Rationell läkemedelsanvändning inom demensboenden i Linköpings kommun Uppföljning av läkemedelsgenomgångar genomförda hösten 2010

Transkript

1 Delprojektrapport september 2011 Rationell läkemedelsanvändning inom demensboenden i Linköpings kommun Uppföljning av läkemedelsgenomgångar genomförda hösten 2010 Rapport skriven av: Klinisk farmakologi enhet för rationell läkemedelsanvändning 1 (9)

2 1 Innehåll 1 Innehåll Bakgrund Målsättning Metod Datainsamling Analys Resultat Antalet brukare som följdes upp Användning av olika läkemedel Olika läkemedelgrupper Läkemedel inom gruppen sömnmedel och lugnande medel Antalet läkemedel Antalet dygnsdoser (DDD) Kvaliteten på läkemedelsanvändningen Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer Diskussion Konklusion (9)

3 2 Bakgrund Omsorgskontoret vid Linköpings kommun, Närsjukvården i centrala Östergötland och Klinisk Farmakologi vid Landstinget i Östergötland har sedan tidigare ett samarbetsprojekt för en förbättrad läkemedelsanvändning hos äldre i kommunens boenden. Under 2010 riktades insatser inom samarbetet mot utbildning och teambaserade läkemedelsgenomgångar (LMG) på kommunens demensboenden. Totalt genomfördes 286 läkemedelsgenomgångar på 24 boendeenheter. I rapporten Rationell läkemedelsanvändning inom demensboenden i Linköpings kommun december 2010 redovisas resultatet från 265 av dessa LMG. Parallellt med detta genomfördes utbildning för sjuksköterskor inom kommunen kring grundläggande farmakologi. I samband med läkemedelsgenomgångarna utvärderades resultaten baserat på vad som beslutades av teamet som utförde genomgången. Dessa beslut kan skilja sig från vad som sedan faktiskt ändrades. Sannolikt är det även så att en del av de beslutade och faktiskt genomförda åtgärderna, senare har justerats ytterligare, i vissa fall tillbaka till utgångsläget. Enligt förslaget i projektets ursprungliga plan, har nu överenskommelse träffats om en fortsättning på projektet med en uppföljning av läkemedelsanvändningen hos samma brukare en tid efter den ursprungliga läkemedelgenomgången. 3 Målsättning Uppföljning av tidigare genomförda läkemedelsgenomgångar i syfte att se hur genomgångar påverkar kvaliteten av förskrivningen på lite längre sikt. Utvärdering av hur läkemedelsanvändningen ser ut i samma patientpopulation, med ett bortfall av de patienter som avlidit, sju till nio månader efter genomförda läkemedelsgenomgångar hösten (9)

4 4 Metod 4.1 Datainsamling Apotekaren tog fram brukarens aktuella läkemedelslista elektroniskt via e-dos. Ansvarig sjuksköterska på varje boende försåg apotekaren med läkemedelslista för de brukare som inte hade dosdispenserade läkemedel (ApoDos). Endast brukare som bodde på aktuell boendeenhet både i samband med läkemedelsgenomgången 2010 och sju till nio månader efteråt, ingick i utvärderingen. Om en brukare inte fanns med i e-dos-systemet och om sjuksköterskan inte skickat in en läkemedelslista, exkluderades brukaren från uppföljningen. Eventuella brukare som passerat brytpunkten (livets slutskede) efter den ursprungliga LMG exkluderades inte vid denna uppföljning då möjlighet saknades att diskutera enskilda patienter med läkare och sköterska. Vid läkemedelsgenomgångarna hösten 2010 exkluderades däremot brukare som passerat brytpunkten. 4.2 Analys Läkemedelslistan hanterades med hjälp av analysverktyget MiniQ och analysen gjordes på samma sätt som i rapporten Rationell läkemedelsanvändning inom demensboenden i Linköpings kommun december I den här uppföljningen analyserades ytterligare två parametrar: Antalet dygnsdoser för de vanligaste läkemedelsgrupperna före respektive sju till nio månader efter läkemedelsgenomgången. Antalet ordinationer av de olika läkemedlen inom gruppen N05C Sömnmedel och lugnande medel före respektive sju till nio månader efter läkemedelsgenomgången. 5 Resultat 5.1 Antalet brukare som följdes upp 212 brukare från 24 olika boendeenheter ingick i uppföljningen. I de ursprungliga läkemedelsgenomgångarna deltog 286 patienter. Tänkbara orsaker till bortfallet var avlidna brukare samt att brukaren inte bodde kvar på samma boendeenhet som före uppföljningen. I den här uppföljningen ingick ytterligare två boendeenheter (innefattande 21 brukare) som inte ingick i rapporten december 2010 på grund av att läkemedelsgenomgångarna inte var gjorda då den rapporten skrevs. Medelåldern för brukarna var 84 år och andelen kvinnor var 71%. 4 (9)

5 5.2 Användning av olika läkemedel Olika läkemedelgrupper De vanligaste förekommande läkemedelsgrupperna före läkemedelsgenomgångarna (LMG) hösten 2010 respektive i samband med uppföljningen sju till nio månader senare redovisas i tabell 1. Andelen av brukarna som använde läkemedlet i respektive grupp anges i procent (antal brukare inom parentes). Tabell 1. De vanligaste förekommande läkemedelsgrupperna före LMG hösten 2010 samt sju till nio månader senare. Användning, % (n) ATC Läkemedelsgrupp Före Efter N02B Lätta analgetika och antipyretika 66,4 (142) 70,1 (150) A06A Laxantia 53,3 (114) 62,6 (134) N06A Antidepressiva medel 52,3 (112) 55,1 (118) N05B Lugnande medel, ataraktika 51,4 (110) 52,8 (113) N05C Sömnmedel och lugnande medel 43,0 (92) 46,3 (99) B01A Antikoagulantia 41,1 (88) 40,2 (86) B03B Medel vid megaloblastanemier 34,6 (74) 31,3 (67) N06D Medel vid demenssjukdomar 26,2 (56) 21,5 (46) C07A Beta-receptorblockerande medel 24,8 (53) 24,3 (52) C03C Loop-diuretika 21,0 (45) 25,7 (55) A02B Medel vid magsår och gastroesofageal refluxsjukdom 21,0 (45) 20,6 (44) N05A Neuroleptika 20,6 (44) 18,7 (40) C10A Medel som påverkar serumlipidnivåerna 17,8 (38) 14,5 (31) C01D Kärlvidgande medel vid hjärtsjukdomar 16,8 (36) 16,8 (36) N02A Opioider 15,9 (34) 22,9 (49) C09A ACE-hämmare 14,0 (30) 13,6 (29) A12A Kalcium 13,6 (29) 14,5 (31) H03A Tyreoideahormoner 10,7 (23) 11,2 (24) S01E Medel vid glaukom samt miotika 10,3 (22) 11,2 (24) C08C Kalciumantagonister med övervägande 8,4 (18) 9,3 (20) kärlselektiv effekt 5 (9)

6 5.2.2 Läkemedel inom gruppen sömnmedel och lugnande medel Användningen av olika läkemedel inom gruppen N05C Sömnmedel och lugnande medel (kontinuerlig ordination samt ordination vid behov) före LMG hösten 2010 respektive sju till nio månader senare redovisas i tabell 2. Tabell 2. Läkemedel Andel ordinationer (%) i förhållande till totalt antal ordinationer inom gruppen N05C Sömnmedel och lugnande medel Före Efter zopiklon (Imovane) klometiazol (Heminevrin) propiomazin (Propavan) zolpidem (Stilnoct) nitrazepam 1 1 flunitrazepam 2 0 Propiomazin (Propavan), nitrazepam samt flunitrazepam är långverkande sömnmedel som bör undvikas till äldre. Zopiklon är det sömnläkemedel som rekommenderas i första hand (Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre, Socialstyrelsen). 5.3 Antalet läkemedel Före läkemedelsgenomgångarna var antalet läkemedel per brukare i medeltal 7,2 med kontinuerlig ordination och 1,4 med ordination vid behov. Motsvarande siffror sju till nio månader efter läkemedelsgenomgångarna var i medeltal 7,0 respektive 1,7. 6 (9)

7 5.4 Antalet dygnsdoser (DDD) Vad gäller läkemedel för kontinuerligt bruk har antalet dygnsdoser minskat i samband med uppföljningen hos en betydande andel boendeenheter för bland annat läkemedelsgrupperna N05B Lugnande medel, N05C Sömnmedel och lugnande medel, N05A Neuroleptika samt A02B Medel vid magsår och gastroesofageal refluxsjukdom (tabell 3). Detta talar för att lägre doser av dessa läkemedel är ordinerade sju till nio månader efter läkemedelsgenomgångarna jämfört med innan. Tabell 3. Andel boendeenheter, av det totala antalet boendeenheter som förskrivit läkemedel för kontinuerligt bruk från respektive preparatgrupp, med en minskning, ökning respektive oförändrat antal dygnsdoser. Läkemedelsgrupp Andel (%) boendeenheter Minskat antal dygnsdoser Andel (%) boendeenheter Oförändrat antal dygnsdoser Andel (%) boendeenheter Ökat antal dygnsdoser N05A Neuroleptika A02B Medel vid magsår och gastroesofageal refluxsjukdom N05C Sömnmedel och lugnande medel N05B Lugnande medel N06A Antidepressiva medel C09A ACE-hämmare C07A Beta-receptorblockerande medel C01D Kärlvidgande medel vid hjärtsjukdomar C03C Loopdiuretika C08C Kalciumantagonister med övervägande kärlselektiv effekt Kvaliteten på läkemedelsanvändningen Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer Kvaliteten på läkemedelsbehandlingen enligt Socialstyrelsens indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre redovisas i tabell 4. Tabellen visar andelen av brukarna med aktuellt läkemedel eller kombination av läkemedel, före respektive sju till nio månader efter läkemedelsgenomgången. 7 (9)

8 Tabell 4. Kvaliteten på läkemedelsbehandlingen före LMG 2010 respektive sju till nio månader efter LMG. Förekomst, % Indikator Före Efter Långverkande bensodiazepiner 8,9 7,5 Antikolinerga medel 14,5 14,5 Läkemedelsdubblering 20,1 22,9 Tre eller fler psykofarmaka 34,6 36,4 C-interaktioner 27,1 22,9 D-interaktioner 2,8 2,3 Läkemedelsdubblering innebär användning av två eller flera läkemedel inom samma läkemedelgrupp. Ett exempel är användning av zopiklon och propiomazin (Propavan) för regelbundet bruk där båda läkemedlen tillhör läkemedelsgruppen N05C Sömnmedel och lugnande medel. En C-interaktion innebär att en läkemedelskombination kan kräva dosanpassning eller annan extra uppföljning av läkemedelsterapin. Kombination av furosemid och enalapril samt warfarin (Waran) och paracetamol (Panodil) är vanliga exempel som i den här analysen klassas som C-interaktioner. 6 Diskussion Beslut om att uppföljning av läkemedelsanvändningen en tid efter läkemedelsgenomgångarna skulle göras, fattades av kommunen först i april Detta ledde till att uppföljningen gjordes först sju till nio månader efter läkemedelsgenomgångarna i stället för ungefär tre månader vilket planerades i projektplanen. Andelen patienter som använde lätta analgetika, laxantia samt opioider hade ökat sju till nio månader efter läkemedelsgenomgången vilket kan bero på att även patienter som befann sig i livets slutskede ingick i uppföljningen. Då det inte ingick något diskussionsmöte vid uppföljningen var det inte möjligt att exkludera de patienter som passerat brytpunkten (livets slutskede). Laxantia har en plats i terapin för att förhindra opioidorsakad förstoppning och en samtidig ökad användning av opioider och laxantia kan därför förväntas. Efter uppföljningen noterades en minskad andel patienter som använde demensläkemedel. Vid senare stadier i demenssjukdomen när brukaren inte bedöms kunna interagera med omgivningen eller har någon kvarvarande ADL-förmåga (ADL= allmän daglig livsföring), har demensläkemedlen ofta inte längre någon plats i terapin. Läkemedlen brukar då sättas ut. Generell sett ses ofta en underanvändning av demensläkemedel vid tidigare stadier av demenssjukdom. Brukare vid demensboenden befinner sig dock oftast i senare stadier av demenssjukdomen. Andelen brukare som använde antidepressiva läkemedel var något större en tid efter läkemedelsgenomgångarna. I en del fall ordinerades, baserat på bland annat 8 (9)

9 Läkemedelsverkets rekommendationer, antidepressiva läkemedel i samband med beteendemässiga och psykiska symtom vid demens. I vissa fall sattes antidepressiva läkemedel in samtidigt som lugnande medel ordinerades vid behov istället för regelbundet bruk. Detta kan förklara varför andelen tre eller fler psykofarmaka har ökat. Användningen av läkemedelsgrupperna N05B Lugnande medel respektive N05C Sömnmedel och lugnande medel mätt som andel brukare, låg på samma nivå före LMG och i samband med uppföljningen. Hos ungefär hälften av boendeenheterna har antalet ordinerade dygnsdoser minskat. Dossänkningar inom denna läkemedelsgrupp kan vara värdefulla då det kan ge minskad trötthet och fallrisk. Antalet läkemedel per patient var i stort sett oförändrat sedan före den första LMG. Det är rimligt att tro att denna patientgrupp gradvis försämras under en period av sju till nio månader vilket i sig kan driva upp antalet läkemedel. Huruvida detta verkligen gäller i denna patientpopulation är oklart då kontrollgrupp saknas. I rapporten Rationell läkemedelsanvändning inom demensboenden i Linköpings kommun december 2010 redovisas en något minskad användning av läkemedel på kort sikt efter genomförda läkemedelsgenomgångar. Detta pekar på att beslut om utsättning av läkemedel har fattats i samband med teammötena. Huruvida de beslutade åtgärderna sedan verkligen genomfördes kan inte den här uppföljningen ge ett svar på. En tendens till ökning av andelen ordinationer vid behov i förhållande till totala antalet ordinationer kan ses sju till nio månader efter läkemedelsgenomgången. I flera fall där indikationen för exempelvis lugnande medel och smärtstillande medel var tveksam, ordinerades läkemedel för användning vid behov i stället för stående, vilket kan vara en del av förklaringen. Kvaliteten på läkemedelsanvändningen avgörs i huvudsak inte av antalet ordinerade läkemedel per patient utan bland annat av vilket läkemedel inom ett terapiområde som används. Då sömnmediciner är läkemedel som ofta diskuteras, valde vi att redovisa dessa per substans. I samband med uppföljningen hade användningen av zopiklon (Imovane) ökat i förhållande till samtliga läkemedel inom gruppen. På motsvarande sätt hade användningen av bland annat propiomazin (Propavan) minskat vilket är helt i linje med aktuella terapirekommendationer. 7 Konklusion Uppföljningen tyder på att kvaliteten av läkemedelanvändningen har förbättrats på flera punkter även på lite längre sikt. Detta gäller bland annat val av sömnmedel samt justering av doser för ett antal läkemedelsgrupper. Då uppföljningen inte inkluderade en kontrollgrupp av patienter är det dock svårt att mäta effekten på ett säkert sätt. Ytterligare en aspekt som inte utvärderades i denna uppföljning är utbildningsmomentet som ligger i att som team arbeta med läkemedelsgenomgångar. Sannolikt har vaksamheten på läkemedelsrelaterade problem ökat hos samtliga personalkategorier vilket förhoppningsvis kommer även andra patienter tillgodo. 9 (9)