Läkemedelsgenomgångar Malmö Stad. Slutrapport Särskilt boende Stadsdel Oxie

Transkript

1 Läkemedelsgenomgångar Malmö Stad Slutrapport Särskilt boende Stadsdel Oxie Nov 2008

2 Kontaktuppgifter Projektledare Yvonne Wismar-Fransson Projekt Läkemedelsgenomgångar Malmö Stad Projektgrupp Martina Haggren Leg. apotekare Apoteket Farmaci AB Astrid Tunestål Distriktsläkare Primärvården Skåne, område Sydväst Styrgrupp Renée Ekcrona, Malmö Stad, SDF Centrum Carina Gerthel, Malmö Stad, SDF Centrum Marie Olsson, Primärvården Skåne, område Sydväst Ewa Rekman, Apoteket Farmaci AB

3 Läkemedelsgenomgångar i Malmö, särskilt boende, Stadsdel Oxie Malmö stad och Region Skåne, Primärvården Sydväst har sökt statliga stimulansmedel var för sig. Man har sedan slagit ihop det till ett gemensamt projekt. Projektet ska som en del genomföra läkemedelsgenomgångar på särskilda boenden i samtliga stadsdelar i Malmö stad. Varje stadsdel kommer att redovisas separat. Detta är slutrapporten för läkemedelsgenomgångarna på särskilt boende inom Oxie Stadsdelsförvaltning (SDF). Oxie SDF har 24 vårdboendeplatser. Det har genomförts 21 läkemedelsgenomgångar. Samtliga 21 vårdtagare är inkluderade i analysen. Uppdelning i målgrupper beroende på antal regelbundet doserade läkemedel har ej gjorts eftersom det totala antalet vårdtagare är för litet. Vårdtagare med palliativ vård i sent skede samt vårdtagare som vid tillfället för läkemedelsgenomgången har varit inlagda på sjukhus har exkluderats. Medelåldern för vårdtagarna var 82 år och 58 % var kvinnor. Sammanfattning Antalet läkemedel för regelbundet bruk minskade med i snitt 0,1 läkemedel per person, från 11,0 till 10,9 (Fig 1) och läkemedelskostnaden minskade med ca 400 kr per 12 månaders behandling och individ, avseende läkemedel i regelbunden dos. Socialstyrelsens indikatorer för utvärdering av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi var en utgångspunkt för läkemedelsgenomgångarna. Exempel på kvalitetsindikatorer är förekomsten av antikolinerga läkemedel och antal patienter med tre eller fler psykofarmaka. Mycket små skillnader kunde ses avseende kvalitetsindikatorerna efter läkemedelsgenomgångarna. (Fig 2) Användningen av psykofarmaka förändrades inte efter läkemedelsgenomgångarna. Teamet identifierade 46 möjliga läkemedelsrelaterade problem (snitt 2,2 per vårdtagare) som ledde till 25 ordinationsändringar. De vanligaste åtgärderna var dosminskning respektive utsättning av läkemedel. I mer än 9 av 10 utvärderade fall bedömdes resultatet som oförändrat eller bättre (Fig 4-6). 3

4 Bakgrund Läkemedelsgenomgångar är en arbetsmetod som innebär att apotekare tillsammans med vården (läkare, ansvarig sjuksköterska och vårdpersonal) går igenom vårdtagarens samtliga läkemedel kopplat till sjukdom och hälsotillstånd för att identifiera läkemedelsrelaterade problem. Apotekaren ger förslag på åtgärder till ansvarig läkare, som beslutar om vilka åtgärder som ska genomföras. Apotekaren arbetar på vårdens uppdrag. Sedan drygt ett decennium har läkemedelsgenomgångar genomförts på olika ställen i Skåne. I Malmö stad har läkemedelsgenomgångar tidigare genomförts i stadsdelarna Centrum, Rosengård, Södra Innerstaden och Fosie inom ramen för det här projektet, samt i mindre omfattning i andra stadsdelar. Genom statliga stimulansbidrag har Malmö stad fått möjlighet att utföra projekt för att höja kvaliteten inom äldreomsorgen, bl.a. läkemedelsgenomgångar. Primärvården Skåne, område Sydväst och Malmö stad har sökt stimulansmedel var för sig. Man har sedan slagit ihop det till ett gemensamt projekt. Malmö stad finansierar projektledning samt ersättare för sjuksköterskor och omvårdnadspersonal för dagar de deltar i projektet. Primärvården Skåne, område Sydväst finansierar en läkare samt en apotekare från Apoteket Farmaci AB. Dessa utgör själva projektgruppen som utför läkemedelsgenomgångarna. Samtliga stadsdelar ska omfattas av projektet. Den här rapporten avser stadsdel Oxie. Syfte och mål Syftet med projektet var att identifiera och åtgärda potentiella läkemedelsrelaterade problem för att ge en ökad livskvalitet för den enskilde vårdtagaren. Mål för projektet har varit Säkrad livskvalitet för vårdtagare genom att anpassa läkemedelsanvändningen enligt Socialstyrelsens kriterier för läkemedelsbehandling av äldre. Ökad kunskap om vilka vårdtagare som har störst behov av läkemedelsgenomgångar. Ökad kunskap om kvaliteten på de särskilda boendenas läkemedelsanvändning. Ökad kunskap hos personal om läkemedel på särskilda boenden. Bättre kunskap inför framtagande av nya samarbetsrutiner mellan Malmö stad och Region Skåne gällande vårdtagares läkemedelsanvändning. Metod och genomförande Berörda läkare och sjuksköterskor har informerats både muntligt och skriftligt (bilaga 1 och 2) inför läkemedelsgenomgången. Innan läkemedelsgenomgången har patientansvarig sjuksköterska på respektive boende och en undersköterska som känner vårdtagarna väl gjort symtomskattningar (se bilaga 3). Om möjligt har patienten själv svarat på frågor kring aktuella symtom. Symtomskattningarna har sedan tillsammans med aktuella läkemedelslistor faxats till apotekaren som gör en kvalitetsanalys enligt Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer, samt identifierar potentiella läkemedelsrelaterade problem. Under läkemedelsgenomgången har patientansvarig sjuksköterska, projektets läkare samt apotekare tillsammans diskuterat igenom vårdtagarens läkemedelsanvändning, utifrån uppgifter från den medicinska journalen, sjuksköterskans kännedom om vårdtagaren samt symtomskattning och läkemedelslista. För varje vårdtagare har ett skriftligt åtgärdsförslag utformats, (bilaga 4), som sedan vidareförmedlats av sjuksköterskan till patientansvarig läkare som har tagit ställning till åtgärdsförslagen. Ansvarig sjuksköterska har följt upp och utvärderat genomförda förändringar efter 4 veckor. Utvärderingen har sedan faxats till apotekaren som sammanställt resultaten. Sjuksköterskorna och undersköterskorna har haft ersättare för de dagar som tagits i anspråk för symtomskattningar och läkemedelsgenomgångar. 4

5 När utvärderingarna är klara har en enkät skickats till ansvarig sjuksköterska och läkare (bilaga 5). Resultatet av enkäten redovisas när hela projektet är avslutat, tillsammans med enkäter från andra stadsdelar. Som ett led i projektets mål att bidra till kompetensutveckling har de patientansvariga sjuksköterskorna i projektet fått Läkemedelsboken 2007/2008 (Apoteket AB), Bakgrundsmaterial till Skånelistans rekommendationer 2008 (Läkemedelsrådet), Socialstyrelsens indikatorer för utvärdering av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi samt FAS UT 2 (Claes Lundgren, Västerbottens läns landsting). Medverkande Läkemedelsgenomgångarna har genomförts på vårdboendet Blomstergården, Oxie SDF i Malmö. I andra stadsdelar som ingått i projektet har en uppdelning av patienterna utifrån antal regelbundet doserade läkemedel gjorts. I Oxie är dock det totala antalet patienter för litet för att en sådan uppdelning ska vara meningsfull. 5

6 Resultat Fig 1. Antal läkemedel per person ,9 Antal läkemedel regelbundet bruk 10 Antal vid behovs läkemedel 8 antal läkemedel 6 4 2,5 2,5 2 0 Före läkemedelsgenomgång Efter läkemedelsgenomgång Antalet läkemedel för regelbundet bruk var i genomsnitt 11,0 per person. Som mest hade en person 26 läkemedel (regelbundet + vid behov) före läkemedelsgenomgången. Antalet läkemedel för regelbundet bruk har minskat med 0,1 st per vårdtagare i medeltal, motsvarande en minskad läkemedelskostnad med i genomsnitt 384 kr, motsvarande ca 4 %, per vårdtagare och år (från kr till kr, avseende regelbundet doserade läkemedel). 6

7 Kvalitetsanalys enligt Socialstyrelsen I diagrammet visas totalt antal läkemedel eller kombinationer hos samtliga 21 vårdtagare som uppfyller Socialstyrelsens kriterier för de olika kvalitetsindikatorerna. För indikatorn Tre eller fler psykofarmaka anges hur många av vårdtagarna som berörs. Alla träffar på kvalitetsindikatorerna är inte relevanta för den enskilda vårdtagaren. Ett antal C-interaktioner (kombinationer som kan kräva dosanpassning) noterades, men då de flesta av dessa saknar klinisk betydelse har de inte inkluderats i diagrammet. Dubbleringar avser läkemedel för regelbundet bruk. Relevanta D- interaktioner förekom inte. För närmare beskrivning av kvalitetsindikatorerna, se Fig. 2. Kvalitetsanalys av läkemedelsbehandlingen Före Efter antal Läkemedel som kan orsaka förvirring (ej antikolinerga) Tre eller fler psykofarmaka Dubbleringar Antikolinerga läkemedel Långverkande bensodiazepiner Kvalitetsindikator Läkemedel som kan orsaka förvirring, icke antikolinerga Långverkande bensodiazepiner Potentiella C-interaktioner Dubbleringar Antikolinerga läkemedel Exempel på förekommande läkemedel eller kombinationer Oxascand, Norspan, Tiparol retard, Dexofen Stesolid Spironolakton och Digoxin Oxascand och Atarax Zopiklon och Heminevrin Atarax, Detrusitol, Klomipramin 7

8 Användningen av psykofarmaka I diagrammet anges hur många procent av samtliga vårdtagare som har minst ett läkemedel från respektive läkemedelsgrupp (avser fyrställig ATC-kod, både regelbunden och vid behovs-ordination). Samma vårdtagare kan vara ordinerad läkemedel från olika psykofarmakagrupper. Förbrukningen av psykofarmaka var oförändrad efter läkemedelsgenomgångarna. För mer information om ATC-grupperingen, se Fig 3. Användningen av psykofarmaka Före läkemedelsgenomgång % av vårdtagarna Efter läkemedelsgenomgång N06A Antidepressiva N05B Lugnande medel N05C Sömnmedel N05A Neuroleptika 8

9 Läkemedelsrelaterade problem Den vanligaste orsaken till ordinationsändring var att läkemedel var ordinerade utan aktuell indikation eller att indikationen var oklar. Observera att indikation kan ha funnits vid insättningen, t.ex. för smärtstillande efter en fraktur, men läkemedlet har sedan stått kvar. Indikation kan också ha funnits för läkemedlet i fråga, men varit tveksam för den aktuella dosen. Näst vanligast var utebliven eller tveksam effekt. Det kan även syfta på att effekten inte är utvärderad. På tredje plats återfinns läkemedel som kan innebära ökade risker vid behandling av äldre. Teamet identifierade totalt 46 möjliga läkemedelsproblem, i genomsnitt 2,2 per vårdtagare, som ledde till totalt 25 åtgärder. Ett problem kan i vissa fall ha flera åtgärder. Diagrammet visar de 5 vanligast förekommande problemen. Fig 4. Läkemedelsrelaterade problem (5 i topp) Antal Läkemedel med oklar indikation Utebliven eller tveksam effekt Riskläkemedel Olämplig läkemedelsform Ej rekommenderade läkemedel 9

10 Åtgärder Den vanligaste ordinationsändringen var dosminskning, följt av utsättning respektive byte av läkemedel. Cirkeldiagrammet visar vidtagna förändringar av läkemedelsordinationen i procentuell fördelning. Fig. 5 Åtgärder Byte av beredningsform 4% Dosökning 8% Insättning av läkemedel 12% Dosminskning 40% Byte av läkemedel 16% Utsättning av läkemedel 20% Åtgärder vid läkemedelsrelaterade problem Antal Dosminskning 10 Utsättning av läkemedel 5 Byte av läkemedel 4 Insättning av läkemedel 3 Dosökning 2 Byte av beredningsform 1 Totalt 25 10

11 Uppföljning Resultatet av ordinationsändringarna vid identifierade läkemedelsrelaterade problem redovisas i cirkeldiagrammet nedan som den procentuella fördelningen av resultaten. Majoriteten (84 %) av ordinationsändringarna utvärderades. I mer än 9 av 10 utvärderade fall bedömdes vårdtagarens tillstånd som oförändrat eller bättre. Det innebär alltså att man i många fall kan minska på vårdtagarens läkemedel utan att påverka livskvaliteten. Fig. 6 Effekten av åtgärderna avseende vårdtagarnas välbefinnande Ej utvärderat 7% Sämre 7% Bättre 16% Oförändrat 70% 11

12 De vanligaste läkemedelsgrupperna Tabellen och diagrammet baseras på de läkemedelsgrupper som stod för de flesta ordinationerna före läkemedelsgenomgången. Några förändringar skedde inte avseende förekomsten av de tio vanligaste läkemedelsgrupperna. Fig 7. De vanligaste läkemedelsgrupperna Före läkemedelsgenomgång Efter läkemedelsgenomgång % av vårdtagarna Antidepressiva medel Laxantia Lätta analgetika Loop-diuretika Lugnande medel Mun- och tandmedel Antikoagulantia Opioider Vitamin B12 och folsyra Betablockerare Fig 8. Exempel på läkemedel i de vanligaste läkemedelsgrupperna ATC-kod N06A Antidepressiva A06A Laxantia N02B Lätta analgetika och antipyretika C03C Loop-diuretika N05B Lugnande medel och ataraktika A01A Medel vid mun- och tandsjukdomar B01A Antikoagulantia N02A Opioider B03B Vitamin B12 och folsyra C07A Betablockerare Exempel på läkemedel Citalopram, Mirtazapin Laktulos, Cilaxoral Alvedon, Panodil Impugan, Lasix Retard Atarax, Sobril Corsodyl Trombyl, Waran Morfin, Tradolan Behepan, Folacin SelokenZOC, Atenolol 12

13 Diskussion I Oxie gjordes betydligt färre läkemedelsgenomgångar än i övriga stadsdelar. Siffrorna bör därför tolkas med försiktighet. Med anledning av det blygsamma patientantalet har patienterna inte delats upp i olika målgrupper beroende på antal läkemedel, på det sätt som gjorts i andra stadsdelar. Ca 2 läkemedelsrelaterade problem per patient identifierades, varav ungefär hälften ledde till en ändring av ordinationen. Det är något färre problem än i andra stadsdelar, men den tydligaste skillnaden är i hur stor andel av de läkemedelsrelaterade problemen som lett till någon åtgärd. I tidigare redovisade stadsdelar har ungefär två av tre förslag lett till ändrade ordinationer. I Oxie har ca hälften av de identifierade läkemedelsproblemen lett till ändrad ordination. Att jämförelsevis få problem noterades kan bero på att ordinarie läkare deltog vid ett av de två tillfällen då läkemedelsgenomgångarna gjordes. Det gjorde att endast de läkemedelsrelaterade problem som han ansåg var kliniskt relevanta togs med i den fortsatta diskussionen. Den lägre andelen åtgärder kan bero på att Blomstergården bytte ordinarie läkare strax efter läkemedelsgenomgångarna, och att ta ställning till de kvarvarande förslagen prioriterades då inte lika högt. Den vanligaste åtgärden var dosminskning (Fig. 5). Det åskådliggörs även av Fig. 7, där förekomsten av de tio vanligaste läkemedlen inte förändrats. Åtgärderna ledde till en mindre förändring av antal läkemedel och läkemedelskostnad per patient än i andra stadsdelar. Antalet läkemedel i regelbunden dosering sjönk med i genomsnitt 0,1 st per vårdtagare, och kostnaden minskade med ca 400 kr per vårdtagare och år (motsvarande ca 4 %). Att kostnaden ändå sjönk flera procentenheter trots att antalet läkemedel i stort sett var oförändrat kan även detta bero på att den vanligaste åtgärden varit dosminskning. Antalet läkemedel påverkas då inte. Med tanke på det totala antalet patienter ska siffrorna tolkas med försiktighet, men det förefaller ändå som att en högre andel av patienterna har olika psykofarmaka än i andra stadsdelar. Det som avviker mest är förekomsten av antidepressiva, vilket fyra av fem patienter behandlas med. Dessutom är en av fyra patienter insatta på neuroleptika. Förekomsten av lugnande och sömnmedel är ungefär i nivå med andra stadsdelar. Vi har inte jämfört förekomsten av olika diagnoser som kan motivera den höga förekomsten av antidepressiv behandling, eller om vårdtyngden i övrigt är olika jämfört med andra stadsdelar. 13

14 Bilagor Bilaga 1 Informationsblad till läkare Bilaga 2 Informationsblad till sjuksköterskor Bilaga 3 Symtomskattning Bilaga 4 Åtgärdsförslag Bilaga 5 Enkät till läkare och sjuksköterskor 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20