den individuella förskrivningen. Förskrivningen av antal recept av långtidsverkande benzodiazepiner var 0,1,2 för de följande tre månaderna. Förskrivningen av antal recept för Lyrica var 1,5, 8 för de följande tre månaderna. S: Vad lärde du dig och vilka slutsatser drog du? Förskrivningen av långtidsverkande benzodiazepiner verkade nu ha minskat. Förhoppningen var att detta hade underlättats av de individuella förskrivningsrapporterna. Däremot var det svårt att se någon nedåtgående trend i förskrivningen av Lyrica. Det var också tre Lyrica recept som var förskrivet till samma person fast i olika styrkor/mängd under två av månaderna. Detta kan givetvis ge en missvisande bild till att förskrivningen inte har förändrats. Mängden utfärdade recept var oförändrat men antalet personer som fick Lyrica förskrivet kanske hade minskat. Var det svårare att ändra Lyrica förskrivningen än långtidsverkande benzo? Vad kunde detta i sådant fall bero på? A: Hur gör du i en ny testcykel för att komma närmare ditt mål? Jag ville nu försöka komma närmare varför förskrivningen av Lyrica inte minskade. Vad kunde underlätta ytterligare för den enskilda läkaren att ta ställning till byte av behandling?

5 ST-Kvalitets- och utvecklingskurs 5 Testcykel 3 P: Vad planera du att addera/göra annorlunda nu och vad är din prognos om utfall denna gång? De individuella månatliga förskrivningsrapporterna över förskrivningsmönstret behölls. Allmän genomgång av de patienter som fortsatt var insatta på olämplig behandling föreslogs. Kanske var det svårare för mindre erfarna kollegor att ta ställning till byte av läkemedel. Nya infallsvinklar och behandlingsalternativ kunde diskuteras i grupp. G: Hur gjorde du och vilket resultat gav det? Programpunkt på läkarmötet som hålls en gång per vecka med möjlighet att ta upp olämplig förskrivning och diskutera kring alternativ. Förskrivningen av långtidsverkande benzodiazepiner var de följande tre månaderna 3,1, 2. Förskrivningen av Lyrica var de följande tre månaderna 7, 5,8. S: Vad lärde du dig och vilka slutsatser drog du? Förskrivningen av långtidsverkande benzodiazepiner var nu låg och verkade också ligga på en låg nivå under de senaste månaderna. Förskrivningen av Lyrica var närmast oförändrad. En del av förskrivningen var initierad av annan vårdgivare och endast förnyad av vårdcentralsläkaren. En spekulation är att man av denna anledning har större motstånd att ändra i behandlingen jämfört med om man själv initierar behandlingen. Enstaka recept kan också vara utskrivet med epilepsi indikation varför det inte får ändras till generiskt pregabalin. I statistiken som regionen använder för att granska förskrivninsgmönster täcks all förskrivning in oavsett vem förskrivaren är. Där ingår alltså även förskrivning från andra kliniker på patienter som är listade på Wetterhälsan. Även om denna delen är liten så omfattas den ej av detta förbättringsarbete och förskrivare utanför den egna kliniken kan inte påverkas.

6 ST-Kvalitets- och utvecklingskurs 6 Sammanfattande lägesrapport? Hur har det gått? Varför? Uppföljning av förskrivningsmönstret av långtidsverkande benzodiazepier till äldre såg ut att ligga stabilt lågt under de kommande 4 månaderna. Den genomsnittliga förskrivningen var under 2 recept per månad. Förskrivningen hade glädjande alltså minskat sedan förbättringsarbetet påbörjades vilket också var målet. Förskrivningen låg också vid uppföljning under de förskrivningsmål som regionen har angett d.v.s. <12 DDD per tusen invånare och dag.

7 ST-Kvalitets- och utvecklingskurs 7

8 ST-Kvalitets- och utvecklingskurs 8 Förskrivningen av Lyrica tenderade att sjunka under uppföljningen som pågick i 4 månader. Det verkar som att förskrivningen har minskat jämfört med innan förbättringsarbetet påbörjades. Möjligen är det så att de personer som fortfarande står kvar på Lyrica har indikation för det. Ytterligare sänkning kan därför inte vara att vänta utan arbetet med att få ner den olämpliga förskrivnigen har troligen genomförts. Regionens förskrivningsmål om <3 DDD per tusen invånare och dag har uppnåtts under en majoritet av uppföljningstiden.

9 ST-Kvalitets- och utvecklingskurs 9

10 ST-Kvalitets- och utvecklingskurs 10 Vilka sammanfattande lärdomar tar du med dig? Det är svårt att ändra på invanda mönster och strukturer. Det är lätt att tro att man gör rätt men ibland krävs det genomgång av ens arbete för att belysa eventuella brister eller ren slentrian. De flesta läkare tror jag vet vad som anses vara olämplig förskrivning men det kan av olika anledningar exempelvis tidsbrist, slentrian, påtryckningar från patienter, vara svårt att bryta förskrivningsmönstret. Att då få individuell förskrivningshistorik kan hjälpa till för att belysa detta och underlätta en förändring. Om organisationen man verkar i har högt i tak går det även att lyfta dessa frågor gemensamt och tillsammans försöka sträva efter en så adekvat och riktig förskrivning som möjligt. Det tog betydligt längre tid att få till en förändring än vad jag först tänkt. Men med små steg och ständig upprepning gick det att få till en förändrad förskrivning. Hur tänker du presentera arbetet? (På intranät, publicering, muntlig redovisning?) Muntlig redovisning för kollegor. Vad gör du för att befästa förbättringen i din verksamhet utanför ramen för ST-arbetet? Förskrivningsmål följs upp kontinuerligt och diskuteras på läkarmöten. I detta ingår även förskrivningen av Lyrica samt långtidsverkande benzodiazepiner. Vilket nya mål kan du tänka dig är möjliga att nå? Lyricaförskrivningen borde gå att minska ytterligare, exemplevis skulle man kunna komma överens i läkargruppen om att vid all nyförskrivning välja generiskt pregabalin istället för Lyrica. När det kommer till långtidsverkande benzodiazepiner tror jag det är svårt att minska förskrivningen ytterligare. Målet är ju inte att ha noll förskrivning då det finns tillfällen när dessa preparat är att föredra. En välgenomtänkt förskrivning där hänsyn har tagits till patientens ålder och övriga sjuklighet borde vara målet.